Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания являются одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке. При заболевании легких часто наблюдается повышение температуры тела. Одышка является выражением функциональной недостаточности легких, при этом происходит нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. При инспираторной одышке затруднен вдох, при экспираторной — выдох. Встречается смешанная одышка. Внезапно развивающийся приступ тяжелой одышки (астма) может быть вызван отеком легких, спазмом мускулатуры мелких бронхов, спонтанным пневмотораксом, тромбозами сосудов малого круга кровообращения.
Существует несколько патологических видов нарушения ритма дыхания. Дыхание Чейна—Стокса — нарастающие, постепенно усиливающиеся дыхательные движения становятся редкими и поверхностными и на короткое время прекращаются совсем, а затем вновь усиливаются. Дыхание Куссмауля — продолжительные вдох и выдох, затем продолжительная пауза, после чего все повторяется. Дыхание Биота — чередование поверхностных частых ритмичных дыхательных движений и продолжительных пауз.Кашель возникает из-за рефлекторного раздражения кашлевого центра, находящегося в головном мозге и служит для выделения бронхиального секрета.
Различают несколько видов кашля:
1) лающий, грубый — при ларингите, ложном и истинном крупе;
2) мучительный сухой непрерывный — при фарингите и трахеите, раке бронха, плеврите;
3) влажный при бронхитах;
4) короткий болезненный кашель — при пневмонии;
5) приступообразный, с закатываниями — при коклюше;
6) приглушенный при эмфиземе легких и беззвучный кашель при разрушении голосовых связок (туберкулез, сифилис гортани).
Боль в грудной клетке чаще всего возникает при межреберной невралгии, миозите, ушибе грудной клетки, плеврите. Особенно тяжелая боль в груди может развиться при тромбоэмболии легочных сосудов, пневмотораксе.
Кровохарканье — одно из наиболее частых осложнений при туберкулезе легких и бронхоэктазах. При крупозной пневмонии и инфаркте легкого мокрота бывает ржавой, при раке легкого она часто приобретает вид малинового желе. Кровохарканье нередко связано с заболеванием сердца (застойное легкое). Следует различать кровохарканье и кровотечение, при котором выделяется много алой крови вследствие разрыва крупных легочных сосудов. Возможно выделение крови из верхних дыхательных путей: носа, гортани, трахеи.
Объективное обследование органов дыхания включает:
1) наружный осмотр лица, носа, шеи, грудной клетки;
2) осмотр глоточного кольца;
3) исследование дыхательных движений;
4) пальпацию;
5) перкуссию;
6) аускультацию;
7) рентгенологическое;
8) инструментальное;
9) функциональное;
10) эндоскопическое исследования.
Цианоз губ, лица, рук указывает на нарушение газообмена. Гиперемия лица отмечается при пневмонии, бледность кожи — при тяжелых, истощающих, хронических заболеваниях.
При пальпации определяют болевые точки на грудной клетке, частоту дыхательных движений (ЧДД), проведение голосового дрожания (плотно приложив ладони к грудной клетке ниже углов лопаток, просят пациента негромко сказать — раз—два—три или тридцать три), в норме голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, если оно усилено — уплотнена доля легкого, если оно ослаблено или не проводится — жидкость в плевральной полости.
С помощью перкуссии определяют границы легких и участки патологических изменений. Наибольшее значение имеют следующие варианты перкуторного звука при исследовании легких:
1) тупой перкуторный звук возникает над уплотненной долей (сегментом) лёгкого (некоторые стадии крупозной пневмонии), большим скоплением жидкости (плеврит);
2) притупленный звук появляется над уплотненным участком легкого (очаговая пневмония, опухоль);
3) коробочный звук бывает при увеличении воздушности легких (эмфизема), он напоминает звук, возникающий при постукивании пальцами по пустой картонной коробке;
4) тимпанический перкуторный звук возникает над участком легкого с гладкостенной полостью (абсцесс легкого после опорожнения от гноя, значительная каверна при туберкулезе).
При аускультации в норме выслушивается везикулярное дыхание (слышен вдох и начало выдоха), при патологии - жесткое, бронхиальное (кроме межлопаточной области), амфорическое и саккадированное (прерывистый вдох) дыхание.
Большое значение для диагностики имеют хрипы, которые связаны с накоплением в бронхах мокроты, слизи, этом случае воздух проходит с трудом, поэтому при аускультации определяется звук как при прохождении пузырьков воздуха через жидкость. Это влажные хрипы.Они могут быть крупнопузырчатыми, среднепузырчатыми и мелкопузырчатыми в зависимости от калибра бронхов. Сухие хрипы возникают при набухании слизистой оболочки бронхов или при нахождении в них очень вязкой мокроты (бронхиальная астма, бронхиты). В зависимости от распространенности патологического процесса и калибра пораженных бронхов различают хрипы: свистящие, гудящие, жужжащие, рассеянные или на ограниченном участке.
При аускультации легких можно обнаружить шум трения плевры, который возникает при трении друг о друга листков плевры, вследствие патологических процессов ставшие шероховатыми, неровными или сухими. Такие изменения происходят при воспалении, опухоли плевры, ее токсических поражениях (при уремии), обезвоживании организма.
Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации. Чаще пневмонией заболевают люди пожилого и старческого возраста.
Согласно международному соглашению в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:
I — внебольничные (первичные);
— госпитальные пневмонии;
— пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.
П — по этиологии: пневмококковые, стафилококковые и т.д.
Ш — по локализации (долевые, сегментарные, очаговые).
IV — по осложнениям (плеврит, абсцесс, инфекционнотоксический шок и т.д.).
V — по тяжести (легкие и тяжелые).
Э т и о л о г и я. При внебольничных пневмониях наиболее частые возбудители: пневмококк, микоплазма, вирус гриппа, хламидии, легионелла, стрептококк и др. При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: стафилококк, клебсиелла, кишечная палочка, анаэробы, вирусы патогенные грибы и др.
Предрасполагающими условиями к развитию острых пневмоний являются различные химические и физические факторы, снижающие защитные силы организма (переохлаждение, нарушение дренажной функции бронхов, вирусные инфекции респираторного тракта, алкоголь, травмы, гипоксия, нарушение питания).
Крупозная (долевая) пневмония. Проникая в участки легочной ткани, микроорганизмы выделяют токсины, которые нарушают проницаемость сосудов. Происходит экссудация фибрина и клеток крови в альвеолы.
Клиническая картина. Начало заболевания обычно острое. Появляется общее недомогание, сильная головная боль, нередко — озноб, повышение температуры тела до высоких цифр (постоянная лихорадка).Возникают боли в грудной клетке, которые усиливаются при кашле и глубоком вдохе. Появляются сухой кашель, позже — с отделением небольшого количества вязкой, слизистой мокроты ржавого цвета, одышка. Уже в первый день может быть отмечена гиперемия щек и на стороне поражения, нередко появляются высыпания типа простого герпеса. Перкуссия легких выявляет тупой или притупленный перкуторный звук. При аускультации дыхание вначале несколько ослаблено, выслушивается крепитация, затем приобретает характер бронхиального. В стадии разрешения могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные хрипы. При распространении воспалительного процесса на плевру выслушивается шум трения плевры. В крови наблюдается нейтрофильиый лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена. В анализах во время лихорадочного периода отмечаются умеренная протеинурия, цилиндрурия, единичные эритроциты. На рентгенограмме — гомогенное (однородное) затемнение доли или сегмента легкого.В связи с тем, что из дыхания выключена целая доля легкого и развивается гипоксия, страдают все системы организма. Появляются симптомы: тахикардия, глухость тонов сердца, обложенность языка, сухость слизистой оболочки полости рта, губ, запор, олигурия. При благоприятных условиях кризис наступает на 7— 8й день заболевания. В этот период может отмечаться острая сердечная недостаточность, снижение артериального давления. Следует иметь наготове кордиамин, кофеин, адреналин для повышения артериального давления, а также кислород. После кризиса состояние пациента начинает улучшаться. На 2-й или 3-й день от начала антибиотикотерапии температура тела может снижаться. При благоприятном течении рассасывание экссудата заканчивается к концу 3—4-й недели. Однако может наблюдаться затяжное течение с неполным рассасыванием, образованием очагов пневмосклероза.
Осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфекционно-токсический шок; экссудативный плеврит; перикардит; абсцесс легкого; дыхательная недостаточность.
Лечение. Пациентов с крупозной пневмонией следует госпитализировать. Помещение должно хорошо проветриваться и быть достаточно теплым. Пища должна быть полужидкой, питательной, полезно обильное питье: фруктовые соки, чай, клюквенный морс, минеральные воды. С первых часов заболевания назначают антибиотики. При необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее лечение, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение оптимальных доз и ритма введения, обеспечивающих необходимую концентрацию в очаге поражения, введение еще 3—4 дня после нормализации температуры тела. При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, макролиды и цефалоспорины. Способ введения и дозы зависят от тяжести течения пневмонии. При госпитальной пневмонии — пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины III генерации, фторхинолоны, аминогликозиды и др. Комбинированная терапия (из двух-трех антибиотиков) назначается при неизвестной этиологии. При затяжном течении пневмонии назначают иммуномодулирующие препараты: интерферон, нуклеинат натрия. Для борьбы с интоксикацией применяют гемодез, реополиглюкин, плазму. При развитии, острой дыхательной недостаточности необходимы побуждение к откашливанию, эвакуация слизи и гноя при бронхоскопии, ингаляция смеси кислорода с воздухом в соотношении 1:1. Улучшение бронхиальной проходимости достигается назначением бронхолитиков (эуфиллин), отхаркивающих препаратов (мукалтин, бромгексин, йодид калия и др.). Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции целесообразно назначить физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез кальция хлорида, аскорбиновой кислоты, и др. При необходимости назначают горчичники. Применение комплексного лечения приводит в подавляющем большинстве случаев к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности. Прогноз неблагоприятен при гриппозных пневмониях с гипертоксическим течением, стафилококковых пневмониях с абсцедированием, летальность при которых достигает 20-30%.
В лихорадочный период заболевания большое значение имеет уход за пациентом. Необходимо постоянное наблюдение за ним.
Для профилактики поражения полость рта обрабатывают слизистую оболочку 2% раствором соды или слабым раствором перманганата калия. Показано обильное питье: клюквенный морс, соки, минеральная вода, чай с лимоном. При появлении в углах рта, на краях носа герпетической сыпи производят обработку спиртовым раствором метиленового синего или цинковой мазью. При отсутствии стула в течение 2—3 дней ставят очистительную клизму. В любое время года проводится тщательная вентиляция(проветривание) помещений. Имеет значение уход за кожей, смена постельного и нательного белья. После снижения температуры тела контролируется проведение пациентом дыхательной гимнастики.
Очаговая пневмония. Очаговыми называют группу пневмоний, весьма различных по механизму развития. При очаговых пневмониях воспалительный процесс захватывает дольки или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов. Различают мелкоочаговые, крупно- очаговые и сливные пневмонии. Очаговые пневмонии называются также бронхопневмониями,так как процесс часто начинается с бронхов. При сливных формах процесс может занимать сегмент, несколько сегментов, часть или всю долю. При этом отдельные пораженные участки чередуются с участками нормальной ткани легкого или с участками эмфиземы.
Гипостатическая застойная пневмония развиваемся вследствие нарушения вентиляции легких и застойных явлений в них в связи с длительным вынужденным положением больного на спине (при переломах, инфаркте миокарда). Возбудителями очаговой пневмонии являются пневмококк, стафилококк, клебсиелла пневмоническая (палочка Фридлендера).
Этапы патологического процесса при очаговой пневмонии: серозный выпот в альвеолах, на разрезе очаг воспаления имеет пеструю картину. В целом воспалительный процесс при очаговой пневмонии менее активен, и клиническая картина очаговой Пневмонии менее выражена, чем при крупозной.
Клиническая картина. Заболевание начинается либо остро — с повышения температуры тела, озноба, либо постепенно на фоне продромальных явлений. Возникают сухой кашель или с мокротой, боли в грудной клетке, общая слабость, головная боль. Мокрота может быть гнойной, слизисто-гнойной или гнойной. Длительность лихорадки при своевременном начале адекватной антибактериальной терапии обычно не превышает 3—5 дней. У пациентов с крупноочаговыми (сливными) пневмониями нередко отмечаются одышка, цианоз губ. При аускультации на фоне ослабленного жесткого дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, крепитация, сухие хрипы. В крови обычно обнаруживается умеренный лейкоцитоз, СОЭ чаще увеличена (при бактериальной этиологии). На рентгенограмме— очаг затемнения (негомогенный). В анализе мокроты — лейкоциты.
JI е ч е н и е. В основном такое же, как и при крупозной пневмонии. Улучшение наступает постепенно, температура тела снижается в течение нескольких дней. Для профилактики застойных явлений в легких рекомендуют расширенный двигательный, режим, горчичники. Большое значение придают профилактике гриппа, бронхита.
Очаговые пневмонии в зависимости от этиологии имеют свои особенности течения и осложнений. Это гриппозная, стафилококковая, микоплазменная, вызванная палочкой Фридлендера, легионеллой и др.
Гриппозная пневмония. В развитии гриппозной пневмонии большую роль играет вирус гриппа, который преимущественно действует на центральную и периферическую нервную систему, а также на сосуды. Поэтому такая форма пневмонии протекает, как правило, тяжело. Воспалительный процесс преимущественно локализуется не в альвеолах, а в интерстициальной ткани легкого. При гриппозной пневмонии пациент страдает приступообразным мучительным кашлем, сухим или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, иногда с примесью крови. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной или гнойной. Резко выражены симптомы интоксикации (слабость, головная боль, тошнота, боль в суставах). У большинства пациентов отмечаются непостоянные, единичные сухие и влажные хрипы. Реже выслушивается с крепитация. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, наклонность к снижению артериального давления. При рентгеноскопии отмечается гомогенная тень, распространяющаяся от корня легкого к периферии. Анализ крови выявляет лейкопению, нейтрофилез со сдвигом влево, моноцитоз. Гриппозная пневмония нередко осложняется абсцедированием, легочным кровотечением.
Проблемы пациента при пневмониях:
• дефицит информированности о заболевании;
• боли в груди при дыхании;
• лихорадка, озноб;
• непродуктивный (позже влажный) кашель;
• отсутствие аппетита, запор;
• боли в сердце (при крупозной пневмонии);
• нарушение сна;
• беспокойство из-за невозможности работать.
Сестринский диагноз: лихорадка; озноб; одышка; боль в грудной клетке; кашель; кровохарканье; повышенная потливость; слабость; плохой аппетит; плохой сон.
Уход и лечение. Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача, ведет контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, своевременно выявляет симптомы побочных эффектов, следит за количеством и характером мокроты, осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса; проводит кислородотерапию, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям и упражнениям, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при пневмонии, о мерах по предупреждению осложнений пневмонии.
Режим на время лихорадки назначается постельный, диета № 15.
В I период лихорадки необходимо больного уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать обильное горячее питье, следить за частотой и ритмом пульса, дыхания, АД, физиологическими отправлениями.
Во II периоде лихорадки необходимо установить индивидуальный пост, постоянно проводить наблюдение за больным. Следует положить холодный компресс на голову, пузырь со льдом на крупные сосуды, увеличить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная вода). Кормить в это время нужно полужидкой пищей 6-7 раз в день, иногда ночью, по 50-60 мл на прием. Усилить уход за полостью рта, так как у лихорадящих больных сохнет во рту, на губах появляются трещины. Физиологические отправления лихорадящий больной совершает в постели. Поэтому необходимо своевременно подать судно, мочеприемник. После акта дефекации нужно подмыть больного. Если больной в течение 6-8 ч не мочится, сообщить об этом врачу. Также нужно осуществлять контроль за сердечно- сосудистой деятельностью (измерять АД, подсчитывать частоту пульса, ритм, наполнение и напряжение) и вести наблюдение за частотой и ритмом дыхания. При их нарушении немедленно вызвать врача. Такой щадящий режим при проведении антибактериальной терапии пневмонии - важное условие успешного лечения и предупреждения осложнений.
Резкое падение температуры тела в III периоде лихорадки (критическое) при лечении антибиотиками происходит очень редко и тяжело переносится больными. Развивается обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может снизиться до 80/50 мм рт. ст. В таком случае нужно: срочно вызвать врача, уложить больного горизонтально (убрать подушки), ножной конец кровати поднять на 30-40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить при необходимости белье. Медикаментозную терапию проводить по назначению врача. Чаще температура снижается в течение 1-2 суток (литически), что нужно учитывать при наблюдении за больными. Режим расширяют сразу после снижения температуры тела до субфебрильной. Рекомендуется обильное питье, до 2-х литров жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения). При отсутствии аппетита дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи. У тяжелых больных следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щеки, язык (2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия). Герпетические высыпания в углах рта и на носу смазываются цинковой мазью. Надо следить за физиологическими отправлениями пациента и проводить после них гигиенические мероприятия. Функция кишечника регулируется пищевым рационом. При задержке стула показаны: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, черный хлеб. При отсутствии эффекта назначаются слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. У тяжелых больных следует протирать полость рта, язык и зубы тампоном со слабым раствором перекиси водорода. Пациента надо научить культуре кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей, своевременно проводить ее дезинфекцию. Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2 раз в день) проветриваться в течение не менее 30 мин, проводиться влажная уборка с дезинфицирующим раствором, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.
Антимикробная терапия лежит в основе лечения пневмонии и проводится строго по назначению врача с учетом прогноза и места лечения. С этой целью назначаются антибиотики (левофлоксацин, кларитромицин, цефуроксим и др.), с адекватной состоянию пациентов кратностью и в соответствующих дозах.
Дезинтоксикационные средства назначаются лечащим врачом с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма: плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин), гидролизаты белков (гидролизин, амино-пептид, желатиноль), которые вводятся внутривенно капельно медленно (20 капель в 1 мин.) по 200-400 мл. в сутки. Повторное вливание допустимо не ранее, чем через 12 ч.
С целью ликвидации воспалительного отека, улучшения микроциркуляции и вентиляции легких применяются: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 2-3 раза в день), индометацин (ортофен, напроксен по 1 таблетке 2-3 раза в день). Однако многие противовоспалительные средства снижают эффективность фагоцитоза, поэтому их применение в остром периоде б о-лезни ограничивается лишь случаями высокой гипертермии, когда температура тела превышает 38 С. Эти препараты обычно назначаются лечащим врачом после окончания антибактериальной терапии с целью лучшего рассасывания инфильтрации легочной ткани.
При плевральных болях применяется анальгин. Препараты, угнетающие дыхательный центр (фортрал, валорон), особенно наркотические (омнопон, промедол, морфин), не применяются.
Для снятия бронхоспазма используется эуфиллин внутрь в таблетках, внутривенно, реже в свечах. В случаях выраженного бронхоспазма эффективны селективные бета-адреномиметические средства: беротек, вентолин, беродуал и др., которые принимаются в ингаляциях по 2 вдоха на прием.
С целью улучшения дренажной функции легких назначаются бронхолитики и секретолитики, а при сильном непродуктивном кашле - противокашлевые средства. Для очищения бронхов используют дезоксирибонуклеазу (вводится ингаляционно по 3 мл 0,2 % раствора 1
раз в день), ретинола ацетат (по 1 драже или таблетке 1 раз/сут.) или его аналоги.
Всем больным для улучшения окислительных процессов в тканях назначаются токоферола ацетат; аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин А.
Глюкокортикоидные препараты назначаются врачом при выраженной интоксикации и бронхиальной обструкции. Преднизолон может назначаться по 20-30 мг/сут. в течение короткого периода (5-7 дней). В каждом случае прием стероидных гормонов требует тщательного наблюдения за пациентом (контроль АД, ЧДД, пульса, веса тела и суточного диуреза).
В случае недостаточности кровообращения применяются сердечно-сосудистые средства: препараты дигиталиса, строфанта, ландыша, антагонисты кальция, бета-блокаторы и ИАПФ орально или парентерально.
Реабилитация. Основной задачей реабилитации является возможно более раннее и полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим нагрузкам. Проводится в зависимости от тяжести течения заболевания, распространенности воспалительного процесса, характера течения и сопутствующих заболеваний. Она начинается после купирования симптомов интоксикации.
Больные пневмонией в остром периоде, как правило, лежат на больном боку. В это время ЛФК начинают с поиска оптимального положения больного для уменьшения боли и профилактики спаечного процесса. Необходимо рекомендовать пациенту лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой 3-4 часа в день, что улучшит вентиляцию в больном легком и предупредит образование плевральных спаек в реберно-диафрагмальном углу. Положение лежа на животе с разгрузкой больной стороны уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. Больные на постельном режиме выполняют упражнения лежа, преимущественно в медленном темпе. Дозированные физические нагрузки при пневмонии являются активным биологическим средством мобилизации защитных реакций, направленных на компенсацию нарушенных функций бронхолегочной системы и дыхательной недостаточности. Эти цели достигаются с помощью лечения положением, применения статических, динамических и специальных дыхательных упражнений (дыхание с преодолением сопротивления в конце выдоха, локализованное), общеукрепляющих физических упражнений, негимнастических форм ЛФК, спортивно-прикладных упражнений, расширяющих двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах).
При улучшении общего состояния и снижения температуры до нормальной или субфебрильной, медицинская сестра по назначению врача проводит статические дыхательные упражнения для усиления вдоха и выдоха. Необходимо научить пациента правильно дышать.
Глубокий вдох делать носом, а медленный выдох - ртом, слегка надавливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха. На вдохе надо расправлять грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения делают несколько раз в день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для конечностей и туловища.
При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном режиме - дозированная ходьба.
Сестринский процесс при пневмониях:
При планировании ухода используются модели В. Хендерсон (выполнение назначений врача) и Д. Орэм (побуждение пациента к самоуходу).