Ф.И.О. больного: Гудина Виктория Анатольевна (44 лет), № и/б: 2955
Дата рождения: 18.11.2019 г.р. Дата поступления: 26.02.2019 г.
Время прибытия в стационар: 11:30 Время осмотра: 11:50
Жалобы: на приступообразные боли в поясничной области справа, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, общую слабость, недомогание.
Анамнез настоящего заболевания: Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течении 3х дней. Днем 25.02.19г. с не купирующимся приступом почечной колики самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ РК ГКБ №7. Осмотрена дежурным урологом. Госпитализирована в урологическое отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7 в экстренном порядке.
Анамнез жизни:
Вредных привычек - нет. Вирусный гепатит – нет. Малярия – нет.
Туберкулез – нет. Венерические инфекции – нет. Аллергический анамнез - нет.
Наследственность: не отягощена.
Травмы и операции: нет.
Гемотрансфузии в анамнезе: нет.
Перенесенные заболевания: нет.
Со слов пациента на л/н за последние 12 месяцев не был.
Настоящее состояние:
Состояние: средней тяжести.
Телосложение: нормостеническое.
Кожа и видимые слизистые: розовые.
Питание: удовлетворительное
АД 140/80 мм рт ст. Пульс 72 уд в мин.
Тоны сердца: ясные.
легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык: влажный, чистый.
ЖИВОТ: мягкий, безболезненный.
Печень: не увеличена.
Селезенка: не пальпируются.
Почки: не пальпируются.
С-м Поколачивания: справа слабоположительный, слева отр.
Мочеиспускание: самостоятельное, свободное, учащенное, безболезненное, суточный диурез 1300 мл светло-желтой мочи.
Наружные половые ОРГАНЫ: без патологии.
Региональные лимфоузлы: не увеличены.
Щитовидная ЖЕЛЕЗА: не увеличена.
Отеков на н/к - нет. Варикозно-расширенные вены на нижних конечностей– нет.
25.02.2019г. Обоснование необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях с круглосуточным пребыванием.
Учитывая жалобы больной (на приступообразные боли в поясничной области справа, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, общую слабость, недомогание), данные анамнеза (Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течении 3х дней. Днем 25.02.19г. с не купирующимся приступом почечной колики самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ РК ГКБ №7. Осмотрена дежурным урологом. Госпитализирована в урологическое отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7 в экстренном порядке), больную согласно установленным стандартам, госпитализирована в отделение урологии в экстренном порядке.
Врач Шведун А.А.
25.02.2019г. Обоснование предварительного диагноза:
Учитывая жалобы больной (на приступообразные боли в поясничной области справа, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, общую слабость, недомогание), данные анамнеза (Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течении 3х дней. Днем 25.02.19г. с не купирующимся приступом почечной колики самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ РК ГКБ №7. Осмотрена дежурным урологом. Госпитализирована в урологическое отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7 в экстренном порядке), больной установлен предварительный диагноз:
Основной: Почечная колика справа. Код по МКБ-10: N 23
План обследования согласно стандартам лечебно диагностического процесса:
· ОАК, ОАМ, сахар крови, мочевина, креатинин, группа крови, ВИЧ, гепатиты, билирубин, АлТ, АсТ, посев мочи, Ro почек, в/в урография. УЗИ почек, мочеточников, мочевой пузырь, ФГ.
План лечения согласно стандартам лечебно диагностического процесса:
· Режим общий. Диета: стол №7. Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Кетарол 1.0 в/м 1р/д. Дротаверин 2,0 в/м 3р/д.
Лечащий врач ________________________________ Шведун А.А.
Зав. отделением ________________________________ Чемоданов С.Г.
25.02.19г. Приступ почечной колики купирован введением следующих препаратов:Кетарол 1.0 в/м 1р/д + Дротаверин 2,0 в/м 1р/д.
Врач: Шведун А.А.
| 26.02.19г. 10:00 | Обход совм. с зав. отдел. урологии Чемодановым С.Г. | Назначено |
| Пациентка Гудина В.А., 44 года, поступила 25.05.19г. в экстренном порядке в урологическое отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7, с жалобами на приступообразные боли в поясничной области справа, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, общую слабость, недомогание с предварительным диагнозом: Основной: Почечная колика справа. Код по МКБ-10: N 23 1-е сутки в стационаре. Состояние больной средней тяжести. Больную беспокоят боли в поясничной области справа, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, общую слабость, недомогание. Об-но: Ps – 72 уд в мин АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был - оформленный. С-м поколачивания: слабоположительный справа, слева отр.. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное. Диурез самостоятельно − 1600 мл за сутки. Моча светлая. Получает спазмолитическую и антибактериальную терапию. Замечаний по лечению больного – нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью инструментальных методов обследования, продолжении спазмолитической, антибактериальной терапии, ежедневном наблюдении, клинико-лабараторном анализе. Рекомендации: · · УЗИ почек, мочеточников, мочевой пузырь. · Обзорная и в/в урография. · Продолжить проводимую консервативную терапию. Зав. отдел. урологии Чемоданов С.Г. Врач: Шведун А.А. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Кетарол 1.0 в/м 1р/д. Дротаверин 2,0 в/м 3р/д. |
26.02.19. 11.30 Обоснование клинического диагноза:
Пациентка Гудина В.А., 44 года, поступила 25.05.19г. в экстренном порядке в урологическое отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7.
Учитывая жалобы больной (на приступообразные боли в поясничной области справа, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, общую слабость, недомогание), данные анамнеза (Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течении 3х дней. Днем 25.02.19г. с не купирующимся приступом почечной колики самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ РК ГКБ №7. Осмотрена дежурным урологом. Госпитализирована в урологическое отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7 в экстренном порядке), инструментальные данные (УЗИ (25.02.19г.): Почки нормальных размеров, контуры ровные, объем и структура паренхимы сохранены. ЧЛС и мочеточники не расширены. В обеих ЧЛС единичные эхоплотные включения до 2-3 мм. Мочевой пузырь без особенностей. Объем 50 мл. Устья мочеточников свободные..) установлен клинический диагноз:
Основной: Мочекаменная болезнь. Микролиты почек. Код по МКБ: N20.0
Осложнения: Почечная колика справа. Хронический пиелонефрит в ст. нестойкой ремиссии. ХПН- 0 ст.
Зав. отдел. урологии Чемоданов С.Г.
Врач: Шведун А.А.
| 27.02.19г. 10:00 | Назначено | |
| 2-е сутки в стационаре. Состояние больной средней тяжести. Больная отмечает улучшение общего самочувствия. Больную беспокоят боли в поясничной области справа, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, общую слабость. Об-но: Ps – 74 уд в мин АД 120/85 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был - оформленный. С-м поколачивания: слабоположительный справа, слева отр.. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное. Диурез самостоятельно − 1700 мл за сутки. Моча светлая. Получает спазмолитическую и антибактериальную терапию. Больной выполнили обз. и в/в урография: Тени почек обычных формы и размеров, контуры гладкие четкие. Типично расположены. Тени подозрительны на конкременты на всем протяжении не виз-ся. Функция обеих почек сохранена. ЧЛС правой почки расширена за счет лоханки. ЧЛС левой почки не расширена. Мочеточники просматриваются фрагментарно. Мочевой пузырь достаточно контрастирован. Врач: Шведун А.А. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Кетарол 1.0 в/м 1р/д. Дротаверин 2,0 в/м 3р/д. |
| 28.02.19г. 10:00 | Назначено | |
| 3-е сутки в стационаре. Состояние больной средней тяжести. Больная отмечает улучшение общего самочувствия. Больную беспокоят боли в поясничной области справа, периодически иррадиирующих в правую подвздошную область общую слабость. Об-но: Ps – 72 уд в мин АД 125/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был - оформленный. С-м поколачивания: слабоположительный справа, слева отр.. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное. Диурез самостоятельно − 1500 мл за сутки. Моча светлая. Получает спазмолитическую и антибактериальную терапию. Врач: Шведун А.А. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Кетарол 1.0 в/м 1р/д. Дротаверин 2,0 в/м 3р/д. |
| 01.03.19г. 10:00 | Назначено | |
| 4-е сутки в стационаре. Состояние больной средней тяжести. Больная отмечает улучшение общего самочувствия. Больную беспокоят боли в поясничной области справа, общую слабость. Об-но: Ps – 76 уд в мин АД 130/8 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был - оформленный. С-м поколачивания: слабоположительный справа, слева отр.. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное. Диурез самостоятельно − 1600 мл за сутки. Моча светлая. Получает спазмолитическую и антибактериальную терапию. В наблюдении деж.уролога не нуждается. Врач: Шведун А.А. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Дротаверин 2,0 в/м 3р/д. |
| 04.03.19г. 10:00 | Обход совм. с зав. отдел. урологии Чемодановым С.Г. | Назначено |
| Пациентка Гудина В.А., 44 года. Диагноз: Основной: Мочекаменная болезнь. Микролиты почек. Код по МКБ:N20.0 Осложнения: Почечная колика справа. Хронический пиелонефрит в ст. нестойкой ремиссии. ХПН- 0 ст. 7-е сутки в стационаре. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Об-но: Ps – 72 уд в мин АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был - оформленный. С-м поколачивания: справа и слева отр.. Мочеиспускание самостоятельное. Диурез самостоятельно − 1500 мл за сутки. Моча светлая. Получает антибактериальную терапию. Необходимости в дальнейшем нахождении в условиях урологического стационара нет. Рекомендации: Выписать в поликлинику под наблюдение уролога по месту жительства. После проведенного лечение состояние улучшилось, болевой и интоксикационный синдром купирован, диурез достаточный, моча светло-желтая. Выписан(а) в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение под наблюдение уролога, терапевта в поликлинику по месту жительства. Больная работает. Выдан б/л с 25.02.19г. по 04.03.19г. №, к труду. Трудоспособность восстановлена. Цель госпитализации достигнута. Клинический случай закончен. Выписана с улучшением. Зав. отдел. урологии Чемоданов С.Г. Врач: Шведун А.А. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Дротаверин 2,0 в/м 3р/д. |
| ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ № 2955 | |||||||||||||||||||||
| Пациентка Гудина Виктория Анатольевна | |||||||||||||||||||||
| Дата рождения: 30.12.1996 г.р. | |||||||||||||||||||||
| Находилась на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ РК ГКБ № 7 с 25.02.2019 г. по 04.03.2019 г. | |||||||||||||||||||||
| Диагноз: Основной: Мочекаменная болезнь. Микролиты почек. Код по МКБ:N20.0 Осложнения: Почечная колика справа. Хронический пиелонефрит в ст. нестойкой ремиссии. ХПН- 0 ст. | |||||||||||||||||||||
| Жалобы: на приступообразные боли в поясничной области справа, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, общую слабость, недомогание. Анамнез настоящего заболевания: Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течении 3х дней. Днем 25.02.19г. с не купирующимся приступом почечной колики самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ РК ГКБ №7. Осмотрена дежурным урологом. Госпитализирована в урологическое отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7 в экстренном порядке. Анамнез жизни: Вредных привычек - нет. Вирусный гепатит – нет. Малярия – нет. Туберкулез – нет. Венерические инфекции – нет. Аллергический анамнез - нет. Наследственность: не отягощена. Травмы и операции: нет. Гемотрансфузии в анамнезе: нет. Перенесенные заболевания: нет. Со слов пациента на л/н за последние 12 месяцев не был. Настоящее состояние: Состояние: средней тяжести. Телосложение: нормостеническое. Кожа и видимые слизистые: розовые. Питание: удовлетворительное АД 140/80 мм рт ст. Пульс 72 уд в мин. Тоны сердца: ясные. легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык: влажный, чистый. ЖИВОТ: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируются. Почки: не пальпируются. С-м Поколачивания: справа слабоположительный, слева отр. Мочеиспускание: самостоятельное, свободное, учащенное, безболезненное, суточный диурез 1300 мл светло-желтой мочи. Наружные половые ОРГАНЫ: без патологии. Региональные лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная ЖЕЛЕЗА: не увеличена. Отеков на н/к - нет. Варикозно-расширенные вены на нижних конечностей– нет. | |||||||||||||||||||||
| РЕЗУЛЬТАТ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Группа крови (26.02.19г.): АВ (IV) Rh- отр.
ОАК (25.02.19г.): Hb-152 г/л; Эр-5,14х1012/л; Тр-102х109/л; Л-13,5х109/л; П-5%; С-73%; Э-0%; Л-18%; М-4%.
ОАМ (25.02.19г.): цв.- с/ж., отн. плотн. – 1000, прозр.-пол., реакц. – щелоч., белок – 0,0 г/л, эпителий – умер.количество, лейкоциты – 40-50 п/з, эритроциты – 4-5 в п/з.
Посев мочи (26.02.19г.): С. Albicans.
Б-химия крови (26.02.19г.):Мочевина – 3,8 ммоль/л, Креатинин – 93,0 мкмоль/л, Сахар крови – 4,9 ммоль/л.
Коагулограмма крови (26.02.19г.): Протромбин по Квику – 96%; МНО – 1,02; Фибриноген - 3,0 г/л.
ЭКГ (25.02.19г.):ЧСС 78 у/мин. Ритм синусовый. ЭОС норма.
УЗИ (25.02.19г.): Почки нормальных размеров, контуры ровные, объем и структура паренхимы сохранены. ЧЛС и мочеточники не расширены. В обеих ЧЛС единичные эхоплотные включения до 2-3 мм. Мочевой пузырь без особенностей. Объем 50 мл. Устья мочеточников свободные. Обз. и в/в урография (28.02.19г.): Тени почек обычных формы и размеров, контуры гладкие четкие. Типично расположены. Тени подозрительны на конкременты на всем протяжении не виз-ся. Функция обеих почек сохранена. ЧЛС правой почки расширена за счет лоханки. ЧЛС левой почки не расширена. Мочеточники просматриваются фрагментарно. Мочевой пузырь достаточно контрастирован. | |||||||||||||||||||||
| КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Консультирована зав. урологическим отделением Чемодановым С.Г. Диагноз указан выше. Рек-но: проведение спазмолитической, противовоспалительной и антибактериальной терапии, ежедневное наблюдение, клинико-лабараторный анализ. Консультирована Кардиологом. Диагноз: АГ 1ст, 2ст. Риск 3. Рек-но: Нолипрел 1т 1р/д утром. УЗИ сердца в плановом порядке. ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ Проводилась спазмолитическая, литолитическая, антибактериальная, противовоспалительная терапия, физ.процедуры. В отделении получала: Цефтриаксон 1.0 в/м 2р/д в/м. Дротаверин 2,0 в/м 3р/д. Кетарол 1,0 в/м 2р/д. ОАК (при вып): Hb-144 г/л; Эр-4,63х1012/л; Тр-118х109/л; Л-6,5х109/л; СОЭ-15 мм/ч; П-4%; С-67%; Э-1%; Л-24%; М-4%. После проведенного лечение состояние улучшилось, болевой и интоксикационный синдром купирован, диурез достаточный, моча светло-желтая. Выписан(а) в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение под наблюдение уролога, терапевта в поликлинику по месту жительства. Больная работает. Выдан б/л с 25.02.19г. по 04.03.19г. №, к труду. Трудоспособность восстановлена. Цель госпитализации достигнута. Клинический случай закончен. Выписана с улучшением. | |||||||||||||||||||||
| РЕКОМЕНДОВАНО · Диет стол №7 · Канефрон по 2 т х 3 р/д - 30 дней. · Отвары мочегонных трав 200мл 3р/д - 1 мес. · Дротаверин 40мг по 2т х3р/д после еды – 14 дней. · УРАЛИТ-У по схеме 1 месяц. · Офлоксацин 200мг по 1т х2р/д после еды - 5 дней. · Нимесулид по 100мг по 1п х 2р/д после еды - 5 дней. · Наблюдение уролога по месту жительства. · Выполнение рек-ций специалистов. · Контроль ОАК, ОАМ, мочевины, креатинина, K+,Na+ - через 2 месяца. · УЗИ почек, мочеточников через 2 месяц, потом один раз в 6 месяцев. · Консультация уролога поликлиники ГБУЗ РК «РКБ имени Н.А. Семашко, для решения вопроса об оперативном лечении в плановом порядке. · Лекарственные препараты могут быть заменены на аналогичные в эквивалентной дозировке. | |||||||||||||||||||||
| Лечащий врач ________________________________ Шведун А.А. Зав. отделением ________________________________ Чемоданов С.Г. | |||||||||||||||||||||
| С выписным эпикризом ознакомлен. Результатом проведенного лечения доволен. Претензий к лечебному учреждению и мед. персоналу не имею________________________________ |