Преимущества
• Интуитивная и простая в использовании.
• Устанавливает универсальное определение риска для медицинских работников.
• Позволяет осуществлять более объективную оценку риска. • Учитывает многофакторный характер ССЗ.
• Позволяет проявить гибкость в ведении пациента: Если идеальный уровень фактора риска не может быть достигнут, то общий риск может быть уменьшен путем снижения других факторов риска.
• Решает проблему низкого абсолютного риска у молодых людей с множественными факторами риска: диаграмма относительного риска помогает проиллюстрировать, как молодой человек с низким абсолютным риском может иметь существенно высокий относительный риск, который можно снизить; Расчет “возрастного риска” может также оказаться полезным в этой ситуации.
Ограничения
• Оценивает риск смертельного, но не общего (фатального + нефатального) риска ССЗ по причинам, указанным в тексте.
• Адаптирована к различным европейским популяциям, но не к разным этническим группам в этих популяциях.
• Ограничена основными детерминантами риска.
• Другие системы более функциональны, хотя применимость ко многим странам остается неопределенной.
• Ограниченный возрастной диапазон (40-65 лет).
Как оценивать суммарный сердечнососудистый риск?
Kлючевые положения
• У условно здоровых людей ССР в целом является результатом множественных, взаимодействующих факторов риска. Этот факт является основой для многофакторного подхода к оценке ССР и профилактики ССЗ.
• Шкала SCORE, рекомендуемая для оценки 10-летнего риска фатальных ССЗ, может помочь в принятии правильных терапевтических решений и избежать, как недостаточного, так и избыточного лечения. Валидизированные местные системы оценки риска являются полезными альтернативами SCORE.
• Лица, автоматически имеющие высокий или очень высокий риск ССЗ, не нуждаются в стратификации риска и требуют немедленной коррекции факторов риска.
• У молодых людей очень высокий относительный риск (ОР) может скрываться за низким абсолютным риском. Использование шкалы ОР или расчет “возрастного риска” может помочь убедить таких пациентов в необходимости интенсивных профилактических мероприятий.
• Хотя женщины имеют более низкий риск ССЗ, чем мужчины, их ССР не меньше, а развивается на 10 лет позднее.
• Оценка общего ССР обеспечивает гибкость; если нормализация риска не может быть достигнута за счет коррекции какого-либо одного фактора риска, то попытка контроля над другими также может снизить риск.
Возрастной ССР
Возрастной риск человека с несколькими сердечно-сосудистыми факторами риска равен риску человека того же пола с таким же риском, но без факторов риска. То есть, пациент в 40 лет с выраженными факторами риска может иметь возрастной риск 60-летнего, потому что его риск совпадает с риском 60-летнего человека без факторов риска (не курящий, общий ХС 4 ммоль/л, САД 120 мм рт.ст.). Определение возрастного риска — простой путь к пониманию того, насколько сокращается ожидаемая продолжительность жизни у молодого человека с низким абсолютным, но высоким ОР ССЗ, если не проводить профилактические меры. В Web приложении доступна таблица А, в которой показаны различные комбинации факторов риска для более точного определения возрастного риска. Возрастной риск также автоматически высчитывается в последней редакции HeartScore. Было показано, что возрастной риск не зависит от характера конечных точек, поэтому вопрос о том, использовать ли сердечно-сосудистую смертность или суммарное количество ССС становится неактуальным. Возрастной риск может быть использован в любой популяции вне зависимости от исходного риска, изменений в смертности и поэтому не нуждается в калибровке. В настоящее время возрастной риск помогает в общении с молодыми пациентами, имеющими низкий абсолютный и высокий ОР. Как правило, шкалы ССР определяют риск развития ССС в ближайшие 10 лет. Модели пожизненной оценки ССР позволяют выявлять лиц с высоким риском в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Такие модели применяют в случае сочетания рисков от различных заболеваний на протяжении всей будущей жизни пациента. Важно отметить, что шкала 10-летнего риска, позволяет определить лиц, которым незамедлительно требуется медикаментозная терапия. Эффект отмедикаментозной терапии развивается быстро, и его можно оценить по краткосрочному риску, например, на основании шкалы 10-летнего риска. Недостаток определения краткосрочного риска в том, что он во многом зависит от возраста, и относительно мало молодых пациентов, особенно среди женщин, достигают порога риска, необходимого для начала медикаментозной терапии. Вместе с тем, спорным остаётся вопрос о том, что пожизненное определение риска может влиять на выбор лечения. Достаточных данных для устойчивой оценки пожизненного риска и точных границ между группами риска нет. Иногда трудно интерпретировать в некоторых группах наличие высокого риска, обусловленного внесердечными причинами. Необходимо отметить, что отсутствуют данные о преимуществах пожизненной превентивной терапии (например, антигипертензивной или липидснижающей) у молодых пациентов со сниженным краткосрочным, но с высоким пожизненным риском. Поэтому не рекомендуется использование пожизненного риска для решения вопроса о лечении. Однако, пожизненный риск, как и возрастной, и ОР, могут применяться как аргумент для общения с молодыми пациентами с низким 10-летним риском ССЗ, но имеющих несколько факторов риска. При низком абсолютном риске высокий ОР или возрастной риск являются сигналами для того, чтобы начать пропаганду ЗОЖ и рассмотреть медикаментозную терапию в будущем. И возрастной, и пожизненный риск ближе к ОР, чем к абсолютному риску, что не позволяет судить о возможностях терапии.
Как пользоваться таблицами оценки рисков?
• Шкалы SCORE используются для относительно здоровых людей, а не при установленном ССЗ или высоком/очень высоком риске, связанным с другими причинами (например, СД или хроническая болезнь почек (ХБП)), требующим коррекции этих состояний.
• Использование шкалы низкого риска рекомендовано для стран, указанных выше. Использование шкал высокого риска рекомендовано во всех прочих европейских и средиземноморских странах. Следует помнить, что шкалы высокого риска могут недооценить риск в странах очень высокого риска (см. выше). Некоторые страны провели калибрацию шкал для учёта временных тенденций в смертности и распространенности факторов риска. Такие шкалы, вероятно, лучше оценивают уровни риска.
• Для оценки риска сердечно-сосудистой смерти в течение 10-ти лет найдите в таблице пол пациента, его статус курения и возраст (ближайший к его возрасту). Внутри таблицы найдите клетку, больше всего соответствующую АД и общему ХС пациента. Риск будет повышаться при достижении пациентом следующей возрастной категории.
• Поскольку нет порогового уровня риска, интенсивность профилактических мероприятий должна возрастать по мере увеличения риска. Влияние вмешательств на абсолютную вероятность развития ССС повышается с увеличением риска, т.е. количество людей, которых необходимо пролечить для предотвращения одного ССС, будет снижаться.
— Лицам с низким и средним риском (SCORE<5%) необходимо давать советы по ЗОЖ, который поможет сохранить такой уровень риска.
— Пациенты с высоким риском (SCORE 5-10%): нуждаются в интенсивном немедикаментозном, а иногда и медикаментозном вмешательстве
— Пациентам с очень высоким риском (SCORE>10%) более часто требуется медикаментозная терапия. Для пациентов старше 60 лет указанный порог риска должен быть интерпретирован более тщательно, потому что сам возраст может определять риск, даже если факторы риска “в норме”. В связи с этим пожилым пациентам надо осторожно назначать препараты. При использовании шкал риска следует иметь ввиду следующее:
• Шкалы помогают в оценке риска, но должны трактоваться с учетом клинических знаний и опыта и с учетом факторов, которые могут повлиять на уровень риска (см. ниже).
• ОР у молодых пациентов может быть высоким, даже если 10-летний абсолютный риск низкий, потому что события обычно случаются в более взрослом возрасте. Для определения риска и консультирования таких пациентов могут быть полезны шкала ОР или определение возрастного риска.
• По уровню риска женщины отстают от мужчин на 10 лет, т.е. риск 60-летней женщины равен риску 50-летнего мужчины. В целом от ССЗ умирает больше женщин, чем мужчин.
• Шкалы могут показать эффект снижения риска с учетом того, что от снижения риска до результатов должно пройти какое-то время. В этом смысле РКИ дают более точную оценку, чем шкалы. Прекращение курения снижает риск в 2 раза.
Генетические маркеры
Данные о том, что генетический скрининг и консультирование эффективны при некоторых состояниях, таких как семейная гиперхолестеринемия (ГХС). Этот раздел посвящен генетическому скринингу для выявления лиц с высоким риском ССЗ в общей популяции. Несколько новых общегеномных исследований определили гены, возможно связанные с ССЗ. Поскольку влияние каждого отдельного генетического полиморфизма небольшое, большинство исседований используют шкалы суммарного генетического показателя. Нет общего соглашения о том, какие гены и какие их однонуклеотидные полиморфизмы следует включить в шкалу генетического риска, а также каким способом следует рассчитывать такой риск. Оценка связи генетического риска с возникновением ССЗ изучалась в проспективных исследованиях с учётом влияния основных факторов риска ССЗ. В большинстве исследований была установлена значимая связь с увеличением ОР на 1,02-1,49 с каждым делением шкалы. Примерно в половине исследований было показано, что использование генетических шкал риска способно прогнозировать развитие ССС вне зависимости от традиционных факторов риска (по NRI). NRI — это статистическая величина, подсчитывающая полезность добавления новых переменных в уравнениях предсказания риска. Наибольшее улучшение NRI наблюдалось у пациентов со средним риском, в то время как при высоком риске улучшение было незначительным или его не было совсем. В одном исследовании было показано, что при использовании ИБС-специфичной генетической шкалы риска в дополнение к другим установленным факторам риска позволяет рассчитать, что на каждые 318 скринированных пациентов с умеренным риском могло предотвратить одно коронарное событие. Важно отметить, что из-за разной частоты полиморфизма генов в разных популяциях, результаты могут отличаться. Недавно применение генетической шкалы риска, основанной на 27-ми генетических вариантах, позволило выявлять лиц с повышенным риском ИБС, которые получат максимальную пользу от терапии статинами. Результат сохранился после внесения поправок на семейный анамнез. Тем не менее, есть вероятность, что некоторые из обнаруженных ассоциаций случайны, и для подтверждения положительных результатов нужны репликационные исследования. В настоящее время существует много тестов, позволяющих получить полную информацию о геноме каждого человека. В связи с этим предпринимаются активные шаги, чтобы использовать эту информацию для предсказания генетического риска, а генетическое тестирование сделать рутинным методом диагностики. В связи с отсутствием единого мнения о том, какие маркеры должны входить в суммарную генетическую шкалу риска и как это может улучшить предсказание ССР, использование генетических маркеров для предсказания риска не рекомендовано.