Больная 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, задержка менструации. Заболела остро: появились боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. Бледная, вялая, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, в нижних отделах болезненный, выражен симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. Смещения шейки резко болезненны. Четко про паль пировать тело матки и придатков не удается. Резкая болезненность заднего свода. Выделений из половых путей нет.
Диагноз: Нарушенная внематочная беременность. Гемм-кий шок II. ОАА.
План ведения:
Срочно оак Hв, эритр, ЦП, Ht
Пункцию влагалища через задний свод в этом случае не делают, состояние ср тяжести. Сразу в операционную.
ИТТ. На ее фоне оперативное лечение – тубэктомия, решается вопрос о туботомии, если нарушение внематочной беременности по типу трубного аборта, а не разрыва трубы. (возможен эндоскопический доступ).
В п/о период ад-ое обезб и монотерапия АБ средствами
ЗАДАЧА № 16
Больная 26 лет. Задержка менструации на 3 недели. Был произведен аборт по желанию. При гистологическом исследовании в соскобе обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. После выскабливания кровяные выделения из половых путей продолжались.
Предварительный диагноз: Эктопическая беременность.
План дальнейшего обследования:
1) госпитализация в гинекологическое отделение
2) пункция брюшной полости через задний свод влагалища, при получении в пунктате крови решается вопрос об оперативном лечении.
ЗАДАЧА № 17
У женщины 36 лет при профилактическом осмотре выявлены двусторонние опухоли яичников размером 6x8x8 см и 6x6x6 см тугоэластической консистенции, чувствительные при пальпации, подвижные. Матка обычных размеров в антефлексиоверзио. Никаких жалоб больная не предъявляет.
Диагноз: Опухоль Крукенберга??? (метастатический рак яичников).
План ведения:
1) госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера
2) клинико-диагностический скрининг (рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, ректороманоскопия, цитологическое исследование пунктата, УЗИ, биохимия)
3) Оперативное лечение – экстирпация матки с придатками с последующим назначением химиотерапии.
ЗАДАЧА № 18
Больная 48 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные ациклические выделения. Рост 155 см, вес 112 кг. Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, а также гипертонической болезнью. АД 180/110 мм рт.ст. При гинекологическом исследовании обнаружено: кровяные выделения из цервикального канала. По поводу кровяных ациклических выделений произведено раздельное диагностическое выскабливание результат гистологического исследования: атипическая пролиферация эндометрия.
Диагноз: рак эндометрия
План ведения:
1)госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера
2) клинико-диагностический скрининг
3) операция- экстирпация матки с последующей лучевой терапией.
ЗАДАЧА № 19
Больная 53 лет в течение последних 2 лет не наблюдалась у врача-гинеколога. Последние полгода отмечает похудание, общую слабость, недомогание, увеличение живота. Менопауза 3 года. Объективно: пониженного питания, живот увеличен в размерах. При горизонтальном положении больной живот лягушачьей формы. Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупление. При осмотре с помощью зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые. При влагалищно-абдоминальном исследовании - весь малый таз занимает плотная опухоль, бугристая, болезненная. Матка и придатки отдельно не пальпируются, в заднем своде влагалища определяются плотной консистенции "шипы". Выделения слизистые.
Диагноз: Эндофитный рак шейки матки IV степени.
План ведения:
1)госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера
2)Симптоматическое лечение (возможно решение вопроса о химиотерапии).
ЗАДАЧА № 20
Больная 48 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, похудание, тошноту, изжогу, периодически возникающие боли в эпигастрии. При консультации гинеколога в области малого таза обнаружены две опухоли, расположенные с обеих сторон неизмененной матки, бугристые, подвижные, безболезненные.
Диагноз рак желудка, метастатический рак Крукенберга.
План ведения:
1)госпитализация в гинекологическое отделение онкодиспансера
2)Обследование полное. Экстирпация матки с придатками.
ЗАДАЧА № 21
Больная 55 лет в постменопаузе 3 года. Обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на увеличение живота, похудание, отсутствие аппетита, общую слабость. Объективно: живот имеет куполообразную форму, увеличен в размерах за счет опухоли, исходящей из малого таза, ту го-эластической, местами неравномерной консистенции, безболезненной, верхний полюс опухоли достигает уровня пупка. Матка и придатки не определяются.
Диагноз кистома яичника.
План ведения Обследование полное, паллиативная операция.
ЗАДАЧА № 22
У больной 65 лет, которая жаловалась на кровяные ациклические выделения из половых путей на фоне менопаузы в течение 17 лет, при гинекологическом исследовании обнаружены "сочные", розовые стенки влагалища и шейки матки, матка несколько больше нормальных размеров, плотная, правые придатки не определяются. В области левых придатков пальпируется опухоль, подвижная, бугристая, размерами 8x6x8 см.
Диагноз гормонпродуцирующая опухоль яичника
План ведения оперативное
ЗАДАЧА № 23
18-летняя девушка направлена в гинекологическое отделение для проведения лечения. Жалоб не предъявляет. Отклонений от нормального развития нет. При исследовании через прямую кишку: матка маленькая, подвижная, болезненная, левые придатки не изменены, справа и спереди от матки пальпируется опухолевидное образование неравномерной консистенции, подвижное, чувствительное при исследовании, размерами 6\8х8 см.
Диагноз киста яичника
План ведения оперативное лечение
ЗАДАЧА № 24
Беременность сроком 8 недель. С целью прерывания беременности произведено какое-то внутри маточное вмешательство. Температура 38° С, пульс 112 ударов в минуту. Общее недомогание. Шейка пропускает палец, матка увеличена до 8 недель, болезненная. Умеренные кровяные выделения.
Диагноз начавшийся внебольничный инфицированный аборт, зндометрит
План ведения под прикрытием АБ выскабливание.
Группа риска
ЗАДАЧА № 25
Плод погиб 5 недель назад. Роды при сроке беременности 38 недель мертвым плодом. Самостоятельно отделился и выделился послед. Детское место целое, оболочки все. После рождения последа началось кровотечение. Матка плотная. Вытекающая из половых путей кровь не свертывается. Взятая из вены в пробирку кровь не свертывается в течение 15 мин.
Диагноз Бер-ть 38 недель. Антенатальная гибель плода.
ДВС. Гипотоническое крт.
План ведения обследование, борьба с крт, итт, обяз-но коагулограмма.
Лечебная тактика:
1) Опорожнение катетером мочевого пузыря
2) При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). На нижнюю часть живота пузырь со льдом.
3) При продолжающимся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, во время которого удаляют её содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Одновременно с ручным обследованием матки в/в капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5% раствора глюкозы) с простагландинами.
4) При продолжающимся кровотечении, объем которого составил1000-1200 мл, решают вопрос об оперативном лечении и удалении матки. При подготовке к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих её ишемию, тем самым усиливая сокращение матки. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.
5) Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии с наркозом, искусственной вентиляцией легких. При продолжающимся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС – синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки.
ошибка врача женской консультации не диагностирована интранатальная гибель плода, не распознаны угрожающие состояния, приведшие к гибели, вероятно женщина должна была быть отнесена к группе риска и досрочно госпитализирована за 2 недели до родов. Если диагностика гибели была, то врач должен был госпитализировать женщину в роддом для экстренного родоразрешения.