Г. вр: 13.40ч. Первичный осмотр в отделении
Жалобы на головную боль, головокружение, рвоту, тошноту, ограничение объема движений в конечностях, выраженную общую слабость, затруднение при ходьбе, снижение аппетита, сухой кашель, одышку.
An. Morbi:: с детства страдает прогрессирующей мышечной дистрофией.Состоит на учете у невропатолога, инвалид 1гр. Данное ухудшение течение несколько дней, когда на фоне повышение АД до 150/100 усилилась слабость в конечностях, появились головокружение, головная боль. Из-за ухудшения состояния родственниками доставлен в обл. больницу. После осмотра невропатолога госпитализирован в экстренном порядке в н/о.
An.Vitae ВГ, кожные и венерологическиезаболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергоанамнез: не отягощен.
St. praesens: Общее состояние при поступлении тяжелое, за счет церебральной патологии. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный, АД 140/80 мм.рт.ст, PS – 86 уд.в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное.
Status nevrosus: В сознании, астенизирован, критика снижена, инструкции выполняет правильно. Зрачки OD= OS, фотореакция живая. Движение гл.яблок полное, вызывает головокружение. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс сохранен. Сух. рефлексы с рук и ног D>S. Сила мышц в руках справа -2б, слева -2б, в ногах слева -2,5б, справа -2,5б. Проба Барре +. Тонус мышц в конечностях снижен.атрофия проксимальных м-ц конечностей. Патологических знаков нет. Координационные пробы не выполняет. В позе Ромберга не устойчив. Менингиальных знаков нет. Функция тазовых органов сохранена. Походка «утиная».
|
|
Предварительный диагноз: Прогрессирующая мышечная дистрофия. Вялый тетрапарез.
Соп: Артериальная гипертензия 2ст, риск 3.
План лечения:
План обследование:
-ОАК
-ОАМ
-микрореакция
-ЭКГ
-обз рентген ОГК
- диета
-сосудистые
-гипотензивные
-массаж, ЛФК.
Леч.врач: Нургалиев К.Е.
02.09.15г. 16.10ч. Жалобы прежние.
Состояние без ухудшения. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст, PS - 80 уд.в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические оправления в норме.
Неврологический статус: В позе Ромберга не устойчив. Походка паретическая.
Назначения выполняются.
Леч. врач: Серикболова И.Т.
03.09.15г. Жалобы на гол. боль, общую слабость, ограничение объема движений в нижних конечностях. Общее состояние ниже удовлетворительного. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 110/70 мм.рт.ст, PS – 70 уд.в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное.
Status nevrosus: Сознание ясное, астенизирован, критика снижена, инструкции выполняет правильно. Зрачки OD= OS, фотореакция живая. Асимметрия н\г складок. Сух. рефлексы с рук и ног D>S. Сила мышц в руках справа -1б, слева -5б, в ногах слева -5б, справа -3,5б. Проба Барре + справа. Тонус мышц в правых конечностях понижено. Патологических знаков нет. Координационные пробы не выполняет. В позе Ромберга не устойчив. Менингиальных знаков нет. Функция тазовых органов сохранена. Походка паретическая.
|
|
Назначения выполняются. Осмотрен терапевтом.
Леч. врач: Серикболова И.Т.
Г.
Жалобы прежние. Сохраняется выраженная одышка при ходьбе, слабость в конечностях. Общее состояние отн. удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких сохраняется ослабленное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст, PS - 75 уд.в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические оправления в норме.
Неврологический статус: Сохраняется вялый тетрапарез.
Назначения выполняются.
Леч. врач: Серикболова И.Т.
г. Обоснование клинического диагноза.
Жалобы на головную боль, головокружение, рвоту, тошноту, ограничение объема движений в конечностях, выраженную общую слабость, затруднение при ходьбе, снижение аппетита, сухой кашель, одышку.
An. Morbi:: с детства страдает прогрессирующей мышечной дистрофией.Состоит на учете у невропатолога, инвалид 1гр. Данное ухудшение течение несколько дней, когда на фоне повышение АД до 150/100 усилилась слабость в конечностях, появились головокружение, головная боль. Из-за ухудшения состояния родственниками доставлен в обл. больницу. После осмотра невропатолога госпитализирован в экстренном порядке в н/о.
An.Vitae ВГ, кожные и венерологическиезаболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергоанамнез: не отягощен.
St. praesens: Общее состояние при поступлении тяжелое, за счет церебральной патологии. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 140/80 мм.рт.ст, PS – 86 уд.в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное.
|
|
Status nevrosus: В сознании, астенизирован, критика снижена, инструкции выполняет правильно. Зрачки OD= OS, фотореакция живая. Движение гл.яблок полное, вызывает головокружение. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс сохранен. Сух. рефлексы с рук и ног D>S. Сила мышц в руках справа -2б, слева -2б, в ногах слева -2,5б, справа -2,5б. Проба Барре +. Тонус мышц в конечностях снижен.атрофия проксимальных м-ц конечностей. Патологических знаков нет. Координационные пробы не выполняет. В позе Ромберга не устойчив. Менингиальных знаков нет. Функция тазовых органов сохранена. Походка «утиная».
Проведено обследование:
ОАК от 03.09.2015г: Нв 141г/л; Эр-5,0 х10*12/л; ЦП – 0,8; Ht-43%,лейкоциты -5,8*х10*9/л; тром-180 х 10*9/л, с/я – 64,9%,э-0,4%, м-3,5%, л-30,6%, СОЭ-3мм/час.
ОАМ от 03.09.2015г: уд.вес-1020,белок- отр, сахар –отр, эпит-2-3-3, лей-2-3-3 в п\зр, слизь ++, окс
+++ в п /з,