| Признак | Очаговая пневмония | Крупозная пневмония | Туберкулезный инфильтрат |
| Плотность инфильтрата легочной ткани | Нечеткие неинтенсивные тени до 1-1,5 см диаметром (могут быть сливные) | Интенсивная гомогенная долевая или сегментарная | Обычно однородная, томографически - плотные включения |
| Прилежащая легочная ткань | Усиление легочного рисунка | Четкие выпуклые границы пораженной доли (сегмента), отсутствие изменений в соседних долях (сегментах) | Свежие очаги, тяжисто-сетчатые тени интерстициалъных изменений, нередко старые петрификаты |
| Тень корня легкого | Расширена | Расширена | По направлению к корню легкого перибронхиальные изменения - «дорожка», в корне иногда обызвествленные лифатические узлы |
| Плевральная реакция | Уплотнение междолевой плевры | Уплотнение париетальной плевры, выпот | Характерные следы предшествовавших изменений, спайки с перикардом |
| Подвижность диафрагмы | Изменена непостоянно | Часто ограничена | Неровность контура купола диафрагмы |
Активность антибактериальных препаратов в отношении наиболее вероятных возбудителей пневмоний.
| Антибактериальные препараты с высокой активностью | Малоэффективные и неэффективны препараты |
| Пневмококки Аминопенициллины (амоксициллин, амоксиклав, ампициллин/сульбактам) Современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, спирамицин) Цефалоспорины I-IV поколений (цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефепим) «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Карбапенемы (имипенем, меропенем) Ванкомицин «Защищенные» уреидопенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) Линкосамиды (клиндамицин, линкомицин) | «Старые» фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) Аминогликозиды (гентамицин, амикацин) |
| Гемофильная палочка Аминопенициллины (амоксициллин, амоксиклав, ампициллин/сульбактам) Современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, спирамицин) Цефалоспорины II-IV поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефепим) «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) | Цефалоспорины I поколения (цефазолин) Линкосамиды (клиндамицин, линкомицин) |
| Моракселла Аминопенициллины (амоксициллин, амоксиклав, ампициллин/сульбактам) Цефалоспорины II поколения (цефуроксим) Фторхинолоны Макролиды | Линкосамиды (клиндамицин, линкомицин) |
| Стафилококки (золотистый, эпидермальный и др.) Оксациллин Аминогликозиды II и III поколений (гентамицин, амикацин) Цефалоспорины I, II, IV поколений Фторхинолоны Макролиды Гликопептиды (ванкомицин) Ко-тримоксазол Линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) Доксициклин Карбапенемы Фузидиевая кислота | Амоксициллин («незащищенный» аминопенициллин) Пероральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) |
| Антибактериальные препараты с высокой активностью | Малоэффективные и неэффективны препараты |
| Внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидии, легионелла) Современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, спирамицин) Доксициклин «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Рифампицин | Аминопенициллины Цефалоспорины Ципрофлоксацин Аминогликозиды Уреидопенициллины |
| Анаэробы Цефалоспорины III, IV поколений (цефтриаксон, цефепим) Макролиды Уреидопенициллины Линкосамиды | Аминогликозиды II, III поколений |
| Грамотрицательные энтерококки (кишечная группа) Цефалоспорины III, IV поколений (цефтриаксон, цефепим) Карбапенемы Фторхинолоны «Защищенные» аминопенициллины Ко-тримоксазол Аминогликозиды II, III поколений | «Незащищенные» аминопенициллины Макролиды Цефалоспорины I, II поколений Линкосамиды |
| Метициллин- резистентные штаммы стафилококков Ванкомицин Фторхинолоны III, IV поколений Фузидиевая кислота Ко-тримоксазол | Все β – лактамы Линкосамиды |
| Синегнойная палочка Цефтазидим Аминогликозиды (амикацин) Цефалоспорины IV поколения Карбапенемы Фторхинолоны «Защищенные» (антисинегнойные) уреидопенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) |
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (лабораторная работа, курация больных, оформление результатов проведенной лабораторной работы, оформление медицинской документации др.)
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы:
Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия.
Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты, ситуационные задачи.
Задание (тесты) 2.
1. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ НЕОБХОДИМО НАЧАТЬ
1) цефазолин
2) азитромицин
3) линкомицин
4) гентамицин
2. ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ НАБЛЮДАЮТСЯ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ
1) эозинофильные инфильтраты
2) фиброзирующий альвеолит
3) пневмонит
4) некротизирующие гранулемы в сосудах легких, стенках бронхов и альвеол
3. ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ КАВЕРНЫХАРАКТЕРНЫДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
1) полость с очагами диссеминации
2) быстрое повторное накопление жидкости в полости плевры
3) одышка, тахикардия, набухание шейных вен
4) гектическая лихорадка; эластические волокна в мокроте
4. ПРИ СИНЕГНОЙНОЙ ПНЕВМОНИИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ОСЛОЖНЕНИЯ
1) кровохарканье
2) раннее образование микроабсцессов в легких и эмпиемы плевры
3) в 50 - 86 % случаев развивается экссудативныи плеврит
4) легочное кровотечение
5. Какова наиболее вероятная причина возникновения инфаркт-пневмонии?
1) часто развивается в связи с миграцией гельминтов
2) поражает сельскохозяйственных рабочих, имеющих контакт с сеном
3) контакт с домашними и дикими птицами
4) тромбоэболия ветей легочной артерии
6. ВЫБЕРИТЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ ИНФАРКТ-ПНЕВМОНИИ
1) треугольная тень, направленная вершиной к корню легкого
2) лобулярная бронхопневмонии, часто с абсцедированием
3) диффузные двусторонние альвеолярные или интерстициальные инфильтраты, как «крылья бабочки»
4) увеличение прикорневых лимфоузлов, очаговые затемнения в средних и нижних отделах легких
7. ВЫБЕРИТЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ САРКОИДОЗА ЛЕГКИХ
1) треугольная тень, направленная вершиной к корню легкого
2) лобулярная бронхопневмонии, часто с абсцедированием
3) диффузные двусторонние альвеолярные или интерстициальные инфильтраты, как «крылья бабочки»
4) увеличение прикорневых лимфоузлов, очаговые затемнения в средних и нижних отделах легких
8.ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКИХ НАИБОЛЕЕ ВАЖНА
1) рентгенография легких
2) томография легких
3) фибробронхоскопия
4) бронхография
9.ПРИ ЭКСУДАТИВНОМ ПЛЕРИТЕ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ ВЫЯВЛЯЕТ
1) коробочный звук
2) притупление перкуторного звука
3) бедренная тупость
4) тимпанит
10. ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ АУСКУЛЬТАЦИЯ ВЫЯВЛЯЕТ
1) незвонкие хрипы, напоминающие крепитацию
2) влажные мелкопузырчатые хрипы
3) ослабленное везикулярное дыхание
4) сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких
11.ЭТИОЛОГИЯ ОРНИТОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ
1) часто развивается в связи с миграцией гельминтов
2) поражает сельскохозяйственных рабочих, имеющих контакт с сеном
3) контакт с домашними и дикими птицами
4) тромбоэболия ветей легочной артерии
12. КРОВОХАРКАНЬЕ НАБЛЮДАЕТСЯ
1) тромбоэмболия легочной артерии
2) бронхиальная астма
3) рак легкого
4) экссудативный плеврит
13.УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА
1) накопление жидкости в альвеолах обусловлено повышением гидростатического давления в капиллярах
2) причиной повреждения альвеолокапиллярных мембран могут быть различные химические вещества, лекарственные средства, шок
3) прогноз благоприятный
4) основные симптомы - одышка, цианоз, влажные хрипы в легких
14.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГИОНЕЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ НЕОБХОДИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ
1) гентамицин
2) оксациллин
3) пенициллин
4) азитромицин
15.ИНТЕРСТИЦИАЛЬНУЮ ПНЕВМОНИЮ ВЫЗЫВАЮТ
1) пневмококк
2) клебсиелла
3) стафилококк
4) вирус гриппа
16. ПОД ТЕРМИНОМ «атипичная пневмония» ПРИНЯТО ПОДРАЗУМЕВАТЬ
1) пневмококковую пневмонию верхнедолевой локализации
2) вирусную бронхопневмонию
3) пневмонию, вызванную грамотрицательной микрофлорой
4) пневмонию, вызванную легионеллами, микоплазмами, хламидиями
17. ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ АБСЦЕДИРОВАНИЕ М ВРАЧУ ВПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НЕОБХОДИМО
1) восстановить дренаж бронхиального дерева
2) купировать кашель посредством подавления кашлевого рефлекса
3) исследовать мокроту на наличие пневмококков
4) провести пробу Квейма
18. ПРИ ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИЯ НЕ ОТРАЖАЮТ В ДИАГНОЗЕ
1) нозологической формы с указанием нозологии
2) уровня кислорода в артериальной крови
3) локализации и распространенности легочного воспаления
4) степени тяжести
5) наличия осложнений
19. НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПРИНЯТО НАЗЫВАТЬ ПНЕВМОНИЮ, ВОЗНИКШУЮ
1) у ранее не леченного человека
2) ранее 48 часов после госпитализации пациента
3) позднее 48 часов после госпитализации пациента
4) у больного, лечившегося в домашних условиях от другого заболевания
20. В ТЕЧЕНИИ ТИПИЧНОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИ ВЫДЕЛЯЮТ ФАЗЫ
1) инфильтрации, распада и обсеменения
2) серого и красного «опеченения»
3) экссудации, транссудации и отложения фибрина
4) обструкции, рестрикции и деструкции
Ситуационные задачи.
Задача1. 38-летний больной, страдающий хроническим алкоголизмом, госпитализирован с жалобами на повышение Тс тела до 39,2°С; кашель с гнойной мокротой. При рентгенографии выявлен обширный участок инфильтрации легочной ткани с множественными абсцессами в нижней доле правого легкого. Какой инфекционный агент вероятнее всего является причиной пневмонии?
Задача 2. У 39-летней служащей крупной гостиницы остро повысилась Т°тела до 40°С, появился озноб, кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании, миалгии, тошнота, понос. При рентгенографии выявлены инфильтративные изменения в обоих легких. Несколько дней назад сослуживец больной был госпитализирован с пневмонией. Какова наиболее вероятная причина пневмонии? Какой антибиотик следует назначить?
Задача 3. У больного со СПИДом, жалующегося на сухой кашель.одышку и повышение Т° тела, на рентгенограммах выявлены: усиление легочного рисунка и двухсторонние мелкоочаговые тени, преимущественнов центральных отделах легких.
Ваше суждение о диагнозе?
Какие препараты следует назначить больному?
Задача 4. Какой препарат следует назначить 22- летнему больному острой пневмонией, развившейся после гриппа, при неэффективности пенициллина?
Задача 5. 22- летний военнослужащийобратился к врачу с жалобами на интенсивную головную боль, сухой кашель, недомогание, повышение Т° тела, которые появились 3 дня назад и постепенно нарастали. При рентгенографии выявлено усиление легочного рисунка в прикорневой области нижней доли левого легкого. Ранее случай сходного заболевания наблюдался у другого военнослужащего этой части.
Какова наиболее вероятная причина пневмонии?
Задача 6. 18- летний больной обратился к врачу с жалобами на кашель с гнойной мокротой, повышение Т° тела до 38,2°С, слабость. За последние 7 лет неоднократно находился на стационарном лечении по поводу левосторонней нижнедолевой пневмонии. Какое исследование необходимо провести для установления диагноза?
Задача 7. 19-летнего юношу с 3 лет беспокоит кашель с отхождением вязкой мокроты, количество которой в последние годы увеличилось. При рентгенографии грудной клетки выявлено усиление и деформация легочного рисунка по мелкоячеистому типу. Наиболее вероятный диагноз?
Задача 8. 22 -летний мужчина госпитализирован с жалобами на сухой кашель,боли в грудной клетке, повышение Т° тела до 38,2°С. При осмотре обнаружено увеличение шейных, подмышечных и затылочных лимфатических узлов. При рентгенографии выявлено усиление легочного рисунка. В крови обнаружено снижение числа Т-хелперов и соотношенияТ-хелперы/Т-супрессоры. В течение 2 недель проводилась терапия ампициллином без эффекта.
Ваше суждение о диагнозе?
Какие исследования необходимо провести для выявления возбудителя и подтверждения диагноза?
Задача 9. У 35-летнего мужчины, жалующегося на повышение Т° тела, одышку, кашель, кровохарканье и гнойные выделения из носа, при рентгенографии выявлены множественные инфильтративные тени в легких и тонкостенные полости. При биопсии легких обнаружены некротизирующие гранулемы в мелких сосудах легких, стенках бронхов и альвеол. Ваше суждение о диагнозе?
Задача 10.У 52-летнего мужчины после вдыхания паров аммиака во время аварии на работе появилась одышка в покое. При аускультации выявлены многочисленные влажные мелко- и средне пузырчатые хрипы в легких.При рентгенографии обнаружено усиление легочного рисунка и инфильтративные тени.
Ваше суждение о диагнозе и лечебной тактике?
Место проведения самоподготовки:
читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс и др.
Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время): работа с основной и дополнительной литературой, выполнение экспериментов с анализом полученных результатов, работа с препаратами, микроскопом, анализ историй болезни, анализ статистических показателей работы ЛПУ и т.д.
Учебно-исследовательская работа студентовпо данной теме:
1.Вопросы дифференциальной диагностики больных пневмоний с туберкулезом легких, поражением легких при системных заболеваниях соединительной ткани.
2.Принципы лечения и реабилитации пневмоний различной этиологии,
Литература
Основная:
1.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2010 -. - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2011. - 649 с.
2.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2012 -. Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).
3.Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни: учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.
Дополнительная:
1. Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней: Учеб. пособие 5-е издание, переработанное и дополненно
Под ред. Э.Г. Муталовой, Л. Н. Мингазетдиновой и др Уфа, БГМУ. – 2009.
2.Непосредственное исследование больного в клинике внутренних болезней [Текст]: учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 06010165 - "Лечебное дело" рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России Ч. 1: Система органов дыхания В. И. Алекса, А. И. ШатихинМ.: Триада-Х, 2009
3. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс]: учеб. пособиеВ.И. Маколкин [и др М.: Гэотар Медиа, 2012. 500 доступов
Режим доступа:
https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html
4. Лихорадка без диагноза [Текст]: учебное пособие П. А. Воробьев М.: Ньюдиамед, 2008.
5.Наглядная пульмонология [Текст]: учебное пособие Д. Уорд [и др.]; ред. С. И. Овчаренко; пер. с англ. В. Ю. Халатова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008
6.Пульмонология[Текст]: [учебно-методическое пособие для студ. вузов, обучающихся по спец. 060101.65 "Лечебное дело", 060106.65 "Педиатрия", 060104.65 "Медико-профилактическое дело", 060105.65 "Стоматология", рек. ГОУ ВПО "Моск. гос. мед. акад. им. И. М. Сеченова"] В. И. Алекса, А. И. Шатихин под ред. Н. А. Буна [и др.]; пер. с англ. С. И. Овчаренко М.: РИД ЭЛСИВЕР, 2009.
Электронные ресурсы:
1.Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2. - 896 с. – Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html 900 доступов
2.Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В.Г. Ананченко [и др.]; под ред. Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html 900 доступов
3.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М.: Гэотар Медиа, 2012. - 304 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html 900 доступов
Подпись автора методической разработки