- резкая болезненность при кормлении,
- может выделяться из трещины сукровица или кровь,
- риск инфицирования.
| Проблемы пациента | Возможные причины | Цель вмешательства | План сестринского вмешательства |
| Трещина, раздражение сосков | 1. Неправильная техника кормления. 2. Использование антисептиков или мыла для мытья сосков. | - Боль у женщины должна уменьшиться через 1 – 2 дня. - Инфицирования не произойдет. | 1. Сообщить врачу. 2. Установить и устранить причину возникновения трещины. 3. При несильной болезненности дать рекомендации маме чаще кормить ребенка с соблюдением техники кормления - при кормлении чаще менять силу давления на разные участки соска путем изменения положения при кормлении мять грудь не чаще одного раза в день после каждого кормления смазывать соски поздним молоком и держать грудь открытой, чтобы она высохла на воздухе. 4. При сильной болезненности мама не должна кормить ребенка в течение 12 часов из больной груди - мама кормит из здоровой груди больную грудь сцеживает не менее 3-х раз в день. |
Информация,
Позволяющая медсестре заподозрить затруднение выделения молока из грудной клетки
- при правильной технике сосания ребенок не получает молока, отталкивает грудь, плачет.
| Проблемы пациента | Возможные причины | Цель вмешательства | План сестринского вмешательства |
| Затруднение выделения молока из грудной железы. | - беспокойство матери, - переутомление, - боль, болезнь. - психологическая неуверенность в достаточном количестве молока. | Отделение молока восстановиться в течение первых суток. | 1. Провести беседу (помочь маме успокоиться, расслабиться, объяснить причину затруднения оттока молока). 2. Обучить маму приемам стимуляции рефлекса окситоцина: - принять теплый душ или применить теплые компрессы на молочные железы, - провести легкий массаж грудной железы, - провести стимуляцию рецепторов кожи груди и соска путем поглаживания; 3. Дать рекомендации маме избегать ситуаций блокирующих выработку молока. |
3. Правила упаковки материала в стерилизационные коробки (биксы):
- проверить детали бикса на герметичность, определяя: плотность закрытия крышки, легкость передвижения пояса и точность совпадения отверстий корпуса с отверстиями пояса, прочность фиксации металлического пояса к корпусу зажимным устройством;
- закрепить пояс в положение, при котором отверстия корпуса открыты;
- протереть бикс изнутри и снаружи дезинфицирующим средством;
- определить вид укладки и подготовить соответственно: видовая укладка – материалы и инструменты одного вида, целевая укладка – материалы и инструменты для одной операции и процедуры, универсальная укладка – все необходимое для накрывания стерильного стола или для работы в течение дня в процедурном кабинете;
- выстелить дно и стенки бикса двумя слоями бязи (пеленка);
- уложить в бикс материал или изделия (рыхло, вертикально, послойно, секторально);
- разместить в биксе индикаторы стерильности;
- уложенный материал накрыть салфеткой, выстилающей бикс;
- закрыть бикс и прикрепить к ручке бикса бирку с указанием отделения, кабинета, вида стерилизуемого материала, даты укладки, фамилии лица производившего укладку.
Задача № 5
Вы старшая медицинская сестра во время обхода в палате совместного пребывания, при осмотре новорожденного обнаружили у малыша гиперемию в области паховых и подмышечных складок, ягодиц.
Состояние девочки удовлетворительное.
При беседе с мамой выяснилось, что ребенок часто лежит в мокрых пеленках (так как со слов мамы его это не беспокоит), женщина готовится к выписке домой.
Задания:
1. О каком заболевании следует думать в данном случае и его причины?
2. Сделайте отметки о нарушениях удовлетворения потребностей.
3. Сформулируйте проблемы малыша. Определите цели и план сестринского вмешательства.
4. Дайте рекомендации по уходу за новорожденным ребенком в домашней обстановке.
5. Расскажите о режиме кварцевания палат новорожденных и процедурного кабинета.
Примерный план ответа на задачу № 5
1. Предположительный диагноз: Опрелости 1 степени.
Обоснование диагноза: гиперемия кожи.
Причина - дефекты ухода, ребёнок лежит в мокрых пелёнках.
2. Отметки о нарушениях удовлетворения потребностей
| Потребности | Отметки о нарушениях: |
| Нормальное дыхание | Норма |
| Адекватное питание | По возрасту |
| Физиологические отправления | Норма |
| Сон | Норма |
| Движение | Норма |
| Одежда, личная гигиена | Возраст, опрелости |
| Поддержание норм Т | Норма |
| Поддержание безопасности окружающей среды | Возможность инфицирования поражённых участков кожи |
| Общение | Норма |
3. Проблемы малыша:
· гиперемия в области паховых и подмышечных складок, ягодиц
· ребёнок не может самостоятельно проводить гигиенические мероприятия в связи с малым возрастом
· возможность инфицирования поражённых участков кожи
Цели сестринского вмешательства:
· Оценить степень нарушения кожи и устранить нарушения кожи
· Не допустить инфицирования
· Организовать гигиенический уход с учётом опрелостей у ребёнка
А) кожа малыша чистая
Б) инфицирования поражённых участков нет
План сестринского вмешательства:
- устранение дефектов ухода (чаще пеленать, не допускать длительного пребывания в мокрых пелёнках, подмывать проточной водой Т 37, обрабатывать естественные складки растительным маслом, детским кремом)
- соблюдение оптимального температурного режима в палатах, не перегревать ребёнка
- гигиенические ванны в слабо розовом растворе калия перманганата, с отварами трав (ромашка, череда) температура ванн 37-37,5
- следить за состоянием кожи ребёнка, температурой тела, диурезом, стулом
- использовать открытое пеленание, УФО, воздушные ванны
- нормализовать питание ребёнка: при грудном вскармливании обратить внимание на диету матери и исключить продукты, содержащие облигатные аллергены
- по назначению врача медикаментозная терапия
- правильный подбор одежды
Оценка: Через 2-3 дня опрелости уменьшились
4. Рекомендации по уходу за новорожденным ребенком в домашней обстановке выполняются в соответствии со стандартом (Сборник технологий и стандартов по организации и выполнению работ палатными медицинскими сестрами детских отделений. – Омск: ГУИПП «Омский дом печати», 2002. – 102 с.).
5. Режим кварцевания палат новорожденных и процедурного кабинета в соответствии с приказом МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».
Задача № 6
В пульмонологическом отделении к ребенку 18 месяцев, который через 2 дня готовился на выписку, положили в эту же палату вновь поступившего ребенка с катаральными явлениями: температурой 37,3 гр., кашлем, насморком, одышкой.
В день выписки появились жалобы на грубый, лающий кашель, повышение температуры до 37.5гр., со слов мамы стал «тяжело дышать».
Во время утреннего обхода старшая медсестра обнаружила, что ребенка выписать домой нельзя в связи с ухудшением состояния.
Объективно: ребенок вялый, утром ничего не кушал, плохо спал ночью из-за грубого «лающего» кашля, затрудненного дыхания за счет шумного вдоха температура 37,5гр.
Задания:
1. Оцените данную ситуацию, укажите какое нарушение сан-эпидемиологического режима было допущено постовой медсестрой. Какие противоэпидемические мероприятия организует старшая медсестра отделения в связи с внутрибольничной инфекцией?
2. Сделайте отметки о нарушениях удовлетворения потребностей.
3. Сформулируйте проблемы пациента.
4. Перечислите обязанности старшей медицинской сестры лечебного отделения по профилактике внутрибольничных инфекций.
Примерный план ответа к задаче е № 6:
1. Постовая медсестра нарушила санэпидемический режим
– принцип заполнения палат, положив к ребенку выздоравливающему, ребенка вновь поступившего с острыми катаральными явлениями, что привело к заражению острой респираторной инфекцией, что недопустимо.
2. Отметки о нарушениях удовлетворения потребностей:
- иметь нормальное дыхание,
- иметь нормальную температуру тела,
- быть здоровым,
- иметь здоровый сон,
- иметь нормальное общение,
- иметь безопасную окружающую среду,
- иметь адекватное по возрасту питание.
3. Проблема пациента:
- нарушение дыхания в связи с грубым «лающим» кашлем, затрудненным шумным вдохом.
Цели: - уменьшить нарушение дыхания в связи с грубым «лающим» кашлем и шумным вдохом.
| План | Обоснование |
| Вызвать врача | Для коррекции оказания неотложной помощи |
| Придать ребенку возвышенное положение | Для облегчения дыхания. Уменьшение отека подсвязочного пространства |
| Обеспечить доступ свежего воздуха. Увлажнить его | Уменьшение гипоксии. Ребенок возбужден. Для облегчения состояния, для смягчения кашля |
| Создать спокойную обстановку, теплое питье | Для облегчения дыхания |
| Провести отвлекающею терапию (горчичники на икроножные мышцы, горчичные ножные ванны) | Для уменьшения отека подсвязочного пространства |
| Провести паровые ингаляции: с содой, травами: термопсисом, мать и мачехой, физиологическим раствором, эуфиллином | Для уменьшения отека и разжижение и улучшения отхождения мокроты |
| Закапать в нос сосудосуживающие препараты, нафтизин, галазолин, санорин | Для уменьшения отека |
| Отхаркивающие средства: бромгексин, мукалтин | Для отхождения мокроты |
| Седативные средства: настойка валерианы, пустырника | Для снятия возбуждения |
| Антигистаминные средства: супрастин, пипольфен, димедрол | Для уменьшения отека подсвязочного пространства |
| Оксигенотерапия | Ликвидация кислородной недостаточности |
Оценка достигнутого: состояние улучшилось, ребенок успокоился, отходит мокрота, дыхание улучшилось.
Проблема пациента: температура 37,5С.
Задача: снизить температуру.
- вызвать врача;
- дать ребенку обильное питье: минеральную воду, морсы, соки – для улучшения интоксикации;
- по назначению врача дать парацетамол.
4. Обязанности старшей медицинской сестры лечебного отделения по профилактике внутрибольничных инфекций:
- организует и контролирует работу палатной и младшей медицинской сестры по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в отделении;
- контролирует качество приготовления и применения дезинфектантов, стерилянтов для изделий медицинского назначения (ИМН);
- контролирует правильность дезинфекции, предстерилизационной обработки (ПСО) и стерилизации (при отсутствии ЦСО) ИМН;
- проводит не реже 1 раза в неделю постановку проб на качество ПСО медицинского инструментария;
- проверяет прохождение медицинским персоналом мед. обследований;
- организует и контролирует внедрение стандартов процедур и индивидуальных планов ухода за пациентами;
- организует уборку помещений и обеспечивает отделение дезинфектантами;
- организует и контролирует работу сестринского персонала в соответствии с нормативной документацией;
- обеспечивает аптечку «АнтиСПИД»;
- ведет медицинскую документацию.
Задача № 7
Ребенку 4 года, лечится в эндокринологическом отделении по поводу сахарного диабета, получает инсулин. Внезапно через 40 минут после инъекции инсулина ему стало плохо, появился тремор конечностей, кожа бледная, влажная, потерял сознание. Со слов детей, которые находились в палате, ребенок пошел на завтрак и быстро вернулся. Когда его спросили, почему он так быстро покушал, он ответил, что не любит овсяную кашу и есть ее не будет, дети об этом ни кому не сказали. В отделении нет врача, постовая медсестра напугана, обратилась к старшей медсестре за помощью.
Задания:
1. Выявите проблему пациента, наметьте цели и план сестринского вмешательства.
2. Оцените работу постовой медсестры.
3. Дайте методические рекомендации постовой медсестре по вопросам питания больных сахарным диабетом с целью ликвидации дефицита знаний.
4. Организуйте противоэпидемические мероприятия при заносе в эндокринологическое отделение менингококковой инфекции.
Примерный план ответа к задаче № 7:
1. Проблема: гипогликемическая кома.
Цель сестринского вмешательства: оказать неотложную помощь ребенку.
План сестринского вмешательства
| План | Обоснование |
| Зафиксировать время, обеспечить вызов врача, лаборанта | Необходимость врачебной помощи и срочного определения уровня сахара в крови |
| Придать пациенту устойчивое боковое положение | Профилактика аспирации |
| Контроль АД, пульса | Оценка общего состояния |
| По назначению врача ввести: - 40% р-р глюкозы в/в медленно по 1мл/кг, но не более 30мл; - 0,9% р-р натрия хлорида; - глюкагон по 1мл п/к. | Для повышения уровня сахара в крови |
Оценка достигнутого: ребенок в сознании, состояние улучшилось, продолжать наблюдение.
2. Оценка работы постовой медсестры: должна контролировать прием пищи детьми, получающими инсулин, не позднее 30 минут после инъекции.
3. Методические рекомендации постовой медсестре по вопросам питания больных сахарным диабетом
| План действий | Обоснование |
| Информировать пациента и его родственников о том, что «сахарный диабет – это не болезнь, а образ жизни» | Обеспечение права пациента на информацию. Ребенок и его родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода |
| организовать ребенку питание с ограничением легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, сахар, кондитерские изделия, виноград, инжир, бананы и т.д.) | Легкоусвояемые углеводы дают «залповое» увеличение глюкозы крови |
| Научить ребенка и его родственников рассчитывать питание по хлебным единицам (ХЕ).1 ХЕ соответствует 10 – 12 гр. Углеводов. Почти во всех продуктах содержится какое-то количество, но в расчет принимаются только те, которые значительно повышают сахар в крови. Мясо, птица, рыба, орехи, яйца из расчета исключаются. Из молочных продуктов учитываются только жидкие (т.к. содержат молочный сахар, лактозу). Подсчитываются все зерновые продукты (хлеб, другие мучные изделия, каши),фрукты, ягоды, из овощей – картофель и кукуруза. Схема расчета: Определение суточной калорийности: До 10 лет: Суточная калорийность = 1000+(100 х N), старше 11 лет: 1000= (100 х N)= 200 где N – число лет Суточная калорийность пищи покрывается за счет углеводов на 50%, белков – 20%, жиров – 30%.Сгорая в организме, 1гр. Углеводов и белков выделяют 4 ккал, жиров – 9 ккал Организовать прием пищи 6 раз в сутки (3 основных приема пищи и 3 дополнительны «перекус») | Расчет по ХЕ необходим для более точной дозировки инсулина |
| Обучить пациента и его родственников правилам и технике введения инсулина | Для достижения стабильных показателей глюкозы |
| Научить ребенка строго дозировать физическую и эмоциональную нагрузку | Профилактика развития коматозных состояний |
| Строго следить за гигиеной кожи и слизистых | Предотвращение кожных повреждений |
| Оберегать ребенка от присоединения сопутствующих инфекций | При СД снижается иммунитет |
| Обучить методике определения содержание сахара в крови и моче в домашних условиях | Для самоконтроля состояния |
| Ребенок и его родители должны знать признаки декомпенсации состояния | Для своевременного выявления и коррекции |
4. Противоэпидемические мероприятия при заносе в эндокринологическое отделение менингококковой инфекции:
- изоляция пациента в изолятор;
- передача экстренного извещения – ф-058/у
- консультация врача-инфекциониста и при возможности перевод в инфекционный стационар;
- определение контактных лиц среди пациентов и медицинского персонала;
- лабораторное обследование контактных лиц (мазок из носоглотки);
- выделение индивидуальных предметов ухода за пациентом;
- медицинское наблюдение за контактными лицами 10 дней;
- введение масочного режима;
- влажная текущая уборка изолятора 2 раза в день и по мере необходимости с применением дезинфицирующих средств;
- после госпитализации пациента в инфекционную больницу проводится заключительная дезинфекция.
Задача № 8
Вы старшая медсестра детского нефрологического отделения. В отделение поступает ребенок 3-х лет с диагнозом: Острый пиелонефрит. Заболел остро, повысилась температура до 39гр. стал вялым, понизился аппетит, появились боли, рези при мочеиспускании, моча стала мутной.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести, вялый, температура 39 гр., кожные покровы розовые, горячие на ощупь.
Постовая медсестра после измерения температуры, не сообщила врачу о повышении температуры до 39гр. и сама сделала больному литическую смесь.
Задания:
1. Оцените работу постовой медсестры, правильно ли она поступила?
2. Какие обследования нужно провести ребенку?
3. Выявите приоритетную проблему пациента, наметьте цели и план сестринского вмешательства с мотивацией каждого действия.
4. Дайте методические рекомендации постовой медсестре о вопросах дефицита знаний по питанию и режиму больного пиелонефритом ребенка.
5. Назовите этапы обработки цистоскопов и средства, применяемые для химической дезинфекции эндоскопов.
Примерный план ответа к задаче № 8:
1. Оценка работы постовой медсестры.
Постовая медсестра не имеет права сама назначать лекарственные препараты и их вводить без назначения врача, старшая медсестра сделает ей замечание. И возможно постовая медсестра получит выговор.
2. Необходимое обследование ребенка:
- ОАМ, ОАК, анализ мочи по Нечепоренко, пробу по Зимницкому, УЗИ почек, в/в урографию.
3. Приоритетная проблема пациента: гипертермический синдром температура 39С (лихорадка розового типа).
Цель сестринского вмешательства: снижение температуры на 1 градус в течение 1 часа.
План сестринского вмешательства
| План | мотивация |
| Вызвать врача, уложить ребенка в постель | Повышение температуры признак интоксикации, ребенку нужен покой |
| Расстегнуть стесняющую одежду, раздеть | Облегчение экскурсии легких |
| Обеспечить доступ свежего воздуха | При гипертермии развивается гипоксия |
| Использовать физические методы охлаждения: - обдувание вентилятором - холод на область крупных сосудов - обтирание тела губкой, смоченной водой температура 30 – 32С каждые 5мин. В течении 30мин. или 1:1 спирт + вода или уксус 6% + вода (обтирать от периферии к центру), обертывание во влажную простыню | Во избежание негативных сосудистых и неврологических реакций важно добиться постепенного снижения температуры, не более 1С в час |
| Обильное питье (соки, морсы, минеральная вода) | Для уменьшение интоксикации, и появление мочеиспускания |
| Ввести литическую смесь: анальгин, димедрол, папаверин по 0,1мл. 1 год жизни | Для снижения температуры |
| Через 20 – 30 минут повторить термометрию | Контроль эффективности проведения мероприятий |
Оценка достигнутого: состояние улучшилось, ребенок успокоился, уснул, температура снизилась до 38С.
4. Методические рекомендации постовой медсестре по питанию и режиму больного пиелонефритом ребенка.
Организовать ребенку до снижения температуры постельный режим (но не более чем на 5 – 7 дней):
- назначить молочно-растительную диету;
- пища должна быть в отварном виде, исключить острые блюда, приправы, копчености, консервированные продукты;
- ограничить соль;
- обеспечить достаточный питьевой режим (соки, морсы, минеральная вода).
5. Цистоскоп используется для проведения стерильных эндоскопических манипуляций, поэтому подвергается следующим этапам обработки:
- предварительная очистка;
- дезинфекция;
- предстерилизационная очистка;
- стерилизация.
Средства, применяемые для химической дезинфекции эндоскопов: сайдекс, виркон, лизоформин-3000, дезоформ, гибитан, септодор-форте.
Задача № 9
В детском гастроэнтерологическом отделении лечится ребенок 3-х месяцев по поводу функциональной диспепсии. Утром мама предъявила жалобы, что вчера вместо смеси «Мамекс», которую ребенок получал до этого, ему дали смесь «Малыш» и манную кашу, через 2 часа после приема пищи у ребенка появилась 2-х кратная рвота и в течение 6 часов 5 раз жидкий стул.
Постовая медсестра сказала, ничего страшного, «Мамекс» поступит завтра.
Объективно: состояние удовлетворительное, капризный, температура 36,7гр., кожа и слизистые чистые, тургор прочный, хороший. В легких дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, пульс 120 в мин.. Ч.Д. 40 в мин. Большой родничок не западает, масса тела 6000гр., живот вздут. Стул желто-зеленого цвета с непереваренными комочками. Во время обхода старшей медсестре, мама пожаловалась на изменение в питании.
Задания:
1. Оцените работу постовой медсестры.
2. Сформулируйте проблемы пациента.
3. Организуйте этапы планирования и реализации сестринских вмешательств по решению проблем.
4. Укажите возможную причину возникновения данной кишечной дисфункции.
5. Перечислите мероприятия в случае заноса в отделение острой кишечной инфекции.
Эталон ответа к задаче № 9:
1. Оценка работы постовой медсестры.
Постовая медсестра без назначения врача не имела права вносить изменения в питание ребенка.
2. Проблемы пациента:
- рвота 2 раза.
- жидкий стул 6 раз.
- метеоризм.
- угроза возникновения эксикоза.
- угроза возникновения опрелостей.
- нарушение общего состояния – капризничает.
3. Этапы планирования и реализации сестринских вмешательств.
План сестринского вмешательства составляется для первых 5 проблем, т.к. регулируя их, состояние и самочувствие ребенка улучшается.
| Проблема пациента | Цели. Ожидаемые результаты | План сестринского вмешательства | Оценка результата |
| Рвота | Краткосрочные: Добиться, чтобы рвота у ребенка не повторялась в течении дня, следить, чтобы не: было аспирации. Долгосрочные Рвоты нет в последующие дни. | - Помочь ребенку при рвоте, предупредив аспирацию. - Голову повернуть на бок. - Подставить лоток. - Грудь закрыть пеленкой. - Очистить полость рта ребенка. Увлажненной водой салфеткой. - После рвоты умыть ребенка, переодеть в чистую одежду. - Палату проветрить. Все действия медсестры являются А – независимыми. | Через 3 часа рвоты уже нет. Она прекратилась. Цель достигнута. Аспирации не произошло. |
| Метеоризм | Краткосрочные: добиться газоотведения. Долгосрочные: предупредить развитие метеоризма в дальнейшем. | - Сделать ребенку массаж живота. - Маслянный согревающий компресс на живот. - Выкладывание на живот. - Дать ветрогонное средство 1ч.л., отвара ромашки или укропа. - Если предыдущие действия не помогут – поставить газоотводную трубку. А – независимые действия 1, 2, 3, 4 | Цель достигнута в течение 30 минут газы отошли. Выполняя ежедневно рекомендации 1, 3, 4 приступы метеоризма можно предупредить. |
| Угроза возникновения эксикоза. | Краткосрочные: предупредить развитие эксикоза в первые 5 часов. Долгосрочные: эксикоз не развился состояние ребенка нормализовалось. | - Начать немедленно проведение оральной регидратации р-ром регидрона: А) первичная - кормление ребенка вновь смесью «Мамекс» в 1/3 уменьшенном объеме. Давать пить регидрон 50мл. х 6 = 300мл., за 6 часов за 1 час выпаивать 50мл. (10 ч.л.), Интервал отпаивания 6 минут по 1ч.л. - Контролировать состояние большого родничка, эластичность кожи. Тургор тканей, регистрировать число рвоты и жидкого стула. А – независимые действия 1, 2 | В течение 6 часов рвота прекратилась. Жидкого стула больше не было. Цель достигнута. Угроза эксикоза миновала. |
| Угроза возникновения опрелостей | Краткосрочные: предупредить возникновение опрелостей на фоне поноса. Долгосрочные: осуществлять тщательный гигиенический уход. | - Подмывать ребенка после каждого акта дефекации. - Кожные складки после каждого подмывания обрабатывать детским кремом или стерильным растительным маслом. - Воздушные ванны. - Постоянно следить, чтобы ребенок был в сухих ползунках (переодевать. А – независимые действия 1, 2, 3, 4 | Опрелостей у ребенка не возникло. |
4. Причина возникновения данной кишечной дисфункции.
Данная кишечная дисфункция возникла вследствие изменения питания – ребенку дали манную кашу, эта каша содержит глютен, и ее лучше не давать грудным детям, и, кроме того, в 3 месяца слишком рано вводить кашу, смесь «Малыш» тоже лучше не давать, и кормить ребенка «Мамексом».
5. Мероприятия в случае заноса в отделение острой кишечной инфекции:
- больного помещают в изолятор для инфекционных больных;
- вызывают врача инфекциониста для уточнения диагноза;
- выделяют индивидуальные средства ухода за больным, промаркированный уборочный инвентарь. Для медицинского персонала выделяется халат;
- проводится текущая дезинфекция изолятора 2 раза в день и по мере необходимости;
- после госпитализации пациента в инфекционную больницу проводится заключительная дезинфекция изолятора, мест общего пользования и буфетной;
- устанавливается медицинское наблюдение за контактными лицами в течение 7 дней;
- лабораторное обследование контактных лиц.
Задача № 10
Вы старшая мед сестра отделения. В отделение поступил ребёнок с диагнозом: Железодефицитная анемия, среднетяжелая форма. Ребенку 9 месяцев.
Постовая медсестра провела сестринское обследование и попросила Вас помочь определить проблемы ребёнка и грамотно составить план сестринских вмешательств.
При сестринском обследовании получены следующие данные:
Жалобы на бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна.
Ребёнок от доношенной беременности, протекавшей без патологии и без отклонений в неонатальном периоде. С 2-х мес. возраста на искусственном вскармливании смесью «Малыш». С 4-х мес. возраста получает манную кашу 3-4 раза в день, овощное пюре введено с 5 мес., но ест его ребёнок неохотно, поэтому получает нерегулярно, соки виноградный и морковный дают редко. Фарш куриный и творог ребёнок получает ежедневно.
В анализе крови эритроциты 3,6 *1012 /л; Hg 80 г/л; ЦП 0,7 В течении года переболел ОРВИ 5 раз, поэтому гуляют редко.
Задания:
1. Какие предрасполагающие факторы привели к развитию данного заболевания
2. Определите проблемы пациента и расставьте приоритеты
3. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства
4. Дайте маме рекомендации по приему препаратов железа и предупредите о возможных побочных эффектах.
5. Назовите какие лабораторные методы используются для диагностики ВИЧ – инфекции, охарактеризуйте их.
Примерный план ответа на Задачу № 10
- Предрасполагающие факторы развития данного заболевания: недостаточное поступление железа с пищей:
· Раннее искусственное вскармливание
· Использование неадаптированных смесей
· Несбалансированная диета
· Повышение потребности в железе у детей второго полугодия жизни
- Проблемы пациента
Настоящие:
· Нерациональное вскармливание из - за дефицита знаний матери
· Снижение аппетита
· Нарушение сна
Потенциальные:
· Ухудшение состояния ребёнка в связи с развитием осложнений (вирусных, бактериальных)
Приоритетная проблема:
· Нерациональное вскармливание из-за дефицита знаний матери о вскармливании ребёнка
- Цель план сестринского ухода с мотивацией каждого сестринского вмешательства
Цели: ребенку будет организовано правильное (рациональное вскармливание) с учётом заболевания. К моменту выписки ребёнок будет здоров, мать будет свободно ориентироваться в вопросах питания.
- Рекомендации по приему препаратов железа и о возможных побочных эффектах
| Мероприятия | Обоснование |
| Провести беседу с мамой ребёнка о заболевании, о правильном питании ребёнка второго полугодия жизни, о роли железа в организме и продуктах его содержащих. О побочных эффектах, возникающих во время лечения железосодержащими препаратами | Для ликвидации дефицита знаний матери о заболевании и рациональном питании ребёнка. |
| Помочь матери составить меню ребёнку: 6. 00-- молочная смесь «Энфамил с железом» 10.00 --гречневая каша + сливочное масло, персиковый сок 14.00—овощное пюре (ассорти + мясное пюре (из говяжего языка), яблочное пюре 18.00 – Биолакт, овсяное печенье 22.00 – Молочная смесь «Энфамил с железом» | Меню составляется с учетом возраста и заболевания ребёнка. В меню включаются продукты, содержащие железо, и аскорбиновую кислоту для его лучшего усвоения |
| Рекомендовать кормить ребенка чаще малыми порциями | Для улучшения усвоения железа |
| Организовать прогулки не менее 4-х часов в сутки. А так же сон на свежем воздухе | Для улучшения общего состояния, повышения защитных сил организма |
| Порекомендовать регулярно проветривать палату | Для обогащения воздухом помещения и уменьшения гипоксии у ребёнка |
| Обучить мать простейшим элементам массажа, комплексу гимнастики. Составить индивидуальную схему закаливающих процедур | Для улучшения кровообращения и повышения защитных сил организма |
| Будет выполнять назначения врача. | Назначенные железосодержащие препараты лучше усваиваются если их приём сочетать с фруктовыми соками (содержат вит С) |
Оценка: к моменту выписки мать свободно ориентируется в вопросах вскармливания ребёнка, знает простейшие элементы массажа, гимнастики, информирована о мероприятиях по профилактике анемии.
- Лабораторные методы используются для диагностики ВИЧ – инфекции:
- определение антител методом ИФА и ИБ;
- определение генного материала ВИЧ или антигенов ВИЧ (например, ПЦР – полимеразная цепная реакция);
- определение лабораторных показателей иммунитета;
На практике чаще применяются методы ИФА и ИБ.
ИФА – иммуноферментный анализ – определение антител к ВИЧ.
ИБ – иммуноблотинг – определение антител к определенным белкам вируса.
Задача №13
Вы старшая медсестра отделения пульмонологии.
На утренней планерке дежурная медсестра доложила, что у ребенка 2-х лет, который поступил 2 дня назад с жалобами на высокую температуру и обструктивный синдром, появилась сыпь на коже.
При осмотре в настоящее время: признаков обструкции нет, сохраняется редкий влажный кашель. Появились скудные светлые выделения из носа. На коже лица, головы, груди полиморфная сыпь (пятна, пузырьки с прозрачным содержимым. Миндалины умеренно гиперемированы температура тела 37,3гр.)
Врачебный диагноз: Острый обструктивный бронхит. Ветряная оспа.
Задания:
1. Определите проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3. Составьте план карантинных мероприятий.
Примерный план ответа на задачу №13:
1. Проблемы пациента: опасность распространения инфекции в отделении, инфицирование везикул;
2. Цели: исключить распространение инфекции, организовать максимальный комфорт больному ребенку, предупредить инфицирование везикул.
План сестринского вмешательства выполняется в соответствии со стандартом (Сборник технологий и стандартов по организации и выполнению работ палатными медицинскими сестрами детских отделений. – Омск: ГУИПП «Омский дом печати», 2002. – 204 с.).
3. План карантинных мероприятий выполняется в соответствии со стандартом
(Сборник технологий и стандартов по организации и выполнению работ палатными медицинскими сестрами детских отделений. – Омск: ГУИПП «Омский дом печати», 2002. – 280 с.).
Задача № 15
Вы – старшая медицинская сестра инфекционной больницы. В бокс поступил ребенок с диагнозом: Дифтерия зева. Локализованная форма.
Врач приемного отделения назначила для лечения ребенка противодифтерийную сыворотку. В связи с тем, что на посту работает медсестра, недавно закончившая медицинский колледж.
Вы решили проконтролировать ее действия по введению сыворотки и для начала попросили устно описать введение противодифтерийной сыворотки:
Постовая медсестра доложила следующий алгоритм:
- сыворотка вводится по методу Безредки (поэтапно),
- 1 этап – п/к в подлопаточную область (или в плечо)0,1мл., разведенной сыворотки 1:100.наблюдать за ребенком 10 минут- отрицательный результат –папула не меньше 1см.в диаметре
- 2 этап - п/к – 0,1мл.неразведенной сыворотки. Наблюдать 30 минут за общим состоянием,
- 3 этап – в/м –вводится остальная доза.
Задания:
1. Правильно ли медсестра доложила алгоритм введения сыворотки по Безредки?
2. Определите проблемы пациента, возможные осложнения на введение сыворотки;
3. Помогите постовой медсестре провести планирование и реализацию сестринских вмешательств по возможным проблемам.
4. Укажите схему плановой вакцинации против дифтерии в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.
Примерный план ответа на задачу №15
1. Ошибка в ответе 1 этап:
– в/к введение 0,1мл., разведенной сыворотки в среднюю треть плеча. Наблюдать за реакцией 20 минут.
2. Проблемы пациента: распространение инфекции, развитие осложнений.
Возможные осложнения на введение сыворотки: развитие анафилактического шока (Приказ ГУЗАО № 291 от 23.11.2000 г. «Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке»)
3. Планирование и