Хронический тонзиллит - общее хроническое инфекционно-аллергическое заболевание с местной воспалительной реакцией в нёбных миндалинах, характеризуемое как очаговая инфекция.
Этиология
При изучении микрофлоры лакун и поверхности нёбных миндалин выявлено более тридцати сочетаний различных форм микроорганизмов. В глубине крипт миндалин чаще встречается монофлора, а на зевной поверхности - полифлора. Чаще всего при бактериологическом исследовании обнаруживают гемолитический стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк и стафилококк, помимо этого к возбудителям заболевания относятся аденовирусы.
Поражение эпителия стенок крипт проявляется его отторжением островками на отдельных участках, а также массивной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. При этом в просвете лакун обнаруживают жидкое гнойное содержимое, состоящее из слущенного эпителия, полиморфно-ядерных лейкоцитов, плазматических клеток, друз грибка и частиц пищи.
Изменения паренхимы миндалины выражены как гиперплазией, так и инволюцией фолликулов, образованием в них инфильтратов с последующим развитием микроабсцессов. На заключительных стадиях активного воспалительного процесса соединительная ткань разрастается, замещая лимфаденоидную ткань. В паратонзиллярной клетчатке и капсуле миндалины также наблюдается разрастание соединительной ткани, которое сопровождается образованием гнездных инфильтратов вокруг мелких сосудов, наиболее выраженных у верхнего полюса миндалины.
Классификация
Многочисленные классификации хронического тонзиллита основаны на клинических, патоморфологических и симптоматических признаках (Луковский Л.А., 1941; Ундриц В.Ф., 1954; Солдатов И.Б., 1976). Однако современным представлениям о хронической очаговой инфекии, токсических и аллергических процессах при хроническом тонзиллите наиболее соответствует классификация Б.С. Преображенского (1970), несколько измененная и дополненная В.Т. Пальчуном (1974; табл. 4-2). Согласно этой классификации, выделяют две клинические формы хронического тонзиллита:
простую и токсико-аллергическую двух степеней выраженности.
Клиническая картина
Клинические проявления и жалобы больного хроническим тонзиллитом зависят от формы заболевания (см. табл. 4-2). При простой форме возможны частые ангины: 1-2 раза в год, в промежуточные периоды общее состояние больного остается вполне удовлетворительным. Ангины могут быть чаще или реже, что не уменьшает их диагностической значимости, поскольку другие (помимо хронического тонзиллита) причины вульгарных ангин (спорадические и эпидемические) не отличаются повторяемостью. Местные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита рассмотрены выше. При простой форме заболевания отсутствуют выраженные нарушения других органов, связанные с хроническим тонзиллитом, а также интоксикация организма.
При простой форме хронического тонзиллита возможны сопутствующие заболевания. К сопутствующим заболеваниям относят, например, гипертоническую болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет, туберкулез, эпилепсию и болезни желудочно-кишечного тракта.
При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита развиваются связанные с ним гематологические, биохимические, иммунологические и другие общие патологические реакции. Выраженность этих изменений разная, поэтому различают I и II степень токсико-аллергических нарушений.
Токсико-аллергическая форма I (ТАФ I) отражает клинически регистрируемые нарушения защитно-приспособительных механизмов организма больного. Помимо симптомов, выраженных при простой форме, критериями ТАФ I служат симптомы интоксикации и аллергизации, обусловленные образованием в организме токсинов и аутоаллергенов. У больных ТАФ I возможны субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость, в том числе и умственная, общая слабость, болевые ощущения в области сердца, тахикардия, аритмия, боли в суставах. Иногда больного беспокоят боль и ломота в области поясницы.
Периодически у больных хроническим тонзиллитом ТАФ I возможны и некоторые гематологические сдвиги: повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, изменение биохимических показателей крови (например, диспротеинемия). При объективном обследовании нередко выявляют тахикардию, нарушение сердечного ритма, чаще экстрасистолии. Изменения на ЭКГ чаще проявляются в период обострения, носят, как правило, функциональный характер и проходят в период ремиссии заболевания.
Токсико-аллергическая форма II (ТАФ II). При этой форме хронического тонзиллита общая реакция организма, болевые проявления в области сердца, суставов, почек и других органов, а также нарушения функций сердечно-сосудистой, выделительной систем и опорно-двигательного аппарата встречаются в разных вариантах и служат признаком токсико-аллергических влияний, систематически исходящих из пораженных миндалин.
Изменения лабораторных показателей, наблюдаемые в момент обострения тонзиллита, более или менее постоянны и в той или иной мере проявляются и вне обострения. Нарушения сердечно-сосудистой, почечной систем и других органов возможны и при отсутствии обострения хронического тонзиллита.
Определяющим признаком ТАФ II хронического тонзиллита служат сопряженные заболевания, взаимосвязанные с хроническим тонзиллитом причинно-следственными и этиологическими отношениями. К ним относят многие заболевания, в частности ревматизм, нефрит, неспецифический полиартрит и эндокардит. Для всех этих болезней характерен общий возбудитель - β-гемолитический стрептококк. Инфекционно-аллергический процесс, лежащий в основе этих заболеваний, тесно связан с очаговой, торпидно протекающей стрептококковой инфекцией, локализованной чаще всего именно в нёбных миндалинах. Кроме того, частые обострения хронического тонзиллита (ангины) обусловливают инфекционно-аллергический фон, служащий пусковым фактором в развитии сопряженных заболеваний.
Лечение
При лечении хронического тонзиллита используют консервативные и хирургические методы.
Тактика лечения зависит от формы хронического тонзиллита.
При простой форме необходимо консервативное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое), которое проводят 10-дневными курсами 2-3 раза в течение года. При отсутствии эффекта после 2-3 курсов показано хирургическое лечение - тонзиллэктомия.
При ТАФ I целесообразно также начать с курса консервативной терапии. При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта после 1-2 курсов назначают тонзиллэктомию. Наконец, при хроническом тонзиллите ТАФ II следует сразу применить радикальное хирургическое лечение - удаление миндалин.
Наиболее распространенный и эффективный метод лечения хронического тонзиллита - промывание лакун миндалин (разработан Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым). Под визуальным контролем поочередно через каждую лакуну в крипту вводят тонкую специальную канюлю, соединенную с шприцем, и под давлением антисептическим раствором вымывают содержимое лакун (рис. 4-20). Промывают, как правило, 2-3 крипты верхнего полюса миндалины. Обычно эти крипты связаны ответвлениями с другими, поэтому промываются и дренируются многие крипты. Курс лечения состоит из 10-15 промываний, которые проводят через день.
Промывание растворами антибиотиков не обладает преимуществами, а их отрицательное влияние неизбежно, поэтому вводить в крипты антибиотики нецелесообразно. После промывания поверхность миндалины смазывают раствором Люголя♠, раствором, содержащим йод + калия йодид + поливиниловый спирт, (йодинолом♠), 5% колларголом♠.
В число методов консервативного лечения нёбных миндалин входят физиотерапевтические процедуры.
• Ультрафиолетовое облучение (УФО),УВЧ (СВЧ).
Использование ультразвуковых аппаратов для создания аэрозолей, с помощью которых лекарственные препараты направленно осаждают на слизистую оболочку миндалин. В качестве лекарственных веществ используют, в частности, 1% раствор гидроксиметилхи-ноксалиндиоксида (диоксидина♠), суспензию гидрокортизона, гумизоль♠, лизоцим♠, сок побегов каланхоэ. Проводят 8-12 процедур через день по 10-15 мин каждую.
Лечебная грязь и озокерит в виде шейных аппликаций (температура - 42-45 °С) продолжительностью по 15 мин, 10-12 воздействий на курс. По данным многих исследователей, эти природные факторы обладают гипосенсибилизирующим и противовоспалительным эффектами.
Противопоказаниями к физиотерапевтическим процедурам служат декомпенсация недостаточности кровообращения, стенокардия, беременность и онкологические заболевания.
К важным компонентам консервативного лечения хронического тонзиллита относятся средства, повышающие резистентность организма:
• аскорбиновая кислота;
• витамины группы В;
• витамин Е;
• менадиона натрия бисульфит (витамин К♠);
• биостимуляторы [такие, как маточное молочко (апилак♠), листья алоэ древовидного];
• иммунокорректоры [например, азоксимера бромид (полиоксидо-ний*), дезоксирибонуклеат натрия];
• иммунобиологические препараты [в частности, лизаты бактерий (ИРС 19♠), лизаты микроорганизмов (имудон♠, рибомунил♠)].
Ограниченно применяют криохирургический способ.
Криотонзиллотомия - метод вымораживания миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре -195 °С. Учитывая отсутствие кровотечения и малую болезненность, этот метод применим для больных с системными заболеваниями крови, при повышенной кровоточивости, а также для ослабленных больных, когда тонзиллэктомия противопоказана по общесоматическому статусу. Следует учитывать, что криохирургический метод предполагает несколько этапов в течение 1,5 мес и не всегда удается удалить миндалины полностью.
Хирургические методы. Наиболее распространенный метод лечения хронического тонзиллита - тонзиллэктомия - полное удаление нёбных миндалин вместе с прилежащей капсулой.
Показаниями к тонзиллэктомии служат следующие формы хронического тонзиллита:
• хронический тонзиллит простой или ТАФ I при отсутствии эффекта консервативного лечения;
• хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени;
• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов;
• тонзиллогенный сепсис. Противопоказания к тонзиллэктомии:
• порок сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности II-III степени;
• тяжелая степень сахарного диабета, при кетонурии;
• хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;
• гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопровождаемые геморрагическим диатезом;
• активная форма легочного туберкулеза.