1) Вертикальное - ось зуба мудрости параллельна оси 2-го моляра.
2) Медиально-косое - ось зуба мудрости наклонена к оси 2-го моляра.
3) Дистально-косое - ось зуба мудрости наклонена к ветви нижней челюсти.
4) Горизонтальное - ось зуба мудрости перпендикулярна к оси 2-го моляра.
5) Язычное - ось зуба мудрости отклонена в язычную сторону.
6) Щечное - ось зуба мудрости отклонена в щечную сторону.
7) Комбинированное - сочетание предыдущих положений.
3. Предварительный диагноз.
4. Рентгенография.
Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости является причиной многих осложнений воспалительного характера.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
ЗАТРУДНЕННОГО ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ МУДРОСТИ
По Е.А.Магиду
1. Воспалительные процессы с преимущественным вовлечением покрывающих и окружающих зуб мягких тканей:
1.1. Острый перикоронит: а) катаральный (серозный)
б) гнойный
в) язвенный
1.2. Хронический перикоронит.
2. Воспалительные процессы в окружающих нижнюю челюсть мягких тканях:
2.1. Острый гнойный периостит (ретромолярный периостит)
2.2. Абсцессы и флегмоны
3. Патологические процессы в нижней челюсти:
3.1. Остеомиелит: а) острый
б) хронический
3.2. Пародонтальная киста
4. Прочие осложнения (невралгия, невриты, парезы и др.).
А.Т.Руденко в монографии “Патология прорезывания зубов мудрости” приводит пример наблюдений Д.С.Диденко за больным с осложнениями затрудненного прорезывания. Отмечались серьезные нарушения со стороны ряда систем:
- ЦНС (общая заторможенность, неврастения, нарушение речи и равновесия при ходьбе)
- сердечно-сосудистой (боли в сердце, тахикардия)
- пищеварительной (хронический гастрит, хронический холецистит)
В данном случае многочисленные патологические импульсы индуцировались ретенированным нижним зубом мудрости.
ПЕРИКОРОНИТ - воспаление мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба. Возникает в результате активизации обычной микрофлоры в полости рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные виды бактерий.
Патогенез: Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется, остальная часть коронки остается покрытой слизистой оболочкой - капюшоном. В перикоронарное пространство попадают пищевые остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Травма слизистой оболочки капюшона во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв, к снижению иммунитета. В результате этого развиваются воспалительные явления в тканях, окружающих коронку не полностью прорезавшегося зуба. Наблюдается как бы порочный круг. Отечный и набухший капюшон во время еды подвергается постоянному травмированию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще более выраженный отек и утолщение капюшона. Ухудшается отток экссудата из перикоронарного пространства. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на клетчатку и надкостницу позадимолярной ямки, образуется гнойник. Возникает позадимолярный периостит.
КЛИНИКА ПЕРИКОРОНИТОВ:
Острая катаральная форма развивается в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в области прорезающегося зуба. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Определяется увеличенный и болезненный лимфатический узел в поднижнечелюстной области. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отечным капюшоном. Выделений из капюшона нет, пальпация его болезненна.
Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура тела 37,2-37,5 градусов Цельсия. Открывание рта становится ограниченным и болезненным (контрактура 1 ст.), при прогрессировании воспалительного процесса ограничение открывания рта нарастает (контрактура 2 ст.). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Слизистая оболочка у зуба мудрости гиперемирована, отечна как в области капюшона, так и в области крыловидно- нижнечелюстной складки и нижнего свода преддверия рта на уровне нижних моляров.
Воспалительные явления распространяются на слизистую оболочку небно-язычной дужки, щеки, мягкое небо. При надавливании на капюшон из под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль.
При хроническом течении процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко возникают обострения. Во время ремиссий жалоб не бывает. Определяется увеличенный, слегка болезненный поднижнечелюстной лимфатический узел. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка, покрывающая зуб, гиперемирована, безболезненна или незначительно болезненна при пальпации. Иногда из-под капюшона выделяется небольшое количество серозной жидкости.
ЛЕЧЕНИЕ
Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию - рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодированной марли. Показан прием внутрь сульфаниламидов, противовоспалительных и антигистаминных средств. После стихания воспалительных явлений необходимо на основании клинических и рентгенологических данных решить вопрос о “судьбе” зуба мудрости. Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной затрудненного прорезывания является плотная слизистая оболочка. В этих случаях проводят лечение капюшона до полного обнажения зуба от лоскута слизистой оболочки.
Эту операцию осуществляют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использовать конхотом, лазерный скальпель, применить предеструкцию.
При неправильном положении зуба, недостатке места а альвеолярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прорезалась достаточно хорошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами или штыковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к операции его выпиливания бормашиной. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают углообразный разрез через слизистую оболочку и надкостницу. Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, шаровидными борами спиливают кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной части коронки. Щипцами и элеватором вывихивают зуб. Рану обрабатывают антисептическими растворами, удаляют свободно лежащие костные опилки и патологическую грануляционную ткань. Отсепарованный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами. Иногда лунку удаленного зуба прикрывают йодоформной марлей.
В послеоперационном периоде возможны боль при глотании, ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей. Больным назначают анальгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физические методы лечения, делают перевязки, с 4 - 6-го дня проводят ЛФК.