Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный ордена Дружбы народов
Медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой –
профессор Юпатов Г.И.
Ст. преподаватель –
В.В. Ольшанникова
РЕФЕРАТ
по «Основам Медицинского Ухода»
на тему:
«Европейская шкала оценки сердечно-сосудистых заболеваний»
Исполнитель: студентка
1 группы I курса
лечебного факультета
Колтунова Марина Дмитриевна
Витебск, 2020
Введение
В практике кардиолога и терапевта определение у больных уровня сердечно-сосудистого риска пока не стало правилом, а терапия, назначенная для контроля риска, пожалуй, редкое исключение. Надеюсь, что активное «продвижение» принципов, изложенных в данном документе, ускорит внедрение «наднозологического» подхода в управлении сердечно-сосудистым риском. Задачи освоения этого не вполне традиционного подхода диктуют необходимость создания Национальных рекомендаций (на основе Европейских) по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний, которые учтут особенности белорусской популяции и системы здравоохранения. Вероятно, произойдет развитие самих рекомендаций на пути дифференцированной оценки риска в зависимости от целей первичной и вторичной профилактики.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) определяется как скоординированная система мер на популяционном или индивидуальном уровне, направленная на устранение или минимизацию последствий ССЗ и связанной с ними инвалидности. ССЗ остаются основной причиной заболеваемости и смертности, несмотря на улучшение исходов. Начиная с 80-х годов, отмечается снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) с поправкой на возраст, особенно в регионах с высоким уровнем доходов. В настоящее время, во многих странах Европы, благодаря профилактическим мероприятиям, в том числе, успешному законодательству о курении, распространенность ИБС уменьшилась более, чем вдвое, по сравнению с началом 80-х годов. Тем не менее, сохраняются различия между странами в распространенности ряда факторов риска, особенно ожирения и сахарного диабета (СД). Если бы профилактика проводилась в соответствии с рекомендациями, то значительно уменьшилась бы распространенность ССЗ. Таким образом, речь идет не только о влиянии основных факторов риска, но и о неудовлетворительном осуществлении превентивных мер. Профилактика должна проводиться на общем популяционном уровне путем пропаганды здорового образа жизни (ЗОЖ) и на индивидуальном уровне, т.е. на субъектах с умеренным или высоким риском ССЗ или пациентах с установленным ССЗ, путем борьбы с нездоровым образом жизни (например, некачественным питанием, физической инертностью, курением) и путем коррекции факторов риска. Профилактика эффективна: коррекция поведенческих факторов позволила бы предотвратить не менее 80% ССЗ и даже 40% случаев рака.
Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска
Все современные рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике подчеркивают важность оценки общего риска ССЗ, поскольку атеросклероз обычно развивается на фоне сочетания целого ряда факторов риска. Стратегия профилактики ССЗ зависит от ССР: чем выше риск, тем интенсивнее должны быть профилактические мероприятия. Важность оценки суммарного риска у условно здоровых лиц до принятия терапевтических решений проиллюстрирована на дополнительном рисунке А (см. Web приложение) и в таблице 1, полученной на основе системы оценки коронарного риска (SCORE, Systemic Coronary Risk Estimation) (https:// www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Practicetools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts). Она показывает, например, что риск у женщины с уровнем ХС в 7 ммоль/л может быть в 10 раз ниже, чем у мужчины с уровнем ХС 5 ммоль/л, если он является курильщиком и имеет артериальную гипертонию (АГ). Тем не менее, недавний мета-анализ снижения ССР при приеме антигипертензивных препаратов подтверждает концепцию, согласно которой снижение абсолютного риска больше у тех лиц, которые имеют более высокий исходный риск. Этот вывод был подтвержден в ходе последующего мета-анализа, поддерживая, таким образом, тезис о целесообразности раннего вмешательства. Хотя врачи часто спрашивают о пороговых значениях для принятия решения о вмешательстве, это проблематично, так как риск является непрерывной величиной, и нет точного значения, выше которого, например, препарат автоматически показан, и ниже которого рекомендации о ЗОЖ не могут быть полезны. Категории риска, представленные ниже в этом разделе, призваны помочь врачу в работе с отдельными людьми. При их введении принималось во внимание, что хотя лица с высоким уровнем риска получают наибольшую выгоду от вмешательства, большинство случаев смерти в популяции приходится на лиц с более низким риском, просто потому, что их больше, чем лиц с высоким риском. Таким образом, стратегия для лиц с высоким риском должна быть дополнена мерами, направленными на поощрение ЗОЖ и снижение уровня факторов риска ССЗ среди населения. Крайне важно, чтобы клиницисты имели возможность быстро и достаточно точно оценивать риск ССЗ. Понимание этого привело к разработке шкалы рисков, использованной в Рекомендациях 1994 и 1998гг. Эта шкала, разработанная на основе концепции, впервые предложенной Андерсоном, использовала возраст, пол, статус курения, уровень ХС в крови и систолическое АД (САД) для оценки 10-летнего риска первого фатального или нефатального коронарного события. Применение этой шкалы было связано с определенными проблемами, которые изложены в Рекомендациях ЕОК по профилактике четвертого пересмотра. Это привело к использованию нынешней рекомендованной системы SCORE, оценивающей 10-летний риск фатального ССЗ у человека. Таблицы SCORE были разработаны для оценки риска в группах высокого и низкого риска у европейского населения; их применимость к неевропеоидному населению не изучалась.
Когда нужно оценивать суммарный сердечно-сосудистый риск?
Скрининг — это определение невыявленного заболевания или, в данном случае, невыявленного повышенного риска ССЗ у бессимптомных лиц. Оценка или скрининг ССР могут проводиться по случаю или систематически. Скрининг по случаю означает отсутствие заранее определенной стратегии, он проводится, когда появляется такая возможность (например, когда человек консультируется с врачом общей практики по какой-либо другой причине). Систематический скрининг может проводиться среди населения в рамках программы скрининга или в определенных группах популяции, таких как пациенты с семейным анамнезом преждевременного ССЗ или семейной гиперлипидемии. Хотя идеальным сценарием была бы оценка риска всех лиц во взрослом возрасте, это часто бывает непрактичным. Решение о том, кто должен проходить скрининг, должны быть сделаны отдельными странами на основании имеющихся ресурсов. При мета-анализе профилактических осмотров врачом общей практики с контролем уровня ХС, АД, индекса массы тела (ИМТ) и статуса курения было показано, что они эффективны для улучшения суррогатных конечных точек, особенно у пациентов высокого риска. Крупномасштабное исследование по оценке риска ССЗ среди общей популяции показало, что, несмотря на общее улучшение факторов риска, показатели сердечно-сосудистых исходов на популяционном уровне не изменились. Кохрановский обзор РКИ, использовавших данные консультирования или информирование с целью коррекции факторов риска ССЗ у взрослых лиц из общей популяции, профессиональных групп или лиц со специфическими факторами риска (например, СД, гипертония), показал, что улучшения факторов риска были умеренными, а вмешательства не снижали общую и сердечно-сосудистую смертность среди общей популяции, но снижали смертность в группах высокого риска, например, у пациентов с АГ и СД. Несмотря на положительный эффект терапии бессимптомных АГ, СД и дислипидемии на заболеваемость и смертность, в Кохрановском обзоре РКИ был сделан вывод о том, что профилактические осмотры (включая скрининг для выявления этих заболеваний) не снижают общую и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Однако большинство исследований проводилось три-четыре десятилетия назад, и поэтому воздействие на факторы риска не было современным. Возможно, интеграция современного медикаментозного лечения с рекомендациями по ЗОЖ, которые были основным компонентом большинства исследований, повысила бы эффективность вмешательства. Большинство рекомендаций советуют сочетать случайный и систематический скрининг. Скрининг людей с относительно низким риском ССЗ не особенно эффективен для снижения ССР. Расходы на такие скрининговые вмешательства высоки, и эти источники лучше использовать для лиц с более высоким риском ССЗ или с установленным ССЗ. Во многих странах врачи общей практики играют уникальную роль в выявлении лиц с ССР, но без установленного ССЗ и оценки необходимости вмешательства (Раздел 4a.1.1). Исследование с применением моделирования, основанное на данных когортных исследований Европейского перспективного исследования рака — Норфолка (EPIC-Norfolk), показало, что по сравнению с национальной стратегией Национальной службы здравоохранения (NHS) по скринингу всех взрослых в возрасте 40-74 лет на риск ССЗ, приглашение на обследование 60% населения с самым высоким риском, так же эффективно предотвращало развитие новых случаев ССЗ при потенциальной экономии затрат. Общей проблемой скрининга, включая оценку риска ССЗ, является его потенциальная возможность ввести в заблуждение врача. Ложно-положительные результаты могут привести к излишним действиям врача и назначению лечения. И наоборот, ложноотрицательные результаты могут привести к расслабленности врача, отсутствию рекомендаций по ЗОЖ. Тем не менее, современные данные свидетельствуют о том, что проведение сердечно-сосудистого скрининга в целом не создает беспокойства обследованным лицам. Необходимы дополнительные исследования, посвященные тому, как определенные подгруппы, такие как пожилые, социально обездоленные люди и этнические меньшинства, реагируют на скрининг. Несмотря на ограниченные данные, эти Рекомендации призывают к системному подходу в оценке риска ССЗ, особенно тех групп населения, которые могут быть подвержены более высокому риску, например, с семейным анамнезом преждевременных ССЗ. Таким образом, систематическая оценка риска ССЗ у мужчин и женщин <50 лет без известных факторов риска CCP не рекомендуется. С другой стороны, скрининг представителей конкретных профессий, которые могут поставить жизнь других людей под угрозу, например, водителей автобусов и пилотов, может быть целесообразным. Также разумным может быть скрининг на выявление факторов риска ССЗ у женщин перед назначением комбинированных оральных контрацептивов, хотя положительный эффект скрининга в данном случае не доказан. Помимо этого, систематическая оценка риска ССЗ у взрослых в возрасте <40 лет без известных факторов риска не рекомендуется в качестве основной стратегии из-за низкой экономической эффективности. Систематическая оценка ССР может быть рассмотрена у взрослых мужчин старше 40 лет и у женщин старше 50 лет или в постменопаузальном периоде без известных факторов риска ССЗ. Оценка риска — это не разовое мероприятие. Его следует повторять регулярно, например, каждые 5 лет.