Миеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустип кого-Калера) представляет собою опухоль, возникающую на ypoBin самых ранних предшественников В-лимфоцитов. Моноклональный п\ потомков первично трансформированной клетки сохраняет способное! i к дифференцировке до конечного этапа — плазматических клеток, сеь ретирующих иммуноглобулины (lg).
Первые сообщения об этом заболевании принадлежат Далримт (1846) и Бенс-Джонсу (1848). Подробное описание сущности заболе вания приведено в работах Рустицкого (1873) и Калера (1887). Основ ной морфологический субстрат множественной миеломы (ММ) пред ставлен плазмоцитами той или иной степени зрелости, часто с чертам!; атипии, хотя в состав опухолевого пула входят и моноклональньк лимфоциты-предшественники в периферической крови и костном моз ге. Характерными чертами ММ являются поражение костного мозг;* (диффузное, диффузно-очаговое, реже - очаговое), сопровождающееся костно-деструктивными изменениями (остеопороз, остеолиз), и раз витие моноклональной иммуноглобулинопатии (сывороточный М-ком понент и/или белок Бенс-Джонса [BJ] в моче). Максимум заболевае мости приходится на пятое-шестое десятилетие жизни, у детей миелом;; неизвестна, в молодом возрасте (до 40 лет) встречается редко. Частот,: ее, по данным 3. Ф. Требковой, составляет 1: 100 000 населения в год
Э т и о п а т о г е н е з
Заболевание, очевидно, является следствием мутации В-лимфоцитои В основе процесса лежит диффузное или очаговое разрастание патоло гических плазматических клеток, продуцирующих парапротеины. Про лиферация плазматических клеток в костном мозге приводит в боль шинстве случаев к разрушению костного вещества, так как миеломньк клетки продуцируют остеокластактивирующий фактор. В первую оче редь, деструкции подвергаются плоские кости, позвонки, проксималь ные отделы трубчатых костей. При диффузном распространении про цесса развивается остеопороз. Результатом поражения костей является развитие гиперкальциемии и гиперкальциурии. В крови повышается содержание неорганического фосфора и активность щелочной фосфа
тазы. Эти изменения могут быть причиной образования камней в почках. Второе проявление ММ — продукция парапротеинов, которые оказывают влияние на организм заболевшего человека. Развивается гиперпротеинемия за счет парапротеинов. В зависимости от их характера различают следующие формы миеломной болезни: G-мие-лома (55-65%), А-миелома (20-25%), D-миелома (2-6%), миелома типа Бенс-Джонса (болезнь легких цепей, 12-20%). Несекретирующая форма миеломы встречается в 1-4% случаев. Надо подчеркнуть, что строгой зависимости между характером парапротеинов и клиническими проявлениями болезни не установлено. Гиперпарапротеинемия приводит к поражению почек. Выпадение в канальцах микромолекулярного парапротеина является причиной внутрипочечного нефрогидроза, амилоидоза стромы, восходящей инфекции мочевыводящих путей. Развивается восходящий нефросклероз, что вызывает в конечном итоге почечную недостаточность. Прогрессирующий опухолевый процесс в костном мозге обусловливает нарушение кроветворения: нарастают малокровие метапластического характера, лейко- и тромбоцитопения.
Клиническая картина
Клиническая симптоматика ММ определяется, с одной стороны, поражением костного мозга и костей (миелодепрессия, боли, патологические переломы, костные опухоли, гиперкальциемия), с другой — наличием моноклональной Ig-патии (нефропатия, амилоидоз, полинейропатия, синдром повышенной вязкости, нарушения гемостаза) и вторичным гуморальным иммунодефицитом за счет снижения уровней нормальных lg (рецидивирующие бактериальные инфекции, синдром недостаточности антител). Висцеральные поражения редки.
Длительное время самочувствие больных может быть удовлетворительным. В начальном периоде болезни нет патогномонных жалоб. Появляются общая слабость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, что может быть обусловлено интоксикацией существующего уже опухолевого процесса. Один из симптомов, который позволяет врачу заподозрить ММ,— упорные нарастающие боли в пояснице или других костях. Понятно, что этот симптом нельзя отнести к ранним проявлениям болезни. При объективном исследовании на ранних этапах также не удается выявить каких-либо достоверных признаков болезни. Сочетание астенических проявлений с болями в костях должно послужить поводом для клинического обследования больного на предмет исключения или подтверждения ММ. Уже при исследовании периферической крови обращает на себя внимание резкое увеличение СОЭ как следствие развившейся диспротеинемии. Остальные показатели периферической крови в начальной стадии бо-