1. Машиной скорой помощи в случае возникновения острого заболевания или обострения хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара.
2. По направлению врача амбулаторно-клинического учреждения в случае неэффективности лечения в домашних условиях (плановая госпитализация).
3. Переводом из других лечебно-профилактических учреждений по договоренности с администрацией больницы.
4. Самотеком, если пациенту стало плохо на улице и он самостоятельно обратился в приемное отделение.
5. Вынужденная госпитализация, пациентов с особо опасной инфекцией, отказывающихся от госпитализации.
Пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируют сразу в реанимацию, минуя приемное отделение.
Перечислите формы документации приемного отделения
Прием пациента
Пути госпитализации пациентов в стационар.
Пути госпитализации пациентов в стационар могут быть различны. В центральное приемное отделение пациенты могут быть доставлены:
1. Машиной скорой медицинской помощи в случае возникновения острого или хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара.
2. По направлению врача амбулаторно-поликлинического учреждения в случае неэффективности лечения в домашних условиях (так называемая Плановая госпитализация). В зависимости от тяжести состояния пациенты могут явиться в приемное отделение самостоятельно или их доставляет санитарный транспорт.
3. Переводом из других лечебно-профилактических учреждений по договоренности с администрацией больницы.
4. Без какого-либо направления лечебно-профилактического учреждения на госпитализацию в том случае, если пациенту стало плохо на улице недалеко от стационара и он самостоятельно обратился в приемное отделение. Это так называемая госпитализация самотеком.
Цель: принять пациента в стационар.
Показания: госпитализация в стационар.
Оснащение:журнал регистрации больных, история болезни, температурный лист, шпатели, гигиеническая ванна или душ, весы, ростомер.
Алгоритм действий.
1) установить очередность приема в зависимости от состояния больного;
2) проверить наличие всех документов для поступления в стационар (паспорт, полис, анализы);
3) врачебный осмотр;
4) зарегистрировать в журнале «Регистрация больных»;
5) заполнить паспортную часть истории болезни;
6) измерить температуру тела больного, данные занести в температурный лист;
7) провести антропометрию и записать в историю болезни;
8) осмотреть кожный и волосяной покровы пациента;
9) провести санитарную обработку пациента в зависимости от тяжести его состояния (полную или частичную);
10) переодеть пациента в больничный халат, личную одежду принять по списку и сдать в камеру хранения;
11) сопроводить пациента в палату.
Всю медицинскую документацию оформляет сестра приёмного отделения после осмотра пациента врачом и решения о госпитализации пациента.
На основании медицинской документации осуществляется контроль за дельностью медицинских работников УЗ, а также всего здравоохранения в целом.
Основным (первичным) медицинским документом стационара является
1. «Медицинская карта стационарного больного», которая составляется на каждого поступившего в стационар пациента. Медицинская сестра несет юридическую ответственность за наличие истории болезни. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении пациента в УЗ записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования пациента в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если пациент подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. N 008/у). В случае смерти пациента указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти пациента указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания пациента в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении пациента; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание и т.д.
При выписке (смерти) пациента лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии пациента при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму пациента (если они необходимы).
«Медицинская карта стационарного больного» подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.
«Медицинская карта стационарного больного» (уч. ф. ООЗ/у).
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____
стационарного больного
Дата и время поступления __________________________________________________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________________________________________
Отделение _______________________________________ палата № ________________________
Переведен в отделение _________________________________________________________________________________
Проведено койко-дней __________________________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _______________________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) __________________________________________
название препарата, характер побочного действия
_____________________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________________
________________________________________ 2. Пол _____________________________________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________________
_________________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
_____________________________________________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и № телефона
5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
_____________________________________________________________________________________
для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной ______________________________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ___________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _____________________________________________________________________________________
| Диагноз клинический | Дата установления | ||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||
На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара (ф. N 066/у), одновременно с записью эпикриза и является статистическим документом, после чего карта сдается в архив учреждения.
В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения пациента в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.
На основании «Карты выбывшего из стационара» заполняются разделы отчета: состав поступивших пациентов и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).
При переводе пациента из одного отделения в другие той же больницы «Карта выбывшего из стационара» заполняется в отделении, из которого выбыл пациент.
В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболевания, в отчете пациент относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.
«Карта выбывшего из стационара» должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на пациентов, переведенных в другие стационары.
В карте, если пациент госпитализирован по поводу несчастного случая, отравления или травмы, должна быть сделана пометка.