XI. Профилактика гестоза.

A. Обоснование и методы профилактики.
1. Согласно современным представлениям, в патогенезе преэклампсии существенная роль принадлежит нарушению равновесия между простациклином (эндогенный вазодилататор и антиагрегант, продуцируемый сосудистой стенкой) и тромбоксаном (эндогенный вазоконстриктор и агрегант, вырабатываемый тромбоцитами при их агрегации) в пользу тромбоксана.
a. Для восстановления нарушенного равновесия применяются малые дозы аспирина, которые селективно блокируют синтез тромбоксана, не влияя при этом на уровень простациклина.
b. Использование больших доз аспирина нецелесообразно, поскольку в этом случае нарушается и синтез простациклина, имеющего с тромбоксаном общий начальный источник происхождения (арахидоновая кислота).
c. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) назначается в дозе 80-100 мг один раз в день в 16-28 недель гестации беременным с повышенным риском развития гестоза (эффективность не доказана).
d. Для стимуляции синтеза простациклина параллельно с аспирином можно применять дипиридамол (курантил) в дозе 250-300 мг/сутки (эффективность не доказана).
2. Имеются также сведения о том, что препараты кальция в дозировке от 1,5 до 2,0 г/сутки приводят к снижению систолического и диастолического давления при беременности, но частота задержки роста плода и перина-тальная смертность остаются без изменений.
3. Назначение рыбьего жира беременным приводит к снижению частоты развития гипертензии с протеинурией, но перинатальная заболеваемость и смертность остаются без изменений.

Следует запомнить:

Не существует убедительных оснований для рекомендаций изменения потребления поваренной соли при беременности. Единственным научно доказанным эффективным методом профилактики гестоза является предупреждение беременности.

XII. ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ХАГ).

A. Диагностика у беременных.
1. Чаще всего (90-95%) хроническая артериальная гипертензия является первичной или эссенциальной (гипертоническая болезнь), в остальных случаях она представлена вторичной или симптоматической артериальной гипертензией.
2. Говоря о ХАГ, имеют ввиду, что диагностика уже, как правило, осуществлена вне беременности.
3. Если недостаточно данных для дифференциации ХАГ и ГИБ, то применяются следующие критерии для ХАГ:
a. Гипертензия возникает до 20-й недели беременности.
b. Гипертензия персистирует более 6 недель после родов при отсутствии лечения.
4. Больные, имеющие рецидивирующую гипертензию при каждой беременности, должны рассматриваться как страдающие хронической артериальной гипертензией.
5. Приблизительно у 40% беременных, страдающих гипертонической болезнью, наблюдается значительное снижение АД с ранних сроков беременности с повышением его в третьем триместре, поэтому существует вероятность постановки ошибочного диагноза гипертензии беременности, а при наличии минимальной протеинурии и диагноза преэклампсии.

B. Классификация.
По стадиям (ВОЗ, 1978).

C. Риск.
1. Материнский риск.
a. Если не происходит присоединения преэклампсии, то существенного дополнительного риска, кроме риска, обусловленного самой ХАГ (как и вне беременности) для матери нет.
b. В случае присоединения преэклампсии (частота 20%) повышается материнская смертность, обусловленная кровоизлиянием в мозг или сердечной недостаточностью.
c. Риск присоединения гестоза к гипертонической болезни не зависит от абсолютных цифр артериального давления.
d. Риск осложнений выше при наличии гипертрофии левого желудочка и повышенном креатинине в сыворотке крови (если креатинин в сыворотке крови превышает 0,18-0,20 ммоль/л, исход всегда плохой).
2. Плодовый риск.
a. Повышается частота случаев перинатальной смертности, задержки роста плода и дистресса плода.
b. Сочетание позднего гестоза даже с легкой гипертензией увеличивает показатели перинатальной смертности в 10 раз.

D. Антенатальное наблюдение.
1. Объем обследования беременной.
a. Обычное рутинное обследование в антенатальном периоде.
b. Дополнительное обследование, поскольку беременные с ХАГ относятся к группе высокого риска перинатальных осложнений.
- Посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии (вероятность наличия скрытого заболевания почек).
- Оценка функции левого желудочка.
Именно левому желудочку приходится преодолевать повышенное сосудистое сопротивление, вызванное увеличением АД (постнагрузка) и/или перекачивать больший объем крови (преднагрузка). Характер функционирования левого желудочка позволяет оценить степень компенсации артериальной гипертензии и прогнозировать течение беременности.
- Желательно, чтобы при каждом посещении женской консультации беременную осматривал и кардиолог.
2. Обследование плода.
a. Ультразвуковое исследование.
В 1-м триместре для точного определения срока беременности.
В 18-20 недель гестации для выявления аномалий развития.
В 32-34 недели гестации для выявления задержки роста плода.
По показаниям (умеренная и тяжелая ХАГ): серийное УЗИ во второй половине беременности каждые 3-4 недели для контроля за темпами роста плода.
b. Нестрессовый тест (мониторинг частоты сердцебиения плода - кардиотокография) даже при благоприятном течении беременности должен прово-диться еженедельно, начиная с 34 недель гестации.
c. Саморегистрация двигательной активности плода беременной.
- Рекомендуется использовать метод, начиная с 28 недель беременности.
- Количество больших движений плода (перемещения в матке) менее 5-ти за 1 час саморегистрации служит показанием для срочной, более объективной оценки состояния плода.
3. Контроль за степенью компенсации артериальной гипертензии.
Когда артериальная гипертензия становится чрезмерной, появляется ряд признаков, которые свидетельствуют о развивающейся декомпенсации артериальной гипертензии. Оценивать компенсацию АГ следует как в отношении матери, так и в отношении плода.
a. Материнские признаки.
- Брадикардия (для беременных меньше 75 уд/мин). Объясняется включением барорецепторов синокаротидного синуса и аорты, что способствует проявлению гипотензивного эффекта через активацию парасимпатической нервной системы.
- Дисфункция левого желудочка (декомпенсация без клинических проявлений).
При снижении насосной функции сердца активируются компенсаторные механизмы поддержания перфузионного давления. Повышается венозное давление с увеличением нагрузки объемом (преднагрузка).
Повышение венозного давления приводит к усилению фильтрации внутрисосудистой жидкости в окружающие ткани. Обнаруживается задержка жидкости в различных участках тела. При функциональной оценке работы левого желудочка (эхокардиография, тетраполярная реография) обнаруживается повышение конечного диастолического давления при неизменном или уменьшающемся сердечном выбросе. Возможно быстрое нарастание массы тела и/или появление отеков параллельно с повышением преимущественно диастолического артериального давления.
- Сердечная недостаточность (декомпенсация с клиническими проявлениями).
Развивается в результате присоединения к нагрузке давлением (постнагрузка) нагрузки объемом (преднагрузка). Повышается гидростатическое давление в легочных капиллярах (до 25-30 мм рт. ст.), что чревато развитием сначала интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких. По мере прогрессирования нарушений функции левого желудочка беременная может предъявлять жалобы на боли в области сердца, усиление одышки, периодически возникающее ощущение недостатка воздуха (вздыхает), появление покашливания, усиливающегося в положении лежа.
b. Плодовые признаки.
- Внутриутробная задержка роста плода.
- Дистресс плода.
4. Госпитализация.
a. Показания к госпитализации определяются следующими факторами:
- Возможностью поликлинической службы обеспечить надлежащий контроль.
- Выраженностью (тяжестью) артериальной гипертензии и степенью ее компенсации.
- Эффективностью контроля артериальной гипертензии постельным режимом и гипотензивными
препаратами.
- Наличием осложнений у беременной.
- Состоянием и развитием плода.
b. Плановая госпитализация.
Показана в ближайшее время после первичного обращения беременной для всестороннего обследования, определения прогноза и тактики ведения:
- Беременным с умеренной и тяжелой гипертензией.
- Беременным с легкой гипертензией при наличии дополнительных факторов риска.
- Беременным с легкой гипертензией при невозможности качественного амбулаторного обследования.
Дородовая госпитализация при благоприятном течении заболевания показана беременным с умеренной и тяжелой гипертензией для подготовки к родоразрешению.

E. Лечебная тактика при ХАГ (гипертонической болезни).
1. Общие положения.
a. При лечении гипертензии задача заключается не только в снижении АД, но и в достижении гемодинамического гомеостаза.
Гемодинамический гомеостаз у беременной, достигнутый с помощью гипотензивных средств далеко не всегда соответствует потребностям плода. Хотя и нет достоверных данных об увеличении перинатальной смертности у беременных, принимающих гипотензивные препараты, тем не менее отсутствуют и доказательства того, что контроль гипертензии снижает показатели перинатальной смертности. Коррекция АД представляет собой лишь один аспект ведения указанной патологии. Не менее, а может быть и более, важен антенатальный мониторинг состояния матери и плода, а также бережное родоразрешение в индивидуально подобранные сроки.
Следует иметь ввиду, что лечение хронической артериальной гипертензии не может исключить риск развития позднего гестоза. Показания к применению гипотензивных средств определяются тем, что их рациональным использованием можно предупредить сердечную недостаточность.
2. Легкая (мягкая) гипертензия.
a. Постельный режим в положении на левом боку является одним из основных методов лечения легкой артериальной гипертензии. Влияние отдыха на показатели АД служит основным диагностическим критерием тяжести заболевания. 1 час сна утром и днем в положении на боку благоприятно отражается на течении заболевания у матери и способствует улучшению маточно-плацентарного кровообращения.
b. Гипотензивная терапия показана при неэффективности полноценного отдыха, а также может потребоваться в следующих случаях:
- Предыдущая беременность протекала с тяжелой гипертензией.
- В анамнезе преждевременная отслойка плаценты.
- В анамнезе роды мертвым плодом или гибель новорожденного, причина которых не установлена.
- Предыдущий ребенок родился с внутриутробной задержкой роста.
- Возраст беременной старше 35 лет.
- Беременные с высокой степенью ожирения (вес в начале беременности более 90 кг).
c. Ограничение потребления натрия не оказывает никакого эффекта у беременных с ХАГ.
3. Умеренная гипертензия.
Если беременная принимала гипотензивные препараты до беременности, следует продолжить их прием и во время беременности (с учетом противопоказаний).
a. В других случаях лечение следует начать с лечебно-охранительного режима (постельный режим на левом боку в течение 1 часа утром и днем).
b. При отсутствии эффекта от постельного режима следует назначить гипотензивные препараты.
4. Тяжелая гипертензия. Требует обязательного проведения гипотензивной терапии.

F. Гипотензивные препараты используемые при беременности.
1. Нифедипин (син. коринфар, кордафен, кордипин и др.)
a. Гипотензивный эффект связан с прямым вазодилатирующим, слабым диуретическим и натрийуретическим действием, угнетением агрегации тромбоцитов.
b. Является препаратом выбора у больных с диастолическим АД выше 110 мм рт. ст.
c. Использование препарата может быть полезно у больных с исходной брадикардией, поскольку гипотензивный эффект сопровождается рефлекторной тахикардией.
d. Улучшает гемодинамические показатели при дисфункции левого желудочка.
2. Клофелин (син. клонидин).
a. Снижает АД без рефлекторной тахикардии.
b. Резкая отмена препарата спустя 12-24 часа приводит к значительному подъему АД.
c. Противопоказан при выраженной сердечной недостаточности и депрессии.
3. Метилдофа (син. альдомет, допегит, а-метилдопа).
a. Эффективность более выражена до 28 недель беременности.
b. Одним из побочных действий является гепатоцеллюлярная дисфункция и гемолитическая анемия с повышением в крови ферментов печени и желтухой, поэтому противопоказан при перенесенном гепатите.
4. Празозин (син. минипресс, прациол).
a. Вызывает сбалансированное расширение артериол и вен, что способствует снижению АД и давления наполнения левого желудочка.
b. Может использоваться в терапии тяжелой гипертензии, вызванной отменой клофелина.
c. Рекомендуется начинать терапию с 0,5 мг, так как при использовании большей первоначальной дозы может наблюдаться тяжелая ортостатическая гипотензия.
"Феномен первой дозы" не предрешает непереносимости дальнейшего лечения и не требует отмены препарата. По степени снижения АД после приема 0,5 мг препарата может быть предсказан результат лечения.
5. Некардиоселективные b-адреноблокаторы.
Пропранолол (син. анаприлин, обзидан); Окспренолол (син. тразикор).
a. Снижение АД связано с достижением брадикардии, уменьшением сердечного выброса и повышением периферического сосудистого сопротивления.
b. Проходят через плацентарный барьер, но не оказывают тератогенного действия на плод.
c. Не рекомендуется назначать в 1-ом и 2-м триместрах беременности, в связи с возможным влиянием на рост плода (внутриутробная задержка роста),
d. Лечение бета-блокаторами следует прекратить за 48-72 часа до родов, чтобы избежать развития у новорожденных осложнений, обусловленных их периферическим действием: брадикардия, гипотензия, гипогликемия, гипотермия (блокада липолиза), угнетение дыхания.
e. Противопоказаны при сердечной недостаточности, астме, сахарном диабете.
6. Кардиоселективные b-адреноблокаторы. Атенолол (син. тенормин); Метопролол (син. беталок).
a. Хуже проходят через плацентарный барьер и имеют меньший риск побочных явлений по сравнению с некардиоселективными препаратами.
b. При выборе бета-блокатора следует отдавать предпочтение кардиоселективным, однако все предостережения в отношении возможного влияния на мать, плод и новорожденного должны учитываться и в этом случае.
c. Являются препаратами выбора при гиперкинетическом синдроме.
d. При неэффективности комбинируют с нифедипином.
7. Апрессин (син. гидралазин).
a. Резко снижает периферическое сосудистое сопротивление с возникновением рефлекторной активации симпатической нервной системы (тахикардия, высокий сердечный выброс) и, как следствие, повышением АД.
b. В связи с этим, не используется для монотерапии, а применяется только с другими препаратами: с клофелином, с бета-блокаторами (когда требуется нивелировать побочные действия бета-блокаторов в виде брадикардии, сниженного сердечного выброса и повышенного периферического сосудистого сопротивления.
8. Лабеталол.
a. Альфа- и бета-адреноблокатор в соотношении 1:3.
b. Падение АД возникает в основном за счет уменьшения ПСС при сохраненном или незначительно сниженном сердечном выьросе. Частота сердечных сокращений не изменяется или несколько уменьшается.
c. Повышает уровень калия в крови.
d. Не применяется в первые месяцы беременности.

G. Гипотензивные препараты, не рекомендуемые к применению у беременных.
1. Пентамин и другие ганглиоблокаторы. Вызывают постуральную (при изменении положения тела) гипотензию, что неблагоприятно сказывается на региональной, в том числе плацентарной перфузии.
2. Диуретики. Уменьшая объем плазмы приводят к неустойчивому гомеостазу у плода. Повышают периферическое сосудистое сопротивление, поскольку у беременных с ХАГ ограничены возможности для повышения внутрисосудистого объема.
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ): каптоприл (син. капотен), эналаприл и др. Ранние сообщения указывают на эффективность и безопасность применения ИАФ у беременных, однако в более поздних сообщениях указывается на связь ИАФ с анурической почечной недостаточностью у новорожденных.

H. Досрочное прерывание беременности.
1. Искусственный аборт не занимает ведущего места в тактике ведения беременных с артериальной гипертензией.
Не может быть универсальных показаний для прерывания беременности у женщин с гипертонической болезнью. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально, причем не столько в зависимости от величины АД, сколько от степени компенсации артериальной гипертензии. Решение о прерывании беременности, если это диктуется необходимостью, должно быть принято в 1-м триместре беременности, когда имеются относительно безопасные способы ее прерывания.
2. Досрочное родоразрешение может понадобиться:
a. При декомпенсации артериальной гипертензии.
b. При присоединении преэклампсии.
c. При задержке роста плода.
d. При дистрессе плода.
3. Артериальная гипертензия является доказанным фактором, ускоряющим созревание легких плода.
4. При необходимости проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного артериальная гипертензия (ГИБ и ХАГ) не являются противопоказанием для использования глюкокортикоидов.

J. Родоразрешение.
1. Беременность не должна длиться более 40 недель.
2. Роды в основном самопроизвольные через естественные родовые пути.
3. Гипертоническая болезнь не является показанием к кесареву сечению. Абдоминальное родоразрешение проводится по акушерским показаниям.
4. С целью обезболивания может использоваться перидуральная анестезия, не допуская при этом чрезмерного снижения АД, что может неблагоприятно сказаться на состоянии плода.

Гипертензия после 20-й недели беременности.

Направить в роддом

1. Постельный режим Наличие гипертензии Наблюдение

на левом боку. не подтвердилось. в жен. конс.

2. Клиническое

обследование. Гипертензия беременности Строгое

3. Лабораторное (без протеинурии и/или наблюдение

обследование. выраженных отеков) в ж/к или

4. Оценка состояния. продолжение

плода. Подтверждена ПЭ. госпитализации.

Классифицировать беременную.

По сроку гестации. По тяжести преэклампсии.

= > 36 недель < 36 недель Умеренная Тяжелая

Родоразрешение Консервативное ведение Родоразрешение

(вне зависимости

1. Постельный режим на от “зрелости”

левом боку 24 часа легких плода и

Улучшение 2. Клинический контроль шейки матки)

(АД снизилось) 3. Лабораторный контроль

4. Контроль за плодом Стабильное

5. Профилактика СДР состояние

Строгое (АД не снизилось

наблюдение но ухудшения нет)

Ухудшение. Продолжить постельный режим

на левом боку.

Родоразрешение Родоразрешение при первой возможности

(в зависимости от в зависимости от “зрелости” легких

“зрелости” ш/м плода (профилактика СДР глюкокорти-

и легких плода коидами и “зрелости” шейки матки.

1. По клинич. показателям Родоразрешение

2. По лаборат. показателям (вне зависимости от “зрелости” легких

3. Необходимость в гипотен- плода и состояния родовых путей).

зивной терапии

4. Дистресс плода и ЗРП ВЕДЕНИЕ РОДОВ

5. Маловодие 1. Контроль АД каждый час

2. Оценка рефлексов каждый час

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ РОДОВ 3. Почасовой диурез (катетер)

1. Магний минимум 24 часа 4. Магнезиальная терапия

2. Гипотензивная терапия, если в 5. Гипотензивная терапия

течении 48 часов (при АД > 170/110 мм. рт. ст.)

АД систолическое >170

АД диастолическое > 100