Сценарий медицинской симуляции для итоговой аттестации интернов,
Обучающихся по специальности «Общая медицина», направление подготовки «Педиатрия» (2 этап – оценка клинических навыков) 2017 – 2018 учебный год
Номер клинической задачи: _____________________
Задача: __________________________________________________________
Вы – дежурный врач приемного отделения. В приемный покой №2 ДГКБ поступил мальчик 8 лет в сопровождении мамы самообращением.
Задание:
1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием навыка самопрезентации.
2. Побеседовать с пациентом, учитывая его психологическое состояние и установить контакт с пациентом и дать заключение по результатам опроса.
3. Интерпретировать результаты осмотра пациента на доступном пациенту языке.
4. Выставить предварительный диагноз(навык резюмирования).
5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту в доступной форме какие исследования и для чего нужны.
6. Разъяснить пациенту в доступной форме результаты лабораторно-инструментального обследования.
7. Сформулировать и объяснить пациенту и маме окончательный диагноз.
8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)
9. Профилактика побочных действий назначенных лекарств
10. Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
Клинические детали:
Жалобы: подъем температуры тела до 38,5°С, слизистые выделения из носа, частый сухой кашель, учащенное дыхание, слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: ребенок болен в течение 3 дней, заболевание началось с подъема температуры тела до 38,5°С, появились слизистые выделения из носа, покашливание. Получал жаропонижающую и муколитическую терапию. Состояние ребенка ухудшилось, кашель усилился, появилось затрудненное дыхание, наросли симптомы интоксикации.
Из анамнеза жизни: Ребенок от первой беременности, срочных родов, протекавших без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту. Проф. прививки по календарю. Находилась на естественном вскармливании до 1 года. Аллергоанамнез не отягощен. Часто болеет ОРВИ, каждую зиму переносит обструктивный бронхит.
Эпидемиологический анамнез: Сезон вирусной инфекции. Дома младшая сестра 5 дней назад заболела ОРВИ.
Пациент сидит на стуле, в сопровождении мамы. В контакт вступает охотно, на вопросы отвечает адекватно, спокойно, раздражения и агрессии нет. Настроение относительно стабильное – при разговоре с врачом внимательно слушает врача.
Объективно:
Рост 130 см и вес 29 кг. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Отмечается частый, приступообразный, непродуктивный кашель. Частота дыхания 48 в 1 минуту. Сознание ясное, телосложение нормастеническое. Кожные покровы, бледные, чистые, эластичность кожи сохранена, цианоз носогубного треугольника, усиливающиеся при физической нагрузке. Пальпируются подчелюстные и шейные они эластичные, безболезненные, подвижные. Затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые не пальпируются. Дыхание через нос свободное. Грудная клетки несколько вздута, при пальпации безболезненная, в акте дыхания равномерно и симметрично участвуют обе половины грудной клетки. Перкуторно – коробочный оттенок легочного звука. Тоны сердца громкие, шумов нет. Границы сердца не расширены. ЧСС - 118 удара в мин.
Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Одышка экспираторного типа. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В легких жесткое дыхание, выдох затруднен, рассеянные сухие свистящие и среднепузырчатые влажные разнокалиберные хрипы больше на выдохе. Перкуторно – коробочный оттенок легочного звука. Тоны сердца громкие, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.
| Общий анализ крови Эритроциты - 3,2х1012/л, Гемоглобин - 115 г/л Цветной показатель 0,9 Тромбоциты - 2809/л Лейкоциты - 6,4х109/л Нейтрофилы: палочкоядерные – 2% сегментоядерные – 30% лимфоциты – 62% эозинофилы – 3% моноциты – 5% СОЭ - 14 мм/час. | Общий анализ мочи Количество - 120 мл Цвет - соломенно-желтый Прозрачный Уд. Вес – 1010 Белок – отр. Л – 1 – 3 в п/зр Эр – отр. |
ИФА на атипичную флору - Mycoplasma pneumonia IgG 1,345.
Цитология мокроты:
Количество- 4,0 мл
Цвет: без цвета
Запах: без запаха
Реакция: нейтральная
Лейкоциты-8-10 в.п.зр.
Эпит. клетки-16-18 в.п.зр.
Эозинофилы-10-12 в.п.зр.
Электрокардиограмма -
Заключение: Ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки п. Гиса, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.
Рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки)
28. 12. 2016 г.:
Заключение: Корни легких расширены, легочный рисунок усилен. Отмечается повышенная прозрачность легочных полей, горизонтальное расположение ребер, низкое стояние купола диафрагмы.