УВМ ГУ МВД России в Санкт-Петербургу и Ленинградской области
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
| М.П.2 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| установленной на 20 | год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального |
закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением проживание на территории Российской Федерации, получение гражданства РФ.
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Иванова Ирина Ивановна Ivanova Irina Ivanovna
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
Имя, отчество – не меняла.
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 05.07.1986 г., Украина, Донецкая область, г.Горловка
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации ВУ №058352, выдано 25.08.2015 г., УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. Продлено до 30.06.2017г.
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность русская
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание Православие
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер тел РФ, Ленинградская область, город Кириши, улица Матросова, 18-32.
Телефон 8 (981) 335 14 22
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
нет
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения
и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) да.
(если да, то указывается номер
СС №00876552, выдано УВМ ГУ МВД России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области 26.07.2016 г.
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки Горловский автодорожный техникум Государственного высшего учебного заведения «Донецкого национального технического университета».
Специальность: «Бухгалтерский учёт»
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда
Профессия: Младший специалист по бухгалтерскому учёту.
Диплом Серия НК № 20588524 от 30 июня 2007г.
окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение разведена
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
Свидетельство о расторжении брака Серия 1-НО № 284428, выдано Никитовским отделом государственной регистрации актов гражданского состояния Горловского городского управления юстиции в Донецкой области
Декабря 2013г.
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| дочь | Иванова Анастасия | 05.02.2004г. | Украина | Россия, Лен. обл., | МОУ«КСОШ №6» |
| Романовна | Украина, | г.Кириши | 6-А класс | ||
| г.Горловка | Ул.Матросова,18-32 | г. Кириши | |||
| брат | Иванов Андрей | 18.01.1984г. | Украина | Украина, Донецкая | Украина, Донецкая |
| Иванович | Украина, | обл.,г.Горловка, | обл.,г. Горловка, | ||
| г. Горловка | ул.Ленина,18-79 | название,адрес работы | |||
| мама | Иванова Наталья | 18.12.1961г. | Украина | Украина,Донецкая | Украина, Донецкая |
| Витальевна | Россия, Лен.обл., | обл., г. Горловка, | обл..г. Горловка, | ||
| пос. Лесное | Ул.Ленина,18-79 | Название,адрес работы | |||
| Киришский р-он | |||||
| папа | Иванов Иван | 16.09.1966 | Украина | Умер 08.06.2006г. | |
| Иванович | Украина, | ||||
| г.Горловка |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 381715259634
выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №17 по Санкт-Петербургу от 13.07.2015г.
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации