анамнез жизни:
1. Социальный анамнез (полнота семьи, образовательный уровень семьи, жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком)
2. Биологический анамнез (особенности антенатального периода, особенности интранатального периода, воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде)
3. Генеалогический анамнез (наследственные болезни)
Объективное обследование
На начало курации | На окончание курации |
Общее состояние | |
Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое | Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое |
Сознание | |
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома | Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома |
Настроение, адекватность | |
Положение | |
активное пассивное вынужденное | активное пассивное вынужденное |
Тип конституции | |
нормостеник астеник гиперстеник | нормостеник астеник гиперстеник |
Рост | |
Вес | |
Состояние кожи и слизистых | |
Цвет | |
Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность | Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность |
Влажность | |
Тургор | |
Подкожно-жировой слой выражен | |
Слабо, умеренно, Ожирение – ст. | |
Лимфатические узлы | |
Не пальпируются Увеличены (какие) Болезненные, безболезненные | Не пальпируются Увеличены (какие) Болезненные, безболезненные |
Дыхательная система | |
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания | |
Дыхание – ритм, глубина | |
Кашель (характер) | |
Мокрота (характер, количество, примеси) | |
Одышка, удушье (характер) | |
Экспираторная Инспираторная Смешанная | Экспираторная Инспираторная Смешанная |
Другие симптомы | |
Сердечно-сосудистая система | |
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота | |
ЧСС | |
Дефицит пульса | |
АД | |
Левая рука Правая рука | Левая рука Правая рука |
Отеки, локализация | |
Желудочно-кишечный тракт | |
Аппетит | |
Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса | Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса |
Глотание | |
Нормальное, затруднено | Нормальное, затруднено |
Язык | |
Чистый Обложен налетом (каким) | Чистый Обложен налетом (каким) |
Рвота, характер рвотных масс | |
Стул | |
Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя | Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя |
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность, участие в дыхании, болезненность при пальпации) | |
Мочевыделительная система | |
Мочеиспускание | |
Свободное Затруднено Болезненно Учащено | Свободное Затруднено Болезненно Учащено |
Цвет мочи, прозрачность, количество | |
Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» | Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» |
Эндокринная система | |
Характер оволосения | |
Мужской Женский | Мужской Женский |
Распределение подкожно-жировой клетчатки | |
Конфигурация шеи, зоб | |
Глазные симптомы – экзофтальм | |
Другие симптомы | |
Цвет кожи Стрии Акромегалия Гирсутизм Гинекомастия Пастозность Мимика | Цвет кожи Стрии Акромегалия Гирсутизм Гинекомастия Пастозность Мимика |
Нервная система | |
Сон, длительность | |
Нормальный Беспокойный Бессонница | Нормальный Беспокойный Бессонница |
Походка | |
Норма Изменена (как) | Норма Изменена (как) |
Тремор | |
Есть нет | Есть нет |
Симметричность лица | |
Парезы, параличи (локализация) | |
Сухожильные рефлексы | |
Нормальные Патологические | Нормальные Патологические |
|
|
Для пациентов детского возраста – состояние костной системы (величина и форма головы, размеры большого родничка, форма грудной клетки, искривление позвоночника, форма, величина, подвижность суставов)
Состояние мышечной системы (тонус и сила мышц, степень развития мускулатуры)
Локальные изменения - (для пациентов хирургического профиля)
Таблица 4
Программа сестринских вмешательств при решении проблем пациента с ИБС
Дата | Проблема | Цель сестринских вмешательств | Независимые сестринские вмешательства (уход и наблюдение за пациентом) | Зависимые сестринские вмешательства (выполнение врачебных назначений) | Оценка эффективности сестринских вмешательств | |
Краткосрочная | Долгосрочная | |||||