ФГОБУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова»
Медицинский факультет
Кафедра экстремальной медицины
Курс военно-полевой хирургии
Заведующий кафедрой:
профессор Каралин А.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Паргеева Руслана Александровича, 18 лет
Клинический диагноз: Сочетанная травма: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга тяжелой степени. Диффузное аксональное повреждение мозга. Ушиб мягких тканей головы. Закрытый перелом крыла подвздошной кости без смещения. Тупая травма живота с разрывом брыжейки тонкой кишки.
куратор: Михайлова М.Н.
группа М-22(2)-07
Чебоксары 2011 год.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Паргеев Руслан Александрович
Возраст: 18 лет
Пол: мужской
Семейное положение: не женат
Национальность: чуваш
Образование: среднее
Место постоянного жительства: Моргаушский р-н, д. Идагачкасы
Дата поступления в клинику: 2 декабря 2011 года
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, головную боль.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Anamnesis morbi
Был доставлен бригадой скорой помощи в БСМП. Обстоятельства травмы не помнит, т.к. находился в бессознательном состоянии, со слов бригады «03» произошло ДТП, лобовое столкновение со встречном автомобилем на трассе М7. Больной являлся пассажиром легкого автомобиля.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Anamnesis vitae
Ребенок от 1-беременности, 1-ых родов. Рос и развивалася соответственно возрасту. В настоящее время является студентом 1 курса ЧГПУ. В физическом и умственном развитии не отставал. Физкультурой занимался в общей группе. Материальное обеспечение семьи – хорошее. В семье проживают троем.
Иммунологический анамнез: В детстве проводились все назначенные прививки в срок по календарю. Отводов от прививок не было.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, гастродуоденит, ветряная оспа. Наличие болезни Боткина, венерических болезней отрицает.
Перенесённые операции: не было.
Аллергологический и медикаментозный анамнез: аллергических заболеваний в анамнезе у больной и её родственников не обнаружено.
Трансфузионный анамнез: переливание крови, плазмы, компонентов крови и кровезаменителей не производилось.
Эпидемиологический анамнез: в течении 21дня в контакте с инфекционными больными не была.
Гельминтологический анамнез: отхождение гельминтов и их члеников не наблюдается.
Вредные привычки: отриц.
Наследственность: не отягощена.
Социально-бытовой анамнез:
Семья состоит из 3 человек (мама, папа, пациент), проживают в частном доме. Бытовые условия - удовлетворительные. Материальное обеспечение семьи - средний уровень достатка. Климат в семье хороший. Вредных привычек у членов семьи нет. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту.
Соматический статус
Общий осмотр: Общее состояние тяжелое. Положение больного вынужденое. Сознание заторможенное, выражение лица страдальческое. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост - 180 см. Вес - 80 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии - 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.
Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.
Перкуссия. Сравнительная – над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая границы легких в пределах нормы.
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.
Аускультация Над всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.
Пальпация. Верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь – 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
Контуры сердца в пределах нормы.
Поперечник сердца: 11(5 + 6) см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца: нормальная.
Абсолютная тупость сердца в пределах нормы
Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке – 120/70 мм рт см.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр. Полость рта. Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет.
Живот в положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.
Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.
Печень. Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.
Пальпация. Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный.
Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.
Пальпация. Не пальпируется.
Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре изменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.
Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.
Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета по катетору.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Черепные нервы
1 пара n. olfactorius (обонятельный нерв) - обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.
2 пара n. opticus (зрительный нерв) - острота зрения (OD=+1.0; OS=+1.0), аккомодация не нарушена, ограничения или выпадения полей зрения нет, цветоощущение сохранено, глазное дно: без видимой патологии.
3,4,6 пары n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens (глазодвигательный, блоковой, отводящий) - форма и величина зрачков равномерная, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет живая (прямая, содружественная). Движения глазных яблок в полном объеме. Диплопии нет. Птоз, экзофтальм, парез взора отсутствуют. Конвергенция, аккомодация не нарушена. Синдром Горнера отсутсвует. 5 пара n. trigeminus (тройничный) - поверхностная и глубокая чувствительность на лице и языке по ветвям и сегментарным зонам Зильбера в норме, точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные, D=S.
7 пара n. facialis (лицевой) - Лицо в покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих сторон. Нахмуривание бровей, надувание щек, зажмуривание глаз, оскал рта в норме, одинаковые с обеих сторон. Cлезоотделительная функция не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).
8 пара n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый) – острота слуха справа и слева в норме; звона, шума в ушах, нистагма нет. Во время приступов отмечается головокружение и тошнота.
9, 10 пара n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и блуждающий) - глотание свободное безболезненное, голосообразование нормальное, мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены.
11 пара n. accessorius (добавочный) - Голова не отклонена от срединной линии. Повороты и наклоны головы, поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет в полном объеме.
12 пара n. hypoglossus (подъязычный) - Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается. Речь фразовая с элементами дизартрии («шепелявит»).
Гиперкинеэы: хорея, атетоз, торзионная дистония, тремор, миоклония отсутствуют. Симптомы: «складного ножа», «зубчатого колеса» не отмечаются. Акинетико-ригидный синдром отсутствует. Эпилептических припадков (общие, локальные, малые, психические и моторные автоматизмы) нет.
Координаторно-статическая сфера.
Пальценосовую, пяточноколенную пробы выполняет с легкой интенцией. Адиадохокинез отсутствует. Асинергии Бабинского нет. Почерк не нарушен. Статической атаксии нет. Скандированной речи не отмечаются.