анамнез жизни:
1. Социальный анамнез (полнота семьи, образовательный уровень семьи, жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком)
2. Биологический анамнез (особенности антенатального периода, особенности интранатального периода, воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде)
3. Генеалогический анамнез (наследственные болезни)
Объективное обследование
| На начало курации | На окончание курации |
| Общее состояние | |
| Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое | Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое |
| Сознание | |
| Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома | Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома |
| Настроение, адекватность | |
| Положение | |
| активное пассивное вынужденное | активное пассивное вынужденное |
| Тип конституции | |
| нормостеник астеник гиперстеник | нормостеник астеник гиперстеник |
| Рост | |
| Вес | |
| Состояние кожи и слизистых | |
| Цвет | |
| Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность | Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность |
| Влажность | |
| Тургор | |
| Подкожно-жировой слой выражен | |
| Слабо, умеренно, Ожирение – ст. | |
| Лимфатические узлы | |
| Не пальпируются Увеличены (какие) Болезненные, безболезненные | Не пальпируются Увеличены (какие) Болезненные, безболезненные |
| Дыхательная система | |
| Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания | |
| Дыхание – ритм, глубина | |
| Кашель (характер) | |
| Мокрота (характер, количество, примеси) | |
| Одышка, удушье (характер) | |
| Экспираторная Инспираторная Смешанная | Экспираторная Инспираторная Смешанная |
| Другие симптомы | |
| Сердечно-сосудистая система | |
| Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота | |
| ЧСС | |
| Дефицит пульса | |
| АД | |
| Левая рука Правая рука | Левая рука Правая рука |
| Отеки, локализация | |
| Желудочно-кишечный тракт | |
| Аппетит | |
| Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса | Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса |
| Глотание | |
| Нормальное, затруднено | Нормальное, затруднено |
| Язык | |
| Чистый Обложен налетом (каким) | Чистый Обложен налетом (каким) |
| Рвота, характер рвотных масс | |
| Стул | |
| Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя | Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя |
| Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность, участие в дыхании, болезненность при пальпации) | |
| Мочевыделительная система | |
| Мочеиспускание | |
| Свободное Затруднено Болезненно Учащено | Свободное Затруднено Болезненно Учащено |
| Цвет мочи, прозрачность, количество | |
| Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» | Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» |
| Эндокринная система | |
| Характер оволосения | |
| Мужской Женский | Мужской Женский |
| Распределение подкожно-жировой клетчатки | |
| Конфигурация шеи, зоб | |
| Глазные симптомы – экзофтальм | |
| Другие симптомы | |
| Цвет кожи Стрии Акромегалия Гирсутизм Гинекомастия Пастозность Мимика | Цвет кожи Стрии Акромегалия Гирсутизм Гинекомастия Пастозность Мимика |
| Нервная система | |
| Сон, длительность | |
| Нормальный Беспокойный Бессонница | Нормальный Беспокойный Бессонница |
| Походка | |
| Норма Изменена (как) | Норма Изменена (как) |
| Тремор | |
| Есть нет | Есть нет |
| Симметричность лица | |
| Парезы, параличи (локализация) | |
| Сухожильные рефлексы | |
| Нормальные Патологические | Нормальные Патологические |
Для пациентов детского возраста – состояние костной системы (величина и форма головы, размеры большого родничка, форма грудной клетки, искривление позвоночника, форма, величина, подвижность суставов)
Состояние мышечной системы (тонус и сила мышц, степень развития мускулатуры)
Локальные изменения - (для пациентов хирургического профиля)
Таблица 4
Программа сестринских вмешательств при решении проблем пациента с ИБС
| Дата | Проблема | Цель сестринских вмешательств | Независимые сестринские вмешательства (уход и наблюдение за пациентом) | Зависимые сестринские вмешательства (выполнение врачебных назначений) | Оценка эффективности сестринских вмешательств | |
| Краткосрочная | Долгосрочная | |||||