Техника операции, применяемых при разрывах матки

Задача №1

Первобеременная 23 лет с доношенной беременностью. Воды излились 3 часа назад. Схватки начались 2 часа назад. Таз 25-28-30-20 см. Положение пло­да продольное, в дне матки - плотная крупная часть. Сердцебиение плода 142 удара в минуту, выслушивается выше пупка. Шейка матки сглажена, раскрытие 3 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ножка плода. Мыс не достижим.

Ответ№1 Роды I, срочные, I период родов. Дородовое (преждевременное) излитие околоплодных вод. Неполное ножное предлежание. Выпадение ножки.

Осложнения: при ведении родов per vias naturales см. задачу №2.

Осложнения операции кесарево сечение: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка при латеральном расширении разреза, ранение мочевого пузыря (6-10см. над лобком в конце бер-ти и особ-но во время родов), кишечника, гипотоническое кровотечение, кровотечение в связи с проведением разреза через плацентарную ткань(быстро отслоить рукой плаценту, вскрыть плодные оболочки и извлечь плод, а затем послед, кровотечение останавливают-в толщу матки питуитрина 1 мл, эргометрина, метилэргометрина, окситоцина; при значительной крово-

потере переливание препаратов крови уже во время операции), Ранение предлежащей части плода, гематурия вследствии сдавления мочевого пузыря(зеркалом).

Причины материнской смертности-перитонит, ТЭЛА,сепсис, осложнения обезболивания, кровотечения.

В связи с несвоевременным выполнением абдоминального родоразрешения –гипоксия и гибель плода. (условие для кесарева-живой и жизнеспособный плод).

В ранний п/опер периоде постгем. анемия, присоединение интеркуррентных инфекций, гнойно-септические заболевания, эндометрит, метроэндометрит. При длительном безводном периоде до операции (более 6 часов) риск осложнений возрастает

В поздний п/оп период возможна гинекологическая заболеваемость-НМЦ, хр.ВЗОМТ, спаечный процесс в брюшной полости, которые приводят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом. При повторной беременности при несосотоятельности рубца может возникнуть угроза разрыва матки по рубцу как во время бер-ти так и во время родов, поэтому кесарево до начала родовой деятельности.

План ведения: в настоящее время при ножных предлежаниях плода, особенно при выпадении ножки (или ножек), при неполном открытии маточного зева методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом (надлобковым) по Пфанненштилю или (на 2 см. ниже линии, соединяющей spinae iliacae anteriorеs superiorеs) по Джоэл-Кохену. Ребенка извлекать за ножку или паховые сгибы (стр.686). Если мальчик, то строго кесарево.

До недавнего времени широко применялось предложенное Н.А. Цовьяновым II ручное пособие при ножных предлежаниях плода, при котором ножки удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева (стр.264).

-Классическое ручное пособие оказывают, если плечевой пояс самостоятельно не рождаетя, при оказании пособия по Ц-ву, в течение 2-3 минут от момента рождения его до нижнего угла лопатки (стр.670).

-Операция экстракция плода за одну ножку по строгим показаниям со стороны матери и плода-под наркозом (ингаляционный,в/в),с введением спазмолитиков перед операцией, с полным открытием маточного зева (стр.674).

-Ведение родов при тазовых предлежаниях (стр.260-262).

-Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода по Чернуха-выбор способа родоразрешения.(258-259).

Ведение в п/оп период (702-703).

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный (25-28-30-20 см., мыс не достижим), латентный период родов.

 

 

Задача№2

Первородящая 24 лет, беременность доношенная. Схватки начались 4 часа назад. Воды излились 2 часа назад. Таз 25-28-32-21 см. Предлежит тазовый ко­нец плода. Сердцебиение плода ясное, 140 ударов в минуту. Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, края тонкие, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы, во входе в малый таз.

Ответ№2 Роды I, срочные, I период родов. Чисто ягодичное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод.

Осложнения: Дети, рожденные в тазовом предлежании отн-ся к группе высокого риска.

I период-дородовое излитие ок/вод. Выпадении петель пуповины и мелких частей плода.

II период родов состоит из 4 этапов: 1.рождение плода до пупочного кольца, 2. до нижнего угла передней лопатки 3. рождение плечиков и ручек 4. рождение головки.

1 и 2 этапы – при прижатии пуповины мышцами тазового дна к туловищу или плечикам соот-но более, чем на 5-10 и 5 мин. ведет к гипоксии и смерти.

3 и4 этапы

1.Запрокидывание ручек1-3 степени- при несвоевременных попытках извлечения плода: при нед-ти раскрытия маточного зева, узком тазе, СРД.

2.Ущемление последующей головки в спастически сокращенном маточном зеве или мышц тазового дна (чаще при ножном предл-при преждевр извличении головки).возможен отрыв головки при преждевременном извлечении головки.

3. Травматизм роженицы-разрыв ш/м или тела матки, вл-ща, пром-ти, разрыв, повреждение лобкового и кресцово-подвздошного сочленения.

4.В процессе рождения головки-чрезмерное разгибание, вследствие чего нередко возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга, разрывы мозжечкового намета.

5.Формирование заднего вида затылочного предлежания с чрезмерным разгибанием головки- может наступить интранатальная гибель плода от гипоксии.

6.Выпадении петель пуповины и ущемление их головкой с развитием острой гипоксии плода.

7.Преждевременная отслойка плаценты из-за резкого уменьшения объема матки в связи с рождением туловища.

8.Травматизм плода - повреждение органов бр/полости, повр-ние плечевых сплетений (паралич Дюшена –Эрба), кивательных мышц, глотки, переломы плеча, бедра, ключиц.

9.Вколачивание ягодиц в таз при клиническом несоответствии с возможным развитием бурной родовой деятельности и разрывом матки.

У матери чаще п/р гн-септические заб-ния (из-за травматизма, применением пособий, хир вмеш-в), крт. Эндометрит,х-а в родах-при длительном безводном промежутке, аномалии родовой деятельности-СРД, слабость потуг.

План ведения: Ручное пособие по Цовьянову.

Ведение 1 периода родов: постельный режим, мониторинг за состоянием плода, роженицы и сократительной деятельностью матки - КТГ и партограмма. Обезболивание, спазмолитики, ЭА. Проф-ка в/у гипоксии (глюкоза 40%-20мл., увл кислород, кордиамин, аскорбинка, 50-100 млг кокарбоксилазы, сигетин 1%-2-4 мл). Своевременная д-ка аномалий родовой деятельности. СРД, гипоксия плода, отс-е схваток 2-3 часа после излития ок/вод, при выпадении петель пуповины и неуспешности заправить при отс-ии условий для быстрого родоразрешения через ест родовые пути показание к кесареву.

Второй период родов: утеротоники-окситоцин для проф-ки СРД. Концу 2 периода для предупреждения спазма ш/м 1мл 0,1% атропина или 2мл 2% папаверина.

Для прорезывания ягодиц-срединно-латеральную эпизиотомию.

Ручное пособие по Цовьянову I (цель-сохранение правильного членорасположения плода), предупреждение осложнений-запрокидывание ручек и разгибание головки (сгибание головки через пер бр/стенку) (264).

Если вес плода больше 3600г. при тазовом предлежании, то плод считается крупным и это является показанием к опер-му родоразрешению, (вес меньше 2500г и более 3600 пок-е к кесареву). Если мальчик, то строго кесарево.

-Классическое ручное пособие оказывают, если плечевой пояс самостоятельно не рождаетя, при оказании пособия по Ц-ву, в течение 2-3 минут от момента рождения его до нижнего угла лопатки (стр.670).

-Операция извлечение плода за паховый сгиб(с помощью пальца, петли, крючка) по строгим показаниям со стороны матери и плода-под наркозом (ингаляционный,в/в), (стр.674). Показания:

1.Тяжелые заболевания роженицы-ИМ, кровоизлияние в мозг, отслоение сетчатки, ОССН, ОППН,пневмония, отек легких, гипертонический криз,

2.Тяжелая патология бер-ти -экл, преэкл, эмболия околоплодными водами

3.в/у гипоксия плода-выпадение петель пуповины, завязывание узла, отрыв пуповины.

4.После операции классического комбинированного нар-внутреннего поворота плода на ножку при ухудшении состояния матери и плода.

Условия- полное раскрытие зева, отс плодного пузыря, введение спазмолитмков перед операцией, опытный ассистент, соответствие между размерами плода и таза.

Этапы: 1.извлечение до пупка 2. до нижнего угла передней лопатки 3. освобождение плечиков и ручек 4. освобождение головки.

-Ведение родов при тазовых предлежаниях (стр.260-262).

-Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода по Чернуха-выбор способа родоразрешения.(стр258-259). При хорошем состоянии бер-ной(и если возраст первородящей не более 30 лет, нет длительного бесплодия, неблагоприятного исхода пред родов, рубца на матке) и плода(нет в/у страдания и переношенности), нормальных размерах таза(если хоть один размер 0 баллов кесарево) и средних размеров плода(2500-3500), при согнутой головке(разгибание 3 ст кесарево), при «зрелой» ш/м роды вести per vias naturales под мониторным контролем. В процессе родов при возникновении осложнений план ведения родов может быть изменен в сторону опер-го родоразрешения.

Ведение в п/оп период (стр702-703).

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный (25-28-32-21 см., мыс не достижим).

Активный период родов.

 

 

Задача№3

Первобеременная 25 лет, срок беременности 38 недель. Схватки начались 2 часа назад, воды целы. Таз 26-29-32-20 см. Окружность живота 110 см. Высота дна матки 40 см. Матка безболезненная При пальпации в матке определяются 3 крупные части плода. Сердцебиение плода выслушивается справа на уровне пупка, 140 ударов в минуту и слева ниже пупка, 130 ударов в минуту. Шейка сглажена, раскрытие 2 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в таз. Мыс не достигается.

Ответ№3 Роды I, срочные, I период родов. Двойня. Головное предлежание первого плода.

Осложнения: аномалии родовой деятельности-СРД, (вследствие перерастяжения матки затягивается период раскрытия из-за СРД), нередко затягивается и период изгнания, преждевременная отслойка плаценты родившегося и неродившегося плода с крт и гибелью 2 плода, гипоксия плодов, гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, несвоевременное излитие ок/вод, выпадение петель пуповины и мелких частей.

В РАННЕМ П/Р ПЕРИОДЕ НАРУШЕНИЕ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫИ ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА.

В п/р период субинволюция матки, часто эндометрит.

План ведения: роды per vias naturales. Без защиты промежности в родах- эпизиотомия. После рождения первого плода амниотомия. В родах профилактику возможного кровотечения (группа риска по кровотечению). Принимает роды врач высокой квалификации.

Постельный режим на боку(во избежание сдавления нижней полой вены), мониторинг за состоянием плода, роженицы и сократительной деятельностью матки - КТГ и партограмма. Обезболивание, спазмолитики, ЭА. Проф-ка в/у гипоксии (глюкоза 40%-20мл., увл кислород, кордиамин, аскорбинка, 50-100 млг кокарбоксилазы, сигетин 1%-2-4 мл).

При CРД-окситоцин 5 ЕД в 500 мл 5% глюкозы в/в кап. При СРД в период изгнания 1 плода или гипоксии: ак щипцы или извлечение плода за тазовый конец.

После рождения первого плода тщательно перевязывают пло­довый и материнский конец пуповины, так как при монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода.

После рождения первого плода путем наружного акушерского исследо­вания определяют положение_второго плода, далее следует произвести вла­галищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно вы­слушивается сердцебиение второго плода. Если 2 плод сам не родился в течение 10-15 минут (выжидательная тактика для сокращения матки) вскрывают плодный пузырь 2 ПЛОДА, вы­пуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода, при неправильном вставлении головки под общим_наркозом производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечени­ем. Если что-то угрожает здоровью второго плода (крупный плод при тазо­вом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) при его рождении через естественные родовые пути, производят_кесарево сечение. Не исключена возможность производства акушерских операции для извлечения второго плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил. Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.

Вопрос о кесаревом сечении может встать при многоплодной беремен­ности и в процессе родов: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов и др.

В конце второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в послеродовом периоде — окситоцин (5 ЕД) и 5 % раствор глюкозы — 400 мл в течение 2ч. При отсутствии признаков отделения последа производят ручное его удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный.

латентный период родов.

 

Задача№4

Повторнородящая 38 лет, поступила через 2 часа после излития вод и на­чала родовой деятельности. Таз 25-28-32-20 см. Положение плода продольное, спинка справа, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Шейка сглажена, края толстые, раскрытие 4 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата к входу в таз. Слева спереди опреде­ляется рот и подбородок плода. Мыс не достигается.

Ответ№4 Роды II, срочные.I период родов. Передний вид лицевого предлежания.(стр.537) Раннее излитие околоплодных вод.

План ведения кесарево сечение, т. к. передний вид лицевого предлежания абсолютное показание к оперативному родоразрешению. В родах лобная часть упирается в лобное сочленение, а подбородок в кресцовую впадину, плечевой пояс при этом вколачивается в поперечном размере в седалищные ости и продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление).

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный.

Начало(акцелерация) активного периода родов.

Задача№5

Первородящая 30 лет поступила в отделение патологии беременных. Срок родов по данным женской консультации - неделю тому назад. Родовой деятель­ности нет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 ударов в минуту. Влага­лище нерожавшей, шейка матки длиной 3 см, плотная, отклонена к крестцу. Цервикальный канал с трудом проходим для 1 пальца до внутреннего зева. Через своды определяется головка плода, прижатая к входу в таз.

Ответ№5 Беременность 41 неделя. Головное предлежание. Незрелая ш/м. Первородящая старшего возраста.

Незрелая ш/м (1 балл): шейка матки длиной 3 см, плотная, отклонена к крестцу. Цервикальный канал с трудом проходим для 1 пальца до внутреннего зева.

Учитывая возраст врач жк долна была направить женщину на дородовую госпитализацию за 2 недели до родов.

На данный момент: учитывая перенашивание, незрелую ш/м, возраст, предстоящие первые роды фетоплацентарную недостаточность показано оперативное родоразрешение.

Задача№6

Повторнобеременная (в анамнезе 3 искусственных аборта) 38 лет, посту­пила в роддом через 6 часов после начала регулярных схваток с целыми вода­ми, при доношенной беременности. Таз 25-26-30-18 см. Схватки через 3-4 ми­нуты по 35-40 секунд, средней силы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 удара в минуту. Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, края средней толщины, податливые, плодный пузырь цел. Головка прижата к входу в таз. Стреловид­ный шов в поперечном размере, малый родничок - слева, большой - справа, на одном уровне. Диагональная конъюгата 11 см. Предполагаемая масса плода 3600 г.

Твет№6 Роды I, срочные. I период родов. Простой плоский таз. I степень сужения. ОАГА. Первородящая старшего возраста. Клинически узкий таз.

Осложнения: длительный период раскрытия и изгнания, аномалии родовой деятельности-перв, вторичная СРД, дискоординация. преждевременное или раннее излитие ок/вод, выпадение петель пуповины и мелких частей плода, гипоксия, травмы плода-кри в мозг, во внутренние органы, асинклитические вставления, низкое поперечное стояние стояние стреловидного шва., клиническое несоответствие, затруднения во время рождения не только головки, но и плечевого пояса (дистоция плечиков).

В последовом периоде крт в связи с нарушением отслойки плаценты.

В раннем п/р гипотоническое крт.

В позднем п/р гн-септические осложнения. Свищи-мочеполовые и прямокишечно-влагалищные на 5-7 день.

Травматизм матери-ампутация ш/м, парез мышц ног, повреждение лобкового симфиза, разрывы мягких тканей. Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки.

Ведение: группа риска по женскому травматизму.

Учитывая выявленный клинически узкий таз(стр 518) (степень несоответсвия I), анатомически узкий таз, возраст, ОАГА, пограничная масса плода 3600 по совокупности относительных показаний оперативное родоразрешение.

При родах через родовые пути ЭА, постельный режим на боку,

В течение родов систематически производят обследование роженицы, через 2—3 ч измеряют температуру тела. Регулярно проводят влагалищное исследование, которое обязательно после излития вод, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки. Одновременно уточняют вариант вставления головки.

Наблюдение за состоянием мочевого пузыря. Переполнение последнего и невозможность самопроизвольного опорожне­ния, Переполненный мочевой пузырь должен быть опорожнен. Это стимулирует родовую деятельность, способствует продвижению головки по родовому каналу и предупреждает в известной степени образо­вание свищей. Задержка мочеиспускания может явиться одним из призна­ков, указывающих на необходимость проведения кесарева сечения.

Состояние родовых сил. следят за силой и частотой схваток. При развитии слабости или дискоординации часто решается вопрос о кеса­ревом сечении.

Активация родовой деятельности допустима только в отсутствие несо­размерности между тазом и головкой. Если при слабости родовой деятельности роженица утомлена, ей предо­ставляется медикаментозный отдых. При продолжающейся слабости родовых сил на­значают средства, усиливающие сокращения матки. При узком тазе их применяют осторожно. При необходимости обезболивания родов применяют легко управляе­мые ингаляционные анестетики (закисно-кислородная смесь), электроаналгезию, эпидуральную анестезию.

Для оценки общего состояния плода большое значение имеют резуль­таты влагалищного исследования: плотность костей черепа, их подвижность относительно друг к другу, зависящая от ширины и эластичности родничков и швов, степень захождения одной кости под другую, наличие родовой опухоли, ее месторасположение, положение большого сегмента в той или другой плоскости таза, срединное положение стреловидного шва или откло­нение его к лону либо к мысу, стояние малого родничка по проводной оси таза или смещение в ту или иную сторону от нее. Все это указывает, правильно ли совершается механизм родов, в какой степени и как преодо­левает головка препятствие со стороны родового канала, как последний влияет на плод. Резкая конфигурация головки способствует ее продвижению вперед и выгодна для матери — уменьшается опасность повреждения родо­вых путей, но она небезразлична для плода, так как усиливает опасность внутричерепной травмы.

Чрезвычайно важным является своевременная диагностика ранних при­знаков гипоксии плода, определяемых при мониторном наблюдении за его сердцебиением (кардиотокография).

При выявлении признаков гипоксии в первом периоде целесообразно роды закончить кесаревым сечением, во втором периоде — в зависимости от расположения головки плода — наложением акушерских щипцов, ваку­ум-экстракцией (вынужденные операции). Для ускорения рождения плода необходима перинео- или эпизиотомия.

Состояние родовых путей. Состояние твердых родовых путей определяют путем наружного осмотра, измерений таза (наружный и внутренний), и влагалищным обследованием стенок родового канала.

Если обнаружена отечная губа шейки матки, последняя должна быть заправлена за головку, что можно произвести без особых затруднений, если маточный зев раскрыт на 8 см и более, а головка плода располагается малым сегментом во входе в таз или ниже.

Значительный отек наружных половых органов, появление кровяных выделений из влагалища, моча, окрашенная кровью, перерастяжение (ис­тончение и болезненность) нижнего сегмента матки и гипоксия плода обыч­но указывают на далеко зашедшее ущемление тканей. В таких случаях необходимо немедленное родоразрешение, хотя эта помощь может оказаться запоздалой и не всегда предотвращает тяжелую родовую травму — мочепо­ловые и кишечно-половые свищи, трещины и разрывы матки и др.

Особое внимание уделяется состоянию матки, в первую очередь состо­янию ее нижнего сегмента и расположению контракционного кольца.

Болезненность или значительное истончение нижнего сегмента, высо­кое и косое расположение пограничной борозды, несимметричность толщи­ны и направления круглых маточных связок, болезненность последних сви­детельствуют о перерастяжении нижнего сегмента — опаснейшего осложне­ния родов при узком тазе. В таких случаях необходимо дать роженице глубокий наркоз и родоразрешить ее оперативно.

Степень соответствия Цангмейстера, Вастена.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего после­родового периода, когда может наблюдаться гипотоническое кровотечение. Для профилактики этого опасного осложнения применяют метилэргометрин (1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции) — внутривенно сразу после рождения плода.

В послеродовом периоде необходимо тщательно следить за инволюцией матки и при необходимости усиливать ее сокращение. Особое внимание уделяют состоянию лонного, крестцово-подвздошного сочленений, некото­рое расхождение которых возможно при клинически узком тазе.

ЗАДАЧА № 7

Повторнородящая 33 лет с доношенной беременностью, регулярная родо­вая деятельность началась 6 часов назад, воды излились 3 часа назад. В анамне­зе 2 нормальных родов и 7 искусственных абортов. Таз 25-28-30-20 см. Высота дна матки 40 см. Окружность живота 110 см. Схватки потужного характера че­рез 2 минуты 45-50 секунд, интенсивные. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 156 ударов в минуту. Шейка сглажена, раскрытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижа­та к входу в таз. Мыс не достигается.

Ответ№7

Роды III, срочные. Конец I периода родов. Раннее излитие ок/вод. ОАГА. Клиническое несоответствие III степени. Начавшаяся острая в/у гипоксия плода.

Тактика: кесарево (учитывая выявившееся клиническое несоответствие показано оперативное родоразрешение-кесарево сечение в нижнем маточном сегменте). Данная беременная относится к группе риска по женскому травматизму.

Прогноз родов: из-за клинического несоответствия роды не могут быть закончены через естественные родовые пути т.к во время родов б. осложнения-развитие бурной родовой деятельности и разрыв матки, интранатальная гибель плода.

ЗАДАЧА № 8

Повторнородящая 37 лет. 3 часа назад излились воды и начались схватки. В анамнезе 2 родов (масса детей 4,1 и 4,3 кг), последующие 4 беременности за­кончились искусственными абортами. Состояние средней тяжести, жалобы на постоянные боли внизу живота. Бледна, холодный пот. Пульс 120 ударов в ми­нуту. АД 80/50 мм рт.ст. Живот вздут, резко болезненный. Матка плохо контурируется. Через брюшную стенку легко пальпируются части плода. Сердцебие­ние плода не выслушивается. Из влагалища кровяные выделения.

Ответ№8 самопроизвольный совершившийся полный разрыв матки в родах, интранатальная гибель плода, ОАГА, геммарагический шок 2-3 степени.

Тактика реанимационные мероприятия по борьбе с гемм шоком и болью, подготовка операционной, лапаротомия, извлечение плода, экстирпация матки (высокий риск п/о осложнений.)(полный разрыв матки и выхождение плода).

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результа­ты. Если операция произведена в первые 2 ч, смертность составля­ет 29%, а если позже, то она достигает 42%.Во время операции из брюшной полости удаляют плод, пла­центу и излившуюся кровь. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирова­ния матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования производят за­шивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производится над влагалищная ампутация или экстирпация матки. По окончании операции показана тщательная ревизия орга­нов брюшной полости. До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепри­нятым принципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают анти­бактериальную терапию.

Что происходит, если диагноз совершившегося разры­ва матки во время родов не устанавливается?

В таких случаях, если родильница не погибает от кровотече­ния, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, харак­терные для разлитого перитонита. Состояние родильницы стано­вится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык су­хой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен сим­птом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза, тошнота, икота, рвота. По установлении диагноза показаны немедленное чревосечение, экстирпация матки и дренирование брюшной по­лости.

Техника операции, применяемых при разрывах матки

При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа реко­мендуется продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то извлекают его, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой мар­левой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанавли-

вают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.

Какова техника ушивания разрыва матки?

Прежде всего необходимо добиться полного гемостаза. При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным покровом име­ется гематома, необходимо рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и лигировать поврежденные сосуды. В тех случа­ях, когда разрыв расположен по ребру матки и образовалась гема­тома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку маточ­ной артерии у места ее отхождения от внутренней подчревной ар­терии или даже на перевязку последней.

После достижения полного гемостаза ножницами или скаль­пелем иссекают разможженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правиль­но соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными кетгутовым швами в два этажа по той же методике, что применяется при кесаревом се­чении. Перитонизацию производят наложением непрерывного кет-гутового шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пузырно-маточной складки или круглую связку. Брюш­ную полость осушивают, и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.

ЗАДАЧА № 9

Повторнородящая 28 лет, поступила через 4 часа от начала родовой дея­тельности. Пульс 82 удара в минуту, АД 160/100 мм рт.ст., отеки голеней. Схватки через 5-6 минут по 30 секунд, средней силы. Сердцебиение плода яс­ное, ритмичное. Шейка сглажена, раскрытие 3 см, края средней толщины, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в таз.

Ответ№9 Роды II, срочные. I период родов. Гестоз 2 половины, легкой или средней степени тяжести (нефропатия-2 признака: отеки и АГ; степень по таблице стр416-здесь- отеки на голенях 1 балл, САД 2 б, ДАД 2б, срок гестоза? 36-40 нед 1 б. белок-0 б=6 баллов)

Осложнения преэклампсия, эклампсия, ПОНРП, ДВС, HELLP(гемолиз, тбпения, пов-ние ферментов печени), гипоксия плода, асфиксия плода, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

утяжеление гестоза с развитием СН, отека легких,ОПН, кри.

Тактика per vias naturales. Контроль АД, гипотензивная терапия(управляемая-ГБ-арфонад),адекватное обезболивание (эпидуральная анестезия, которая, кроме обезболивающего эффекта, вызыва­ет артериальную гипотензию), контроль в/у состояния плода, профилактика в/у гипоксии. Проф-ка крт в родах введением окситоцина в конце 2, в 3 периоде родов и раннем п/р периоде. Сульфат магния-гипотензивный эффект, седативный, пр/судорожный. При развитии в родах СРД, при отклонении от нормального течения родов-кесарево сечение.

Все мероприятия и манипуляции у больных с нефропатией II-III степени проводят под наркозом (вла­галищное исследование, внутривенные вливания, вскрытие плод­ного пузыря и т.п.). Производят раннюю амниотомию, т.е. вскры­тие плодного пузыря в латентную фазу родов, до 3-4 см открытия шейки матки. Это способствует снижению внутриматочного дав­ления и ускорению родоразрешения.

Во II периоде родов при высоком АД показано родоразреше-ние с помощью акушерских щипцов с целью быстрого окончания родов и «укорочения» потужного периода. Избежать операции на­ложения акушерских щипцов можно, если удается снизить АД с помощью управляемой нормотонии (гипотонии) ганглиоблокаторами (пентамин).

Роды ведутся с постоянным мониторным наблюдением за со­стоянием матери, плода и сократительной деятельностью матки, обязательным является ведение партограммы.

 

Несомненно, что оптимальным вариантом родов явля­ется родоразрешение через естественные родовые пути, но это возможно только при благоприятной аку­шерской ситуации: полная соразмерность плода и таза матери; головное предлежание; сохранение нор­мального биомеханизма родов; полная готовность орга­низма к родам (зрелая шейка матки или достаточное от­крытие маточного зева); удовлетворительное состояние плода.

При ведении родов у женщин с ПГ принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3-4 см открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл, или папаверина 2 мл, или баралгина 5 мл с 40 мл 40% раствора глюкозы).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с ПГ является необходимость раннего и адэкватного обезбо­ливания, которое следует применять с началом разви­тия родовой деятельности.

В латентную фазу родов (от начала развития регуляр­ных схваток до открытия шейки матки на 4 см.) исполь­зуют спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным введением дроперидола (0,25% раствор 4 мл) или сибазона (2% раствор -2 мл).

Дроперидол обеспечивает нейровегетативную защи­ту, оказывает психоседативный эффект, усиливает дей­ствие наркотических и гипотензивных средств, что от­части снимает стресс родов.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8-9 см) начинают внутривенное капель­ное введение спазмолитиков (глюкозо-новокаиновая смесь с но-шпой 6 мл).Спазмолитики способствуют более легкому раскры­тию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода. Так при правильной родовой деятельности при откры­тии шейки матки на 6 см., головка плода должна распо­лагаться малым сегментом в плоскости входа малого таза.

И во все эти периоды родов (период раскрытия шейки матки и период изгнания плода) должно прово­диться обезболивание по принципу поэтапной длитель­ной анальгезии, отвечающей требованиям патогенети­ческой терапии ПГ. В родах должен проводиться непрерывный контроль за состоянием роженицы и ее плода (кардиотокография плода).

Многокомпонентную анальгезию можно заменить перидуральной анестезией, которая обеспечивает адэкват-ное обезболивание в процессе родов и раннем послеро­довом периодах. Преимущества перидуральной анесте­зии заключаются симпатической блокаде, снижении вы­броса катехоламинов, что вызывает гипотензивный эф­фект, снижение периферического сосудистого сопротив­ления.

Этот вид анестезии проводят в активную фазу родов (раскрытие шейки матки - 4 см. и более).

Пункцию и катетеризацию перидурального простран­ства выполняют под местной анестезией в положении роженицы на боку на уровне Ti2 а сегментов. Контро­лем попадания иглы в перидуральное пространство слу­жат проба Паже - Долеотти и исчезновение сопротив­ления при надавливании на поршень шприца.

Через иглу вводят катетер, через который вводят 2% раствор тримекаина или 2% раствор лидокаина. Дозу подбирают индивидуально после использования тест-дозы (2 мл). В среднем достаточно от 6 до 12 мл анестетика. Интервалы между введениями составляют 60-90 мин. Затем они сокращаются до 30 мин. Пре­парат не вводят при полном открытии шейки матки. Осмотр родовых путей и восстановление их целост­ности проводят при дополнительном применении анестетиков. Катетер извлекают в раннем пуэрперии, а в отдельных случаях на 2-3 день после родоразрешения.

К положительным качествам перидуральной анесте­зии относится симпатическая блокада, улучшающая кровоснабжение маткн и почек и обладающая гипотен­зивным эффектом. При этом отсутствует угнетающее воздействие на родовую деятельность. Этот вид анесте­зии является методом выбора обезболивания при малых акушерских операциях, при кесаревом сечении, а также в качестве компонента интенсивной терапии при тяже­лом ПГ.

Анальгетический эффект ингаляционных анестетиков усиливается применением промедола, а также диазепама или дроперидола.

Для обезболивания родов в активную фазу родов при­меняют различные комбинации анальгетиков (омнопон, промедол, трамал, фентанил, пиритрамид, пентазоцин), седативных и спазмолитических средств (димедрол, се­дуксен, дроперидол).

Однако, при ПГ нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно).

Для предупреждения патологии сократительной дея­тельности матки на протяжении первого и второго пе­риода родов внутривенно капельно вводят: глюкозо-новокаиновую смесь, или реополиглюкин с тренталом (5 мл); или 10% раствор глюкозы с витаминами (аскор­биновая кислота 5% - 5,0; витамин Вб - 1% — 3,0). В раствор добавляют спазмолитик (5 мл баралгина, или 6 мл но-шпьг, или 4 мл папаверина). По показаниям назначают в родах сигетин (1% - 10,0 мл - капельно), кокарбоксилазу (150-200 мг), эссенцеале (10 мл).

Для усиления родовой деятельности в латентную фазу родов (при еще целом плодном пузыре) применяют вагинальный гель, содержащий 1 или 2 мг динопростона. Его вводят в задний свод влагалища. Или Простин Е2 в виде вагинальных таблеток (3 мг дипопростона). При необходимости усиления родовой деятельности наиболее целесообразно применять не окситоцин, а Простин Е2 (динопрост). Используют градуированную капельницу или линеомат (инфузионный насос), позво­ляющие в 1 мл ввести 1 мг динопростона. В асептичес­ких условиях 0,75 мл динопростона из ампулы, содер­жащей 1 мг/мл, разводят в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Конечная концент­рация Простина составляет 1,5 мкг/мл. Раствор с кон­центрацией 1,5 мкг/мл вводят со скоростью 0,25 мкг (20 кап) в минуту в течение 30 минут, затем скоро