Клинические проявления группы острых заболеваний, вызываемых энтеровирусами Коксаки и ECHO, многообразные от легких лихорадочных состояний и простого носительства вируса до тяжелых менингоэнцефалитов, миокардитов, миалгий.
Этиология. Различают 2 группы вирусов Коксаки: группу А (24 серологических типа) и группу В (6 серологических типов). Вирусы Коксаки группы А высоковирулентны для новорожденных мышей, у которых они вызывают тяжелый миозит скелетной мускулатуры и смерть, вирусы Коксаки группы В отличаются способностью вызывать у мышей менее тяжелые миозиты, но обусловливают характерное поражение нервной системы, иногда — поджелудочной железы и других внутренних органов, к тому же некоторые типы вирусов Коксаки А и все типы вирусов Коксаки В размножаются в культуре клеток эмбриона человека, почек обезьян и других культурах, оказывая выраженное цитопатогенное действие. Все типы можно выделить при заражении сосунков белых мышей, у которых возникает паралитическая форма инфекции.
Вирусы ECHO получили название по первым буквам английских слов Enteric Cytopathogenic Human Orfhan (кишечные цитопатогенные человеческие сиротки). От вирусов Коксаки вирусы ECHO отличаются отсутствием патогенности в отношении новорожденных мышей.
Известен 31 серологический тип этих вирусов. Вирусы ECHO широко циркулируют среди населения.
Большинство серотипов вирусов Коксаки и ECHO могут вызывать заболевание у человека.
Энтеровирусы устойчивы во внешней среде и могут долго обнаруживаться в сточных водах, плавательных бассейнах, открытых водоемах, молоке, на хлебе, овощах, фекалиях.
Энтеровирусы устойчивы к антибиотикам, быстро инактивируются при прогревании и кипячении. Помимо вирусов Коксаки и ECHO, есть еще 4 типа энтеровирусов (типы 68—71), которые хорошо культивируются в культуре клеток почек обезьяны. Типы 68, 69 являются возбудителями респираторных и кишечных заболеваний, тип 70 — геморрагического конъюнктивита, а энтеровирусы типа 71 были выделены от больных менингитами и энцефалитами.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с клинически выраженной формой и вирусоносители. Механизм передачи возбудителя — воздушно-капельный (вирусы в первые дни болезни обнаруживаются в носоглоточной слизи) и фекально-оральный, через инфицированную воду и продукты питания (вирусы размножаются в кишечнике и долго выделяются во внешнюю среду). Возможна трансплацентарная передача вирусов Коксаки и ECHO.
Восприимчивость детей к вирусам Коксаки и ECHO высокая. Наиболее часто болеют дети в возрасте от 3 до 10 лет. Дети до 3-месячного возраста не болеют в связи с наличием у них трансплацентарного иммунитета. Дети старшего возраста и взрослые болеют редко, что объясняется иммунитетом, приобретенным в результате бессимптомной инфекции.
Максимальная заболеваемость регистрируется в теплое время года. Возможны периодические подъемы с интервалом в 3—4 года.
Вирусы Коксаки и ECHO весьма контагиозны, поэтому при заносе в детский коллектив легко возникают эпидемические вспышки, nepeболевают до 80% детей. Эти вспышки имеют много общего с таковыми при ОРВИ: крутой первоначальный подъем и волнообразное течение] (2—3 нед). Описаны крупные эпидемии с охватом больших территорий и целых стран. В России особенно большие эпидемические вспышки наблюдались в Приморском крае и на Дальнем Востоке.
Патогенез. Репликация вирусов Коксаки и ECHO происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника. В дальнейшем вирусы гематогенным путем по законам тропности достигают разных органов-мишеней, вызывая острый серозный менингит или менингоэнцефалит, острый миозит или миалгии, миокардит, гепатит и др.
В большинстве случаев поражается слизистая оболочка ротоглотки. Часто бывает одновременное поражение многих органов и систем с возникновением комбинированных форм болезни. Патоморфология описана в случаях, сопровождающихся энцефаломиокардитом у новорожденных и грудных детей, вызванным вирусами Коксаки группы В. У умерших детей в мышце сердца и головном мозге обнаруживаются вирусы. Их также можно обнаружить и в других органах и тканях.
При миокардите отмечаются дилатация полостей сердца, клеточная инфильтрация, отек межуточной ткани, очаговое перерождение и некроз мышечных волокон. В мягкой мозговой оболочке определяют отек и клеточную инфильтрацию, в различных отделах мозга — отек, геморрагии, очаги некроза и дистрофические изменения нервных клеток.
В легких могут наблюдаться полнокровие и ателектазы; в печени, селезенке, почках, надпочечниках, поджелудочной железе обнаруживают полнокровие, очаги некроза и воспаление. Могут быть кровоизлияния в плевре и перикарде. Отмечается ценкеровское перерождение поперечно-полосатой мускулатуры.
Клиническая картина. Клинические проявления инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ECHO, весьма разнообразны в связи с тропизмом вирусов ко многим органам и тканям человека.
Классификация. По ведущему клиническому синдрому выделяют серозный менингит, эпидемическую миалгию, герпетическую ангину, паралитическую форму энтеровирусной инфекции, Коксаки и ЕСНО- лихорадку, Коксаки и ЕСНО-экзантему, гастроэнтеритическую форму, миокардит, энцефаломиокардит новорожденных, энтеровирусный увеит и другие редкие формы. Каждая форма может быть изолированной, но нередко наряду с ведущим синдромом есть и другие клинические симптомы болезни. Такие формы называют комбинированными.
Несмотря на разнообразие клинических форм, некоторые симптомы присутствуют при всех типичных формах болезни.
Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (чаще 2—4 дня). Заболевание начинается остро, иногда внезапно, с подъема температуры тела до 39—40 °С. С первых дней больные жалуются на головную боль, головокружение, слабость, плохой аппетит, нарушение сна. Часто отмечается повторная рвота. При всех формах выявляются гиперемия кожных покровов верхней половины туловища, особенно лица и шеи, инъекции сосудов склер. На коже может появиться полиморфная пятнисто-папулезная сыпь. Более или менее выражены гиперемия слизистых оболочек миндалин, зернистость мягкого неба, дужек и задней стенки глотки. Язык обычно обложен. Шейные лимфатические узлы часто несколько увеличены, безболезненны. Отмечается наклонность к запорам. В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено. В редких случаях число лейкоцитов может увеличиваться до 20—25 • 10^/л, Нередко отмечается умеренный нейтрофилез, сменяющийся в поздние периоды лимфоцитозом и эозинофилией. СОЭ обычно в пределах нормы или несколько повышена.Течение болезни, исходы и длительность лихорадочного периода зависят от тяжести и формы заболевания.
Коксаки- и ЕСНО-лихорадка — частая форма энтеровирусной инфекции. Она может вызываться разными типами вирусов Коксаки и ЕСНО но все же чаще выявляются типы 4,9,10,21,24 из группы Коксаки В и 1— 3,5,6,11,19,20 ECHO. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела. Ребенок жалуется на головную боль, могут быть рвота, умеренные мышечные боли и нерезко выраженные катаральные изменения в ротоглотке и верхних дыхательных путях. Лицо больного гиперемировано. Сосуды склер инъецированы, часто увеличены все группы лимфатических узлов, а также печень и селезенка. Заболевание обычно протекает легко. Температура тела держится повышенной 2—4 дня и только в отдельных случаях — до 1—1,5 нед, иногда может быть волнообразная лихорадка. Клинически диагностировать эту форму Коксаки- и ЕСНО-инфекции в спорадических случаях весьма трудно. Ее можно заподозрить лишь при вспышке энтеровирусной инфекции в детском коллективе, во время которой выявляются и другие, более манифестные формы болезни (серозный менингит, герпетическая ангина и др.).
Серозный менингит (А87.0) — наиболее типичная форма Коксаки и ЕСНО-инфекции. Обычно ассоциируется с серотипами 1—11,14,16—18,22,24 Коксаки А; 1—6 Коксаки В и 1—7, 9, 11, 23, 25, 27, 30, 31 ECHO.
Болезнь начинается остро, с подъема температуры тела до 39—40 °С. Появляются сильная головная боль, головокружение, повторная рвота, возбуждение, беспокойство, иногда боли в животе, спине, ногах, шее, бред и судороги. Лицо больного гиперемировано, слегка пастозно, склеры инъецированы. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, отмечается зернистость мягкого неба и задней стенки глотки (фарингит). С первых дней появляются менингеальные симптомы: ригидность 3aтылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, брюшные рефлексы снижены. Нередко мениигеальный синдром выражен слабо или неполно — выпадают отдельные признаки (порой наблюдатся только положительный симптом Кернига или небольшая ригидносгь затылочных мышц). Менингсальные симптомы обычно обнаруживаются на высоте температурной реакции и держатся недолго. Бывают клинические формы типичных менингеальных симптомов, но с выраженными изменениями спинномозговой жидкости, в других случаях при выраженных клинических проявлениях менингита изменения в спинномозговой жидкости отсутствуют (гипертензионный синдром).
При спинномозговой пункции жидкость прозрачная, вытекает под давлением. Цитоз до 200—500 клеток в 1 мкл. В самом начале болезни цитоз, как правило, смешанный (нейтрофильно-лимфоцитарный), а затем — исключительно лимфоцитарный. Содержание белка, сахара и хлоридов обычно не повышено, реакция Панди слабо положительная или отрицатсльная. Из спинномозговой жидкости можно выделить вирусы Коксаки и ECHO.
Клинические проявления менингита держатся 3—5 дней, а нормализация спинномозговой жидкости наступает на 3—4-й нсд от начала болезни. Нередко температурная кривая бывает 2-волновой. Возможны рецидивы серозного менингита. В течение 2—3 мес после перенесенного заболевания сохраняется астения и возможны остаточные явления внутричерепной гипертензии (приступы головной боли, периодическая рвота, повышение сухожильных рефлексов и др.).
Герпетическая ангина (308.5) чаще вызывается вирусами Коксаки А (1 —6, 8. 10, 22), реже Коксаки В (1—5) и вирусами ECHO (6, 9,16, 25). Встречается у детей различного возраста.
Герпетическая ангина обычно комбинируется с другими признаками Коксаки и ЕСНО-инфекции — серозным менингитом, миалгией — но может быть единственным проявлением болезни.
Заболевание начинается остро, с внезапного повышения температуры тела до 39—40 "С, ухудшается общее состояние, появляются головная, нередко рвота, боли в животе и спине. Наиболее типичны изменения в ротоглотке. С первых дней болезни на слизистой оболочке небных дужек миндалин, язычка, мягком и твердом небе появляются единичные мелкие красные папулы диаметром 1—2 мм, которые быстро превращаются в нежные пузырьки-везикулы, а затем в язвочки, окруженные красным венчиком. Число таких высыпаний невелико, обычно 3—8, в редких случаях они обильны (до 25). Элементы никогда не сливаются между собой. Возможны боли при глотании, увеличение регионарных лимфатических yзлов. Повышенная температура тела держится 1—3 дня и падает критически. Изменения в ротоглотке ликвидируются в течение 5—7 дней. Однако часто герпетическая ангина развивается на фоне других, более тяжелых проявлений Коксаки и ЕСНО-инфекции (серозный менингит, миокардит). Кроме того, возможна активация вторичной микробной флоры. В этих случаях заболевание затягивается.
Эпидемическая миалгия (ВЗЗ.О), или плевродиния, болезнь Борнхолхма, чаще вызывается вирусами Коксаки В (1, 2, 3, 5), реже — Коксаки А(1, 4, 6, 9) и ECHO (і—3, 6—9, 12). Заболевание проявляется сильными мышечными болями и начинается остро, с подъема температуры до 38—40 °С, нередко с озноба и рвоты. Дети жалуются на головную боль и сильные, подчас резчайшие мышечные боли. Локализация болей различная, но все же чаще они бывают в мышцах груди и верхней половине живота, реже — спины и конечностей. Боли приступообразные и усиливаются при движении. Во время приступа болей дети бледнеют и обильно потеют. Из-за сильных болей дыхание учащается, становится поверхностным, напоминает дыхание при плеврите. При аускультации изменений в легких обычно не отмечается, лишь в редких случаях на высоте болевого синдрома некоторые авторы наблюдали шум трения плевры, исчезающий сразу после прекращения болевого приступа. При локализации болей в прямых мышцах живота пальпация передней брюшной стенки болезненна, отмечаются активное напряжение мышц брюшной стенки и их щажение при дыхании, что может служить причиной ошибочной диагностики острого аппендицита или перитонита.
Продолжительность болевого приступа — от 30—40 с до 1—15 мин. и больше. Боли исчезают так же внезапно, как и появляются, после чего состояние ребенка сразу улучшается, и он часто не предъявляет никаких жалоб. Дыхание становится глубоким и свободным. Боль может повторяться в течение суток несколько раз, а заболевание — принимать волнообразное течение. Через 1—3 дня после падения температуры тела возможны ее новый подъем и возобновление болей. Редко рецидивы повторяются неоднократно на протяжении 7 дней и более.
Продолжительность болезни — от 3—5 до 7—10 сут. Эпидемическая миалгия чаще сочетается с другими проявлениями Коксаки и ЕСНО-инфекции: серозным менингитом и герпетической ангиной.
Кишечная форма наблюдается преимущественно у детей раннего возраста и очень редко у детей старше 2 лет. Эта форма болезни чаще ассоциируется с вирусами ECHO (5, 17, 18), реже — Коксаки В (1, 2, 5). Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38 °С. Возникают катаральные явления: небольшой насморк, заложенность носа, кашель, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Одновременно с ними или через 1 — 3 дня появляются боли в животе и жидкий стул, иногда с примесью слизи, но всегда без крови. Нередко бывают повторная рвота, метеоризм. Симптомы интоксикации выражены незначительно. Тяжелая дегидратация не развивается. Колитический синдром (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, зияние ануса) отсутствует. Продолжительность болезни не превышает 1—2 нед. Температура тела держится до 3—5 дней, иногда она бывает двухволновой.
Коксаки- и ЕСНО-экзантема (А88.0) чаще вызывается вирусами ECHO 17, 19, 22) и Коксаки А (16).
При этой форме болезни на 1 —2-й день обычно появляется сыпь. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, анорексии, иногда отмечаются мышечные боли, склерит, явления катара верхних дыхательных путей. Нередко в начале болезни бывают рвота и боли в животе. У детей раннего возраста возможен жидкий стул.
Сыпь появляется или на высоте лихорадки, или сразу после снижения температуры тела. Она располагается на коже лица, туловища, реже на руках и ногах. Элементы сыпи розового цвета на неизмененной коже. Сыпь скарлатиноподобная или мелкопятнисто-папулезная, напоминающая высыпание при краснухе. Могут быть и геморрагические элементы. Сыпь держится в течение нескольких часов или суток. Исчезая, сыпь не оставляет пигментации, в также шелушения. Течение болезни благоприятное. Лихорадочный период непродолжительный. При Коксаки- ECНО-инфекции описаны и другие высыпания — по типу пузырьковых, располагающихся на кистях, стопах, слизистых оболочках полости pтa. Эти формы напоминают герпес.
Паралитическая форма встречается редко, чаще ассоциируется с вирусами группы Коксаки А (4, 6, 7, 9, 10, 14), реже — Коксаки В и вирусами ЕCHO (4, 11, 20). Отмечаются спорадические случаи, как правило, у детей раннего возраста, Полиомиелитоподобные формы Коксаки- и ЕСНО-инфекции проявляются так же, как и паралитический полиомиелит (спинальная, бульбоспипальная, энцефалитическая, понтинная, полирадикулоневритическая). Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, легких катаральных явлений и вялых параличей. Примерно у половины детей паралитический период начинается на 3—7-й день болезни от начала заболевания после нормализации температуры тела и улучшения общего состояния. Возможно появление параличей без предшествующих продромальных явлений. Как и при полиомиелите, при паралитической форме Коксаки- и ЕСНО-инфекции в результате повреждения клеток передних рогов спинного мозга развиваются вялые периферические параличи. При этом у ребенка нарушается походка, появляется слабость в ногах, реже в руках. Мышечный тонус снижается, сухожильные рефлексы на стороне поражения умеренно снижены. Спинномозговая жидкость часто не изменена, но могут быть и признаки серозного менингита. Случаи с изолированным поражением лицевого нерва (понтинная форма) и других черепных нервов, а также энцефалитические и полирадикулоневритические формы также практически неотличимы от аналогичных форм при полиомиелите. Для дифференциальной диагностики может иметь значение лишь то, что паралитические формы Коксаки- и ЕСНО-инфекции иногда сочетаются с другими, более манифестными проявлениями болезни — серозным менингитом, герпетической ангиной, миалгией и др. В отличие от полиомиелита паралитические формы Коксаки- и ЕСНО-инфекций протекают легко и почти не оставляют стойких параличей.
Энцефаломиокардит (А85.0) обычно вызывается вирусами Коксаки группы В. Эта форма наблюдается у новорожденных и у детей первых месяцев жизни. Заражение новорожденных происходит от матери или других больных членов семьи, а также от обслуживающего персонала родильных домов, отделений для недоношенных. Возможно и внутриутробное заражение.
Заболевание начинается с повышения температуры тела, иногда она может быть нормальной или субфебрильной, появления вялости, сонливости, отказа от груди, рвоты, иногда жидкого стула. Очень быстро присоединяются симптомы нарастающей сердечной слабости; общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, нарушение ритма, значительное увеличение печени. Выслушиваются сердечные шумы. При энцефалите, помимо указанных симптомов, могут быть судороги, выбухание родничка. В спинномозговой жидкости цитоз смешанный или лимфоцитарный.
Течение болезни тяжелое и часто заканчивается смертью. Однако в последние годы при своевременном и правильном лечении, назначении стероидных гормонов летальность значительно снизилась.
Диагностика энцефаломиокардита у новорожденных не представляет особых трудностей.
Миокардит и перикардит чаще вызываются вирусами Коксаки типа В (1, 2, 3, 5), редко Коксаки А (1, 4, 15) и ECHO (6). В настоящее время многие клиницисты считают, что большинство неревматических кардитов этиологически связаны с Коксаки- и ЕСНО-вирусами. Заболевание встречается как у детей, так и у взрослых, чаще протекает по типу перикардита, реже миокардита и панкардита. В сердце обычно имеется новый интерстициальный патологический процесс, нередко развивается коронарит. Клинически заболевание проявляется симптомами болеe или менее выраженного миокардита (увеличение сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ) пли перикардита (боли в области сердца, одышка, шyм трения перикарда, и изменения на ЭКГ и др.) и, как правило, не сопровождается сердечной недостаточностью. Течение болезни обычно доброкачественное, описаны лишь единичные случаи слипчивого перикардита, кардиосклероза, возвратного перикардита, паралича сердца.
Мезаденит — воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, вызывается вирусами ECHO (7, 9, 11), редко Коксаки группы В (5). Заболевание развивается постепенно: в течение нескольких дней отмсчаются субфебрильная температура тела, боли в животе неясной этиологии. Затем температура нарастает, появляется рвота, боли в животе усиливаются, становятся приступообразными, нередко локализуются в правой подвздошной области. При осмотре отмечают вздутие живота, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда положительный симптом Щеткина. Такие больные обычно госпитализируются в хирургический стационар с подозрением на аппендицит и иногда им проводят оперативное вмешательство. Для диагностики Коксаки- и ЕСНО-мезаденита имеет значение внешний вид больного: отмечаются гиперемия лица, увеличение периферических лимфатических узлов, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой оболочки небных дужек, мягкого неба и задней стенки глотки.
При оперативном вмешательстве обнаруживают умеренно увеличенные лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и серозный выпот в брюшной полости; изменений в червеобразном отростке нет. При гистологическим исследовании биопсированных лимфатических узлов брыжейки находят гиперемию лимфоретикулярной ткани с явлениями некроза в центре лимфатических фолликулов и лимфоидных элементов периферической части узла. Заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением.
Острый гепатит. Экспериментальными исследованиями показана гепатотропность вирусов Коксаки. У новорожденных, умерших от генерализованной формы Коксаки-инфекции, обнаруживается поражение печени. В последние десятилетия в литературе появились отдельные сообщения об острых гепатитах энтеровирусной этиологии, ассоциированных с вирусами Коксаки группы А (4, 9, 10, 20. 24), Коксаки В (1—5) и ECHO (1,4, 7, 9, 11, 14).
Заболевание проявляется острым увеличением печени, желтухой и нарушением функции печени. Отмечаются и другие свойственные Коксаки- и ЕСНО-инфекции симптомы: повышение температуры тела, гиперемия кожи, слизистых оболочек, мягкого неба, головная боль, иногда рвота и др.
Течение болезни в отличие от такового при вирусном гепатите легкое с быстрой обратной динамикой.
Острый геморрагический конъюнктивит обычно вызывается энтеровирусом типа 70. В последние годы все чаще описываются вспышки коньюнктивитов, возникающих под воздействием других серотипов энтеровирусов (Коксаки А 24 и др.).
Заболевание начинается с внезапных сильных болей в глазах, слезотечения, светобоязни, иногда повышения температуры тела до субфебрильных цифр, головных болей и слабых катаральных явлений. Воспалительные изменения глаз быстро нарастают. Веки краснеют, отекают, появляются кровоизлияния в конъюнктиву, иногда в склеру, часто развивается мелкоочаговый эпителиальный кератит, с первых дней появляется серозное отделяемое из глаз, которое в последующие дни становится гнойным в связи с присоединением бактериальной инфекции. Обычно увеличиваются регионарные (околоушные) лимфатические узлы. Заболевание очень трудно дифференцировать с аденовирусным кератоконъюнктивитом и фарингоконъюнктивитом. На основании клинических данных диагностика возможна лишь тогда, когда, помимо геморрагического конъюнктивита, у больного появляются полиневрит или другие характерные признаки Коксаки-инфекции.
Энтеровирусы ECHO 11 и 19 могут вызвать тяжелое поражение сосудистого тракта глаза (увеит). Наблюдается оно преимущественно у детей 1-го года жизни с измененным преморбидным фоном. Болезнь начинается остро: появляются лихорадка, сыпь, увеличиваются лимфатические узлы, паренхиматозные органы, поражаются сосуды глаза. Одновременно с лихорадкой и симптомами интоксикации отмечают умеренно выраженные симптомы поражения верхних дыхательных путей, у части детей наблюдается кишечный синдром. Наиболее неблагоприятно течение болезни у детей первых 3 мес жизни, особенно при сочетании с другими заболеваниями. Изменения глаз стойкие и могут закончиться дистрофией радужки III—IV степени, развитием увеальной катаракты, помутнением роговицы, субатрофией глазного яблока.
Поражсние половой сферы обычно проявляется клиникой паренхиматозного орхита и эпидидимита. Эта форма болезни вызывается энтеровирусами Коксаки группы В (1—5), реже вирусами ECHO (6, 9, 11). Энтеровирусам как причине инфекционного орхита отводят второе место после вируса эпидемического паротита. Обычно заболевание протекает в 2 этапа, на 1-м разворачивается клиника другого симптомокомплекса, свойственного энтеровирусной инфекции (миалгия, серозный менингит и др.), затем через 2—3 нед появляются признаки орхита и эпидидимита. Заболевание обычно встречается у детей пубертатного возраста, протекает относительно доброкачественно, но может закончиться и развитием азооспермии с последующим бесплодием в случае двустороннего поражения.
Описанные клинические формы далеко не исчерпывают всего многообразия клинических проявлений энтеровирусных инфекций.
Диагностика. Коксаки- и ЕСНО-инфекцию диагностируют по типичному симптомокомплексу (герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энцефаломиелит у новорожденных). Имеют значение летне-осенняя сезонность, сведения о контакте с больным и др. Лабораторное подтверждение диагноза основано на обнаружении в биологических жидкостях вирусной РНК методом ПЦР и специфических антител класса IgM в ИФА. В отдельных случаях прибегают к выявлению титра антител в РПГА и др.
Коксаки- и ЕСНО-инфекции у новорожденных и детей 1-го года жизни.
Клинические формы заболевания многообразны — от бессимптомной инфекции до тяжелых генерализованных форм с энцефалитом, миокардитом, гепатитом и другими синдромами, свойственными генерализованной инфекции с летальным исходом. Легкие формы болезни встречаются преимущественно у здоровых детей, родившихся от матерей с остаточным уровнем специфических антител класса IgG к энтеровирусам. Тяжелые формы бывают у недоношенных, а также у детей с органическим поражением ЦНС или пороками развития. Заболевание у детей раннего возраста начинается с лихорадки и повышения нервно-мышечной возбудимости. Ребенок отказывается от груди, становится беспокойным, иногда появляются слабые катаральные явления, возможны рвота, расстройство стула. При благоприятном течении через 3—5 дней состояние улучшается и наступает выздоровление. В тяжелых случаях симптомы начального периода быстро прогрессируют, усиливается общеинфекнионный токсикоз, присоединяются многократная рвота, жидкий стул, вздутие живота, судороги, увеличение печени, селезенки, часто — явления менингита, менингоэнцефалита; возможны желтуха, миокардит. При дальнейшем прогрессировании болезни нарастают явления сердечно-сосудистой, и дыхательной недостаточности и наступает летальный исход. На вскрытии обнаруживают картину генерализованной воспалительно-клеточной инфильтрации с явлениями очагового некроза, дистрофии и полнокровия практически во всех внутренних органах и нервной системе.
Врожденная Коксаки- и ECHO-инфекция. При заболевании беременной возможна передача вируса плоду. Экспериментальными исследованиями на животных показана возможность возникновения аномалий развития плода при инфицировании вирусами Коксаки в ранние сроки беременности, тогда как при более позднем заражении животного наступает гибель плода или развивается внутриутробная инфекция.
При внутриутробном заражении вирусами Коксаки заболевание у новорожденных обычно проявляется в виде миокардита, энцефаломиокардита, энцефаломиелита и гепатита. Признаки болезни могут быть выявлены при рождении или они возникают в первые дни жизни. Течение. болезни очень тяжелое и часто заканчивается летально.
Лечение. Большинство больных Коксаки- и ЕСИО-инфекцией лечатся в домашних условиях. Госпитализации подлежат только дети с тяжелыми формами болезни (серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиокардит новорожденных, миокардит, увеит).
Этиотропная терапия не разработана. Лечение ограничивается назначением симптоматических и патогенетических средств. Назначают постельный режим на период острых проявлений заболевания. Существенных ограничений в диете не требуется. При гипертермии, головных и мышечных болях дают жаропонижающие, назначают ибупрофен (нурофен, нурофен для детей), парацетамол, бруфен сироп, анальгин и др.
В качестве патогенетической терапии применяют иммуномодулятор полиоксидоний интраназально в дозе 0,15 мг/ (кг/сут) по 1—3 капли в каждый носовой ход через 2—3 ч (не реже 3—4 раз в сутки) в течение 7—10 дней.
Дезинтоксикационная терапия осуществляется методом энтеросорбции, с использованием сорбентов (энтеросгель, энтеродез, смекта и др.).При развитии серозного менингита или менингоэнцефалита осуществляют дегидратацию: внутривенно — 20% раствор глюкозы, 10% раствор глюконата кальция, внутримышечно — 25% раствор магния сульфата (0,2 мл/кг детямв возрасте до года и 1 мл на 2 года жизни детям в возрасте старше года), назначают глицерол по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в день внутрь. Показано назначение диуретиков (лазикс, маннитол). Облегчение может принести и спинномозговая пункция. При тяжелых генерализованных формах у новорожденных вводят внутривенно иммуноглобулин из расчета до 1 г/кг на курс, преднизолон по 3—5 мг/ (кг • сут), реополиглюкин, альбумин и др.
Антибиотики назначают лишь в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и развития пневмонии, отита и других бактериальных осложнений. При энцефатомиокардите новорожденных наряду с дегидратационной и противосудорожной терапией применяют гормональные препараты (дексаметазон), трентал, ноотропы (пирацетам, ноотропил), сердечные гликозиды с АТФ и кокарбоксилазой, ангитибиотики и др.
При явлениях острой сердечной недостаточности вводят внутривенно 0,05% раствор строфантина в возрастной дозе или коргликон.
Профилактика. Специфическая профилактика Коксаки- и ЕСНО-инфекции не разработана. Определенное противоэпидемическое значение имеют ранняя диагностика и своевременная изоляция больных с Коксаки- и ECHO-инфекцией сроком до 10 дней — до исчезновения клинических симптомов. Больных серозным менингитом выписывают из стационара не ранее 21-го дня болезни, после исчезновения клинических симптомов и нормализации спинномозговой жидкости.
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Аденовирусная инфекция — ОРЗ с лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением слизистых оболочек дыхательных путей, нередко конъюнктивы глаз, а также лимфоидной ткани.
В межэпидемический период гриппа на долю аденовирусной инфекции приходится до 25—30% от общего числа вирусных заболеваний дыхательных путей у детей раннего возраста. К 5-летнему же возрасту практически все дети переболевают аденовирусной инфекцией, причем половина из них переносит инфекцию повторно.
Этиология. Известна 41 разновидность (серовар) аденовирусов человека. Вирусные частицы содержат ДНК, имеют диаметр от 70 до 90 нм, устойчивы во внешней среде. В вирионе имеется 3 антигена: А-антиген — группоспецифический, общий для всех аденовирусов человека; В-антиген — носитель токсических свойств, и С-антиген, характеризующий типоспецифичность вируса.
Аденовирусы хорошо размножаются в первичных и перевиваемых культурах клеток различного происхождения. Первые признаки поражения клеток отмечаются в ядре и появляются уже через 12 ч после заражения. Вирусы обладают гемагглютинирующей активностью.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные как с явной, так и со скрытой, инапарантной формой болезни, а также здоровые носители. Наиболее опасны больные в остром периоде заболевания, когда аденовирусы в большой концентрации обнаруживаются в носоглоточных смывах, соскобах с пораженной конъюнктивы, в крови и фекалиях. Больные опасны в течение первых 2 нед болезни, в редких случаях выдсление вируса продолжается до 3—4 нед.
Механизм передачи инфекции воздушно-капельный, но возможен и алиментарный путь заражения — по типу кишечных инфекций. По эпидемиологической классификации заразных болезней аденовирусная инфекция отнесена к группе воздушно-капельных и кишечных инфекций.
Дети первых месяцев жизни маловосприимчивы к аденовирусной инспекции из-за пассивного трансплацентарного иммунитета. Начиная с 6 мес практически все дети становятся восприимчивыми. В результате повторных заболеваний дети приобретают активный иммунитет, и с 5 -летнего возраста заболеваемость аденовирусной инфекцией резко снижается.
Заболевания встречаются повсеместно в виде спорадических случаев и локальных эпидемических вспышек в детском организованном коллективе. В редких случаях вспышка выходила за его пределы. Максимальное число заболевших во время самых крупных вспышек не превышает 500. Число заболевших во время вспышки нарастает постепенно и достигает максимума на 14— 16-й день, затем вспышка медленно угасает. Наибольшая заболеваемость аденовирусной инфекцией регистрируется в холодное время года. Летом заболеваемость спорадическая, но не исключается возможность локальных вспышек. У детей заболевания чаще вызывают серовары 1, 2, 3, 4, 7, 7а, 14 и 21.
Патогенез. Входными воротами инфекции чаше являются верхние дыхательные пути, иногда конъюнктива или кишечник. Путем пиноцитоза аденовирусы проникают в цитоплазму, а затем в ядро восприимчивых эпителиальных клеток и регионарные лимфатические узлы. В ядрах пораженных клеток синтезируется вирусная ДНК и через 16—20 ч возникают зрелые частицы вируса. Этот процесс приводит к прекращению деления зараженных клеток, а затем к их гибели. Размножение вируса в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах по времени совпадает с инкубационным периодом.
Высвобождающиеся вирусные частицы проникают в непораженные клетки, а также в кровь. Первоначально поражаю тся слизистая оболочка носа, задней стенки глотки, миндалины. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Воспалительные изменения имеют выраженный экссудативный компонент, что обусловливает обильное серозное отделяемое и набухлость слизистых оболочек. При поражении конъюнктивы на слизистой оболочке может быть выпот с образованием нежной пленки.
Аденовирусы могут проникать в легкие и размножаться в эпителии слизистой оболочки бронхов и альвеол и вызывать пневмонию, некротический бронхит. Аденовирусы попадают также в кишечник при фекально-оральном пути передачи или при заносах кровью. Вирусемия обеспечивает вовлечение в процесс не только органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, но и почек, печени и селезенки. При летальных исходах могут обнаруживаться явления отека мозга. В патогенезе бронхолегочных проявлений при аденовирусной инфекции наряду с вирусом участвует бактериальная инфекция.
Макроскопически у больных, умерших от аденовирусной инфекции, обнаруживается катаральный ларинготрахеобронхит с явлениями некроза поверхностного эпителия. Микроскопически определяют отторжение пластами эпителия дыхательных путей. В ядрах клеток видны дезоксирибонуклеиновые включения. Под эпителиальным слоем накапливается серозная жидкость с примесью эритроцитов. Обнаруживаются мононуклеарная инфильтрация и образование гигантских одноядерных клеток, часто встречается гигантоклеточная десквамативная пневмония. Во внутренних органах выявляются нарушения кровообращения, дистрофические, некробиотические и воспалительные процессы. В печени возможны дистрофические изменения вплоть до некроза гепатоцитов.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 2 до12 дней. Заболевание обычно начинается остро, но различные симптомы болезни появляются не одновременно, а последовательно. Первыми признаками чаще становятся повышение температуры тела и катаральные явления в верхних дыхательных путях. Температура тела повышается постепенно, достигая максимума (38—39 °С, реже 40 "С) ко 2—3-му дню. Симптомы интокси