Банк типовых профессионально-ориентированных задач
Раздел 2. Организация и оказание специализированной и высокотехнологичной сестринской помощи
Задача 1
Вы - старшая медсестра пульмонологического отделения.
Во время обхода Вы увидели, что палатная медицинская сестра оказывает доврачебную помощь пациенту К., определив неотложное состояние как приступ удушья при бронхиальной астме.
Больной сидит, опираясь руками о края кровати, лицо цианотичное, выражает испуг. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы.
Пациент страдает бронхиальной астмой в течение 4-х лет, пользуется индивидуальным ингалятором "Сальбутамолом".
Задание:
1. Оцените, верно ли определен и сформулирован сестринский диагноз.
2. Составьте план мероприятий для оказания неотложной помощи данному пациенту, который Вы будете использовать при оценке работы палатной медсестры.
3. Разработайте рекомендации по обучению пациента в вопросах ликвидации дефицита знаний по применению индивидуального ингалятора с симпатомиметиком.
4. Перечислите обязанности старшей медицинской сестры отделения по соблюдению санитарно-гигиенических требований в буфетных отделениях.
Примерный план ответа к задаче 1
- Сестринский диагноз «Приступ удушья при бронхиальной астме» сформулирован верно;
- План мероприятий для оказания неотложной помощи данному пациенту, который Вы будете использовать при оценке работы палатной медсестры.
Цель: пациента не будет беспокоить приступ удушья через 15 минут в результате проведенных мероприятий.
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Тактика по отношению к врачу | Срочно вызвать врача (через посредника) |
| 2. Способствовать купированию неотложного состояния | - Придать положение «полусидя» с наклоном вперёд и опорой на руки - Расстегнуть стесняющую одежду - Обеспечить приток свежего воздуха - Оксигенотерапия через увлажнитель - Обильное горячее щелочное питьё (минеральная вода, содовый раствор 0,5%) или 4-5 таблеток мукалтина, растворённых в 1 стакане горячей воды - Перкуссионный массаж грудной клетки - Горячая ножная ванна - По назначению врача симпатомиметик с помощью карманного ингалятора через спейсер или через небулайзер (сальбутамол, астмопент, беротек 2 – 3 вдоха с интервалом 2-3 минуты в начальной фазе приступа удушья) – эффект через 15-20 минут - или холинолитик «Атровент» - эффект через 30-40 минут - или приготовить стерильный инструментарий и по назначению врача ввести в\венно медленно р-р эуфиллина 2,4% на физиологическом растворе |
| 3. Наблюдение за функциональным состоянием | Ø Самочувствие Ø Цвет кожного покрова Ø Пульс, ЧДД, Ø Наличие хрипов |
| 4. Профилактика возможных осложнений: - повторный приступ удушья - переход в затяжное, более тяжёлое состояние | Ø Обеспечение покоя Ø Полное и своевременное выполнение назначений врача Ø Правильное использование симпатомиметиков |
- Рекомендации по обучению пациента в вопросах ликвидации дефицита знаний по применению индивидуального ингалятора с симпатомиметиком.
- приготовьте ингалятор с лекарственным веществом (сальбутамол, беротек);
- предложите пациенту:
- снять с баллончика защитный колпачок;
- сесть или встать, голову запрокинуть, ингалятор встряхнуть, взять вверх дном;
- сделать глубокий выдох через рот;
- охватить губами мундштук ингалятора;
- нажать на дно ингалятора, одновременно делая вдох через рот;
- извлечь мундштук изо рта, плотно сомкнуть губы;
- задержать дыхание на 5-10 секунд;
- сделать медленный выдох через нос;
- надеть на мундштук защитный колпачок
Примечание:
· Если пациент пользуется ингаляционным симпатомиметиком, ему следует объяснить, что количество доз аэрозоля определяется врачом (не более 2-х с интервалом 1-10 минут)
· Ингаляцию следует начинать только в начале приступа удушья
· Ингалятором можно пользоваться не более 3-4 раз в сутки.
- Обязанности старшей медицинской сестры отделения по соблюдению санитарно-гигиенических требований в буфетных отделениях:
- контроль за условиями доставки и температурой горячих и холодных блюд на раздаче;
- проведение занятий по изучению санитарных правил лицами, поступающими на работу, а также ежегодную проверку знаний персоналом буфетной;
- организацию и контроль проведения дезинфекционных мероприятий, соблюдением техники безопасности при работе с дезинфектантами;
- комплектацию и своевременное пополнение аптечки для оказания первой медицинской помощи;
- контроль за температурным режимом и качеством мытья посуды, приготовлением моющих и дезинфицирующих средств;
- контроль за условиями хранения, сроками реализации и соответствием блюд назначенным диетам (пищи, доставляемой с пищеблока больницы и личных продуктов пациентов, передаваемых посетителями);
- контроль за наличием личных медицинских книжек с отметкой о прохождении периодических медицинских обследований;
- организацию и проведение санитарно-просветительной работы среди пациентов отделения.
Задача 3
В кардиологическом отделении 4 сутки находится на лечение пациент.
На утренней планерке медсестра доложила об оказанной ему помощи по поводу, беспокоящей ночью боли в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую руку. Медсестра расценила это состояние как приступ стенокардии.
При осмотре дополнительно обнаружена сыпь с расчесами.
Задание:
1. Назовите критерии, которые Вы будете использовать при контроле знаний медицинской сестры при постановке данного сестринского диагноза.
2. Расскажите о последовательности оказания помощи пациенту со стенокардией, которую Вы будете считать правильной.
3. Разработайте рекомендации по обучению пациента в вопросах ликвидации дефицита знаний по особенностям хранения и применения нитроглицерина.
4. Перечислите противоэпидемические мероприятия при выявлении в отделении пациента с чесоткой.
Примерный план ответа к задаче 3
1. Диагностические критерии, позволяющие констатировать неотложное состояние:
· Боль в области сердца или за грудиной сжимающего характера,
· Иррадиация в левое плечо, под левую лопатку (узкая),
· Возникает после эмоциональной или физической нагрузки (или во время неё),
· Пациент замирает, останавливается,
· Боль длится от 1минуты до 20 минут
2. Последовательность оказания помощи пациенту со стенокардией.
Цель: Пациент не будет чувствовать боль через 20 минут вследствие проведённых вмешательств
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1.Определить тактику по отношению к врачу | Вызвать врача для оказания квалифицированной помощи |
| 2.Способствовать прекращению боли в сердце | - Придать положение «полусидя» или «полулежа» - Успокоить пациента, для усиления словесного воздействия дать валидол (1 таб.) или корвалол (25-35 кап.) - Под язык 1 таблетку нитроглицерина (1 желатиновая капсула; 3-5 капель жидкого нитроглицерина на кусочек сахара; спрей – аэрозольная форма, например, «Изокет» или «Нитроминт» 1-2 дозы аэрозоля) - При отсутствии эффекта (через 5 минут) повторить дважды нитроглицерин под контролем АД (не должно быть ниже 100\60 мм. рт. ст.) - Расстегнуть стесняющую одежду - Обеспечить доступ свежего воздуха - Горчичники на область грудины и слева от неё - Увлажнённый кислород - При отсутствии эффекта через 20 мин. дать 0,25 г аспирина медленно разжевать, снять ЭКГ |
| 3. Предупредить возможные осложнения (повторный приступ болевого синдрома) | - Чёткое и своевременное выполнение сестринских вмешательств по 1 и 2 задачам - Контроль над функциональным состоянием |
| 4. Контроль над функциональным состоянием | - Самочувствие пациента, динамика боли - Кожный покров - Пульс - АД |
3. Рекомендации по обучению пациента в вопросах ликвидации дефицита знаний по особенностям хранения и применения нитроглицерина:
Согласно индивидуальной методической разработке обучения пациента предусмотреть форму, способ, метод обучения.
Содержание обучения:
- объяснить пациенту, что хранить нитроглицерин следует в сухом, прохладном, тёмном месте;
- после вскрытия упаковки лекарственный препарат использовать не более 1 месяца (от контакта с воздухом и светом эффективность его снижается);
- предупредить, что при его приёме возможны: головная боль, сердцебиение, снижение АД, поэтому рекомендовать одновременный приём под язык таблетки валидола и принимать в положении «сидя»;
- предупредить, что при отсутствии эффекта можно повторить приём нитроглицерина, если АД не ниже 100\60 мм. рт.ст. через 3-5 минут, но не более 3 таблеток за 5 минут;
- таблетку держать до полного рассасывания;
- максимальная суточная доза 20 таблеток;
- не использовать препарат с истекшим сроком годности.
4. Противоэпидемические мероприятия при выявлении в отделении пациента с чесоткой:
- на выявленного пациента заполняется экстренное извещение;
- консультация дерматовенеролога;
- пациента подвергают санитарной обработке с соблюдением строгой поточности;
- снятое с больного белье, постельное белье, одеяло, подушки, матрацы подвергают камерной обработке;
- ежедневная 2-3 раза в день влажная уборка с применением 1-2% раствора горячего мыльно-содового раствора;
- осмотр и наблюдение за контактными лицами 35 дней;
- в палате проводится заключительная дезинфекция.
Задача 4
Вы - старшая медсестра гастроэнтерологического отделения, проводите самоаттестацию медсестер палаты интенсивной терапии.
Медсестра рассказывает об оказании неотложной помощи при желудочном кровотечении.
Задание:
1. Какие диагностические критерии данного неотложного состояния Вы будете считать правильными?
2. Составьте план мероприятий оказания неотложной помощи при желудочном кровотечении, которые Вы будете считать эталоном для оценки ответа медсестры.
3. О каких возможных постинъекционных осложнениях и мероприятиях по их профилактике при выполнении внутривенных манипуляций необходимо спросить медсестру?
Примерный план ответа к задаче 4
1. Неотложное состояние: желудочное кровотечение
Диагностические критерии:
Ø Рвота «кофейной гущей»;
Ø Резкая слабость, шум в ушах, головокружение;
Ø Кожный покров бледный и влажный;
Ø Снижение АД, тахикардия;
Ø Язвенная болезнь в анамнезе.
2. План мероприятий оказания неотложной помощи при желудочном кровотечении.
Цель:
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику | Срочно вызвать врача |
| 2. Оказать неотложную помощь | - Пациента уложить, повернув голову на бок. - На эпигастральную область положить пузырь со льдом - Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь - Обеспечить емкостью для рвотных масс, обеспечить помощь при рвоте - Приготовить кровоостанавливающие средства: 5% р-р аминокапроновой кислоты, 10% р-р кальция хлорида или глюконата, 10% р-р желатиноля, андроксон, дицинон. |
| 3. Наблюдение за функциональным состоянием | Внешний вид, пульс, АД |
| 4. Предупреждение возможных осложнений | - Наблюдение за функциональным состоянием, постельный режим, - Транспортировка только на каталке. |
3. Возможные постинъекционные осложнения и мероприятия по их профилактике при выполнении внутривенных манипуляций.
| Осложнение | Профилактика |
| 1. Гематома | - Использование острых игл - Строгое соблюдение стандарта инъекции - Удерживание ватного шарика необходимое время |
| 2. Внесение инфекции - бактериальной (абсцесс, сепсис) - вирусной (ВИЧ, вирусный гепатит) | - Соблюдение требований СПЭР, асептики и антисептики - Использование только одноразового инструментария |
| 3. Аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок) | - Выяснять переносимость препаратов - Проведение проб на чувствительность - Не вводить лекарственные препараты без назначения врача - Не вводить несколько препаратов в одном шприце |
| 4. Некроз | - Строгое соблюдение стандарта инъекции - Правильное введение раздражающих растворов (убедиться, что попали в вену!) |
| 5. Воздушная эмболия – попадание воздуха в просвет сосуда | - Тщательная правильная подготовка шприца к инъекции: вытеснение воздуха из шприца - Не вводить полностью лекарственный препарат, в шприце должно оставаться 0,5 – 1,0 мл - Вытеснение воздуха из системы |
| 6. Флебит – воспаление вены Тромбофлебит – воспаление вены в месте образования тромба | - Использовать острые иглы - Чередовать вены - Разведение раздражающих растворов достаточным количеством растворителя - Строгое соблюдение времени и техники наложения жгута (не более 2-х минут) перед венепункцией - Не сгибать руку в локте после окончания манипуляции |
| 7. Пирогенная реакция – повышение температуры после капельного введения раствора | - Соблюдение асептики и антисептики - Соблюдение СПЭР, дезинфекции, стерилизации - Использование только пригодных стерильных растворов |
| 8. Ошибочное введение лекарственных препаратов | - Правильное хранение лекарственных препаратов - Внимательное прочтение названий (вслух!) - Набор в шприц непосредственно перед его введением пациенту (не готовить наполненные шприцы для нескольких пациентов заранее). |
Задача 5
Вы - старшая медицинская сестра эндокринологического отделения. У пациента В. в Вашем отделении состояние осложнилось гипогликемической комой. Вы проводите анализ ошибок палатной медсестры, вовремя не сумевшей предупредить данное неотложное состояние.
Задание:
1. Какие причины гипогликемической комы медсестра должна знать?
2. Какие диагностические критерии гипогликемического состояния медсестра должна контролировать у пациентов своего отделения?
3. Какие особенности введения инсулина медсестра должна использовать в своей работе.
4. При плановом бактериологическом обследовании буфетной отделения с тарелок для вторых блюд выделена Е. соli. Расскажите о режиме мытья столовой посуды в отделении.
Примерный план ответа к задаче 5
1. Причина гипогликемической комы: избыток инсулина в организме
Провоцирующие факторы гипогликемической комы:
- Нарушение диеты (пропуск своевременного приёма пищи или недостаточное содержание в ней углеводов);
- Передозировка инсулина или препаратов сульфанилмочевины
- Приём алкоголя
- Физические нагрузки
- Нарушение функции печени и почек
- Отсутствие при себе легкоусвояемых углеводов для незамедлительного купирования лёгкой гипогликемии
2. Диагностические критерии гипогликемического состояния:
- Усиленная потливость
- Бледность кожи
- Дрожь
- Тошнота, рвота
- Сильный голод
- Беспокойство, агрессивность
- Слабость, головная боль, головокружение, возможны судороги
3. Особенности подкожного введения инсулина
- Для введения инсулина существуют специальные инсулиновые шприцы. Чтобы набрать назначенную врачом дозу, внимательно следите за указателями на шкале: с одной стороны – мл, с другой – ЕД!
- Инсулин хранится в холодильнике при температуре +4 +10 градусов. Холодным не вводится! Достать из холодильника и выдержать при комнатной температуре 1 час.
- Металлический колпачок с флакона не снимается, а после обработки спиртом лишь отгибается на половину. Повторно обрабатывается спиртом внутренняя резиновая поверхность. После вскрытия металлического колпачка на флаконе инсулин можно использовать в течение месяца.
- Инсулин набирается в шприц в строго определённое время в дозе, назначенной врачом
- В шприц набирается на 1-2 деления больше (на первую каплю для выведения воздуха)
- Места используются все известные для подкожных инъекций, но исключается повторное введение в одно и то же место (необходимо чередовать места)
- Перед введением иглы необходимо подождать, пока спирт испарится с поверхности обработанной кожи
- Предупредить пациента, чтобы после введения инсулина через 30-40 минут пациент поел
- Если пациенту назначены одновременно инсулин короткого и продлённого действия, то:
· Набирать в разные шприцы
· Сначала ввести инсулин короткого действия
· От иглы отсоединить цилиндр
· К оставленной игле подсоединить шприц с инсулином продлённого действия
· Немного потянуть иглу на себя и вновь ввести её, изменив угол (метод «перекола»)
· Ввести инсулин продлённого действия.
· Если игла впаяна в шприц, то инъекция делается дважды
| Возможные осложнения | Мероприятия по профилактике |
| Гипогликемическое состояние (кома)- это патологическое состояние, развивающееся вследствие резкого уменьшения уровня сахара в крови | - Набор в шприц и введение строго назначенной дозы инсулина (не больше!) - Проследить, чтобы пациент поел через 30 – 40 минут после введения инсулина |
| Гипергликемическое состояние (кома) – это патологическое состояние, развивающееся вследствие увеличения уровня сахара в крови | - Набор в шприц и введение в строго назначенной врачом дозы (не меньше!) |
| Липодистрофия– это исчезновение подкожножировой клетчатки в месте введения инсулина | - Выдержать флакон в комнатной температуре после извлечения из холодильника (холодным не вводить) - Выжидать пока спирт испарится с поверхности обработанной кожи - Чередовать места введения инсулина (не вводить в одно и то же место!) |
4. Режим мытья столовой посуды в отделении.
Режим мытья столовой посуды:
- механическое удаление остатков пищи щеткой или деревянной лопаткой в специальные бачки для отходов;
- мытье посуды щеткой в воде в 1-ом гнезде, имеющей температуру 50 градусов, с добавлением 1% кальцинированной соды, 0,5% моющего средства «Прогресс» или других моющих средств, разрешенных Минздравом РФ;
- обеззараживание посуды методом кипячения в течение 15 минут или погружение во 2-ое гнездо (или отдельную емкость) в течение 30минут в 0,5% раствор хлорамина, 0,1% раствор сульфохлорантина, 0,5% дезоксон-1. При применении моющих средств «Блик -2», «Посудомой -2», обладающих антимикробным действием, посуда выдерживается в растворе 15-20 минут (замачивание отдельно в дезрастворе не требуется);
- ополаскивание посуды в третьем гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65 градусов (в металлических сетках с ручками или гибким шлангом);
- просушивание посуды на специальных полках или решетках.
Задача 6
Вы - старшая медсестра урологического отделения, проводите аттестацию на рабочем месте. Медсестра рассказывает об оказании неотложной помощи при почечной колике.
Задания:
1. Какие диагностические критерии данного неотложного состояния Вы будете считать правильными?
2. Составьте план мероприятий оказания неотложной помощи при почечной колике, которые Вы будете считать эталоном для оценки ответа медсестры.
3. О каких возможных осложнениях подкожных инъекций и мероприятиях по их профилактике необходимо спросить медсестру?
Примерный план ответа к задаче 6
1. Неотложное состояние «почечная колика»
Предрасполагающие факторы:
Ø обильный прием жидкости;
Ø тряская езда;
Ø физическая нагрузка;
Ø может развиваться в покое.
Клиническая картина
Общеклинические симптомы:
Ø слабость, головная боль;
Ø озноб, повышение температуры тела;
Ø тошнота, рвота;
Ø кожа бледная, холодный липкий пот;
Ø пульс частый, слабого наполнения;
Ø пациент беспокоен, мечется в поисках положения, которое облегчит его страдания;
Ø может быть парез кишечника с задержкой стула.
Местные симптомы:
Ø боль интенсивная, режущая с волнообразным течением, локализуется чаще в поясничной области, иррадиирует в паховую область, половые органы, внутреннюю поверхность бедра с соответствующей стороны. Бывает настолько сильной, что пациент теряет сознание.
Ø учащенное болезненное мочеиспускание;
Ø напряжение мышц в области поясницы;
Ø болезненность при пальпации в области почек, мочеточников;
Ø резко положительный симптом Пастернацкого с соответствующей стороны;
Ø возможны: олигурия, анурия вследствие обтурации камнем;
Ø после приступа возможно отхождение камней;
Ø в моче определяется микро- или макрогематурия.
2. План мероприятий оказания неотложной помощи при почечной колике.
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Срочно вызвать врача (через посредника) |
| 2. Способствовать купированию неотложного состояния: | - Приложить грелку к поясничной области, в домашних условиях – общая горячая ванна. - Успокоить пациента, использовать приемы словесного внушения. - Прием цистенала 20 капель на кусочек сахара. - Выполнять назначения врача (введение спазмолитиков, наркотических анальгетиков). |
| 3. Контроль над функциональным состоянием: | - Цвет кожного покрова - Пульс - АД - ЧДД - Цвет и количество мочи |
| 4. Профилактика возможных осложнений (острая сосудистая недостаточность) | - Своевременное выполнение задач: 1-3 |
3. Возможные осложнения подкожных инъекций и мероприятия по их профилактике.
| Возможные осложнения подкожных инъекций. | Мероприятия для профилактики осложнений |
| 1. Инфильтрат – уплотнение в месте инъекции (определяется пальпацией) | - Использование только качественного инструментария, игл - Строгое соблюдение стандарта инъекции - В случае дополнительных указаний к лекарственному препарату использование грелки, йодной сетки - Препараты в холодном виде не вводить - Соблюдение асептики и антисептики |
| 2. Абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от здоровой ткани | - Смотри мероприятия выше |
| 3. Гематома– кровоизлияние под кожу и мягкие ткани | - Использование острых игл - Правильный выбор места для инъекции - Строгое соблюдение стандарта инъекции - Удерживание ватного шарика необходимое время - Перед введением лекарственного препарата убедиться, что не попали в кровеносный сосуд |
| 4. Некроз – омертвление ткани | - Строгое соблюдение вида инъекционного введения - Правильное введение масляных и раздражающих растворов (препараты хлора нельзя вводить подкожно и внутримышечно!) |
| 5. Медикаментозная эмболия (масляная, суспензия) – попадание лекарственного препарата в просвет сосуда | - После введения иглы убедиться, что не попали в кровеносный сосуд. Если это случилось потяните иглу на себя, отодвиньте её от повреждённого сосуда |
| 6. Ошибочное введение лекарственного препарата – введение другого вместо назначенного | - Правильное хранение лекарственных препаратов - Внимательное прочтение названий (вслух!) - Набор в шприц непосредственно перед его введением пациенту (не готовить наполненные шприцы для нескольких пациентов заранее) |
| 7. Аллергическая реакция – извращенная реакция организма на введение препарата (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок) | - Выяснять переносимость препаратов - Проведение проб на чувствительность - Не вводить лекарственные препараты без назначения врача - Не вводить несколько препаратов в одном шприце |
| 8. Внесение инфекции: - бактериальной (абсцесс, сепсис) - вирусной (ВИЧ, вирусный гепатит) | - Соблюдение требований СПЭР, асептики и антисептики - Использование только одноразового инструментария |
Задача 7
Вы - старшая медсестра кардиологического отделения, проводите аттестацию медицинских сестер на рабочем месте. Медсестра демонстрирует знания по оказанию неотложной помощи при гипертоническом кризе.
Задания:
1. По каким признакам медсестра должна уметь распознать гипертонический криз у пациента.
2. Какой алгоритм оказания неотложной помощи Вы будете считать эталоном при оценке действий медсестры?
3. О каких возможных осложнениях после внутривенных инъекций и мероприятиях по их профилактике необходимо спросить медсестру?
Примерный план ответа к задаче 7
1. Неотложное состояние: гипертонический криз
Информация, позволяющая медсестре поставить данный диагноз:
Ø Учащенное сердцебиение; головная боль пульсирующего характера; тошнота и рвота, не приносящая облегчения; боль в области сердца ноющего, колющего характера; чувство приливов жара в теле; красные пятна на коже лица, ощущения пульсации в теле, учащенное мочеиспускание (для жизненеугрожающего, неосложнённого криза 1 порядка)
Ø Усиленное сердцебиение; боль в области сердца и за грудиной сжимающего, давящего характера; преходящие нарушения слуха, зрения, признаки ишемического или геморрагического инсультов, отёка головного мозга или лёгких; расслаивающей аневризмы аорты; нестабильной стенокардии; инфаркта миокарда (при жизнеугрожающем, осложнённом кризе 2 порядка)
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Срочно вызвать врача (через посредника) |
| 2. Купировать неотложное состояние | - Придать положение полусидя - Обеспечить покой - Приложить к голове пузырь со льдом, горчичники на заднюю поверхность шеи и икроножные мышцы (для улучшения оттока от сосудов головного мозга) - Дать пациенту 20-40 капель корвалола (пустырник, валокордин, валосердин) или валидол под язык - Выполнить назначения врача: для купирования гипертонического криза 1 порядка под язык – нифедипин, клофелин, каптоприл; для купирования гипертонического криза 2 порядка приготовить стерильный инструментарий для инъекционного введения – нитропруссида натрия, нитроглицерина, эналаприла, лазикса, пентамина) - При рвоте, носовом кровотечении оказать помощь по известным стандартам |
| 3. Наблюдение над функциональным состоянием | - Измерение АД в течение первого часа – каждые 15 минут; в последующие часы – каждые 30 минут (снижение АД в первые 2 часа не должно превышать 25% от зафиксированного максимального уровня, а за следующие 2-6 часов до 160\100 мм.рт.ст) |
| 4. Профилактика возможных осложнений: сердечная астма, отёк легких, нарушение мозгового кровообращение | - Своевременное и качественное выполнение задач 1-3 - Контроль над соблюдением постельного режима в течение двух часов - Обеспечение предметами ухода - Помощь в транспортировке (на каталке, носилках) и госпитализации |
4. Возможные осложнения после внутривенных инъекций и мероприятия по их профилактике.
| Осложнение | Профилактика |
| 1. Гематома | - Использование острых игл - Строгое соблюдение стандарта инъекции - Удерживание ватного шарика необходимое время |
| 2.Внесение инфекции - бактериальной (абсцесс, сепсис) - вирусной (ВИЧ, вирусный гепатит) | - Соблюдение требований СПЭР, асептики и антисептики - Использование только одноразового инструментария |
| 3. Аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок) | - Выяснять переносимость препаратов - Проведение проб на чувствительность - Не вводить лекарственные препараты без назначения врача - Не вводить несколько препаратов в одном шприце |
| 4. Некроз | - Строгое соблюдение стандарта инъекции - Правильное введение раздражающих растворов (убедиться, что попали в вену!) |
| 5. Воздушная эмболия – попадание воздуха в просвет сосуда | - Тщательная правильная подготовка шприца к инъекции: вытеснение воздуха из шприца - Не вводить полностью лекарственный препарат, в шприце должно оставаться 0,5 – 1,0 мл - Вытеснение воздуха из системы |
| 6. Флебит – воспаление вены Тромбофлебит – воспаление вены в месте образования тромба | - Использовать острые иглы - Чередовать вены - Разведение раздражающих растворов достаточным количеством растворителя - Строгое соблюдение времени и техники наложения жгута (не более 2-х минут) перед венепункцией - Не сгибать руку в локте после окончания манипуляции |
| 7. Пирогенная реакция – повышение температуры после капельного введения раствора | - Соблюдение асептики и антисептики - Соблюдение СПЭР, дезинфекции, стерилизации - Использование только пригодных стерильных растворов |
| 8. Ошибочное введение лекарственных препаратов | - Правильное хранение лекарственных препаратов - Внимательное прочтение названий (вслух!) - Набор в шприц непосредственно перед его введением пациенту (не готовить наполненные шприцы для нескольких пациентов заранее). |
Задача 8
Вы, медсестра - консультант пульмонологического отделения. К Вам поступила пациентка с диагнозом крупозная пневмония нижней доли правого легкого. Пациентка жалуется на резкое повышение температуры, слабость, небольшая боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе, редкий кашель, одышку. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения из-за возможности остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура в течение 2-х часов сохраняется на уровне 39,50 С. Лицо гиперемировано, нездоровый блеск глаз, на губах герпес. ЧДД 28 в мин. Ps 110 ударов в мин., ритмичный,. AD 115/65 мм. рт. ст. Вы заполняете сестринскую карту данной пациентки и листы сестринского ухода.
Задания:
1. Определите проблемы пациентки, распределите их по приоритетности. Какие вопросы следует задать, чтобы определить какой период лихорадки у пациентки. Какие объективные данные будут подтверждать это?
2. Сформулируйте цель, задачи и план сестринских мероприятий по приоритетной проблеме.
3. Разработайте рекомендации по обучению пациентки при подготовке к лабораторным (мокрота на бактериологическое исследование, анализ крови на белок и белковые фракции) методам исследования.
4. Расскажите о технике приготовления сыворотки для исследования на ВИЧ, правилах ее хранении и транспортировки.
Примерный план ответа к задаче 8
1. Настоящие проблемы: лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, кашель.
Потенциальные проблемы: риск развития дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, экссудативного плеврита, абсцедирования;
Приоритетная проблема: лихорадка (после дополнительного расспроса, указать, какой период);
2. Краткосрочная цель: у пациента будет достигнуто снижение температуры тела до субфебрильной в течение трёх суток путём реализации плана сестринских вмешательств;
Долгосрочная цель: поддержание температуры тела на нормальном уровне до выписки
Жалобы на дрожь в теле, озноб;
При осмотре: положение закрывшись, нездоровый блеск глаз, лицо лихорадочного больного, «гусиная кожа», бледность кожного покрова, сухие холодные конечности, тахикардия, температура выше нормы;
Сестринский диагноз: лихорадка первый период
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить врача в известность |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия | - Уложить, дать второе одеяло - Горячий чай, грелки к ногам - Задёрнуть шторы, выключить радио - Попросить пациентов не шуметь |
| 3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием | - Измерение температуры - Контроль пульса, АД |
Жалобы на сильную головную боль, жар в теле, сухость во рту, снижение аппетита, снижение отделения мочи, задержка стула;
Осмотр: положение раскрывшись, сухость кожи и слизистых, тахикардия, тахипноэ, гиперемия кожного покрова, температура стабильно удерживается на максимальном уровне;
Сестринский диагноз: лихорадка второй период;
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить врача в известность, при тяжёлом состоянии, высокой лихорадке – срочно вызвать - При необходимости организовать индивидуальный пост |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия | - Постельный режим - Снять тёплую одежду, откинуть одеяло - Обеспечить диетой №13: обильное щелочное питьё, прохладные морсы, фрукты, овощи, питание дробное, исключить мясо - Обтирание кожного покрова, примочки (пузырь со льдом), влажные общие и местные обёртывания - Смазывание губ несолёным маслом, гигиенической помадой, обработка слизистых - По назначению врача жаропонижающие, антибиотики |
| 3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием | - Контроль над уровнем сознания, при его нарушении срочно вызвать врача - Термометрия, пульс, АД - Мочеиспускание - Стул |
| 4. Предупредить возможные осложнения: - Нарушение сознания - Задержка стула - Задержка мочеиспускания | - Своевременное и качественное выполнение задач 1 - 3 |
Жалобы на слабость, потливость;
Осмотр: лёгкая испарина, тёплая кожа, температура снижается;
Сестринский диагноз: лихорадка третий период;
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить врача в известность, при тяжёлом состоянии, критическом снижении температуры - срочно вызвать - При необходимости организовать индивидуальный пост |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия | - Постельный режим - Обеспечить свежим воздухом без сквозняков - Укрыть - Обеспечить своевременную смену нательного и постельного белья - Обеспечить питанием диета №13 с включением мяса и другой белковой пищи |
| 3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием | - Термометрия, пульс, АД - Цвет кожного покрова |
| 4. Предупредить возможные осложнения: - коллапс при критическом снижении температуры | - Своевременное и качественное выполнение задач 1 – 3 - Контроль над соблюдением постельного режима |
3. Рекомендации по обучению пациентки при подготовке к лабораторным (мокрота на бактериологическое исследование, анализ крови на белок и белковые фракции) методам исследования.
Подготовка пациента к сбору мокроты на бактериологическое исследование:
- приготовить баночку с широким горлышком, стерильную с крышкой;
- этикетка по общим правилам, вид исследования: «мокрота на флору и чувствительность к антибиотикам»;
- предупредить па