Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет жалобы: сухой кашель, боль в груди при дыхании, затруднение при дыхании, жар и озноб. Выясняются обстоятельства возникновения болезни (переохлаждение, перенесенный грипп), который день болезни, какой была температура тела, какими лекарствами пользовался. При осмотре медицинская сестра обращает внимание на внешний вид пациента (поверхностное дыхание, односторонний румянец, участие крыльев носа в дыхании). Измеряет температуру тела (повышена или лихорадка постоянного типа), определяет пальпаторно ЧДД (25-35 в одну минуту), пульс (тахикардия), измеряет АД.
II этап. Определение проблем пациента
Возможные сестринские диагнозы:
• нарушение потребности дышать — инспираторная или смешанная одышка вследствие выключения из акта дыхания доли или участка легкого;
• боль в груди при дыхании и кашле — свидетельство вовлечения в воспалительный процесс плевры;
• лихорадка постоянного типа или атипичная;
• сухой кашель — результат раздражения плевры;
• влажный кашель - средство удаления мокроты из бронхов.
Сестринский диагноз: лихорадка; озноб; одышка; боль в грудной клетке; кашель; кровохарканье; повышенная потливость; слабость; плохой аппетит; плохой сон.
III этап. Планирование сестринских вмешательств
Цели сестринских вмешательств
План сестринских вмешательств
В течение суток одышка значительно уменьшится.
1. Придать пациенту удобное возвышенное положение в сухой постели.
2. Обеспечить приток "свежего воздуха.
3. Подавать увлажненный кислород (через 2 % раствор натрия гидрокарбоната) по назначению врача каждый час по 5—10 минут.
4. Наблюдать за общим состоянием пациента, цветом кожных покровов, характером дыхания
Цели сестринских вмешательств
План сестринских вмешательств
Через 2—3 дня пациент не будет испытывать боль в груди при дыхании и
кашле.
1. Удобно уложить пациента на больной бок в возвышенном положении (уменьшится ощущение боли).
2. Обеспечить пациенту полный покой, научив его мышечной релаксации в первые дни болезни.
3. При снижении температуры тела применить круговые горчичники.
4. По назначению врача применить анальгетики внутрь или парентерально (анальгин, баралгин и др.) и в первые дни — противокашлевые средства(кодтерпин, либексин).
Температура тела будет постепенно снижаться, не вызывая осложнений.
1. На высоте лихорадки выполнить влажное обтирание
кожи раствором воды с добавлением спирта, холодную примочку на лоб.
2. Обеспечить проветривание помещения и обнажение пациента.
3. Наложить пузыри со льдом на проекции крупных сосудов через тканевые прослойки.
4. Приготовить для внутримышечного введения 2 мл 50 % раствора анальгина и 1% раствора димедрола (ввести по назначению врача).
5. Вводить антибактериальные препараты в строго назначенное врачом время.
6. Регулярно измерять А Д, следить за пульсом, дыханием пациента, за его внешним видом.
7. Организовать дробное питание малыми порциями и обильное питье (если назначил врач).
8. Постоянно следить за. психическим состоянием пациента — индивидуальный пост (возможен психоз).
Сухой кашель в течение 3 дней перейдет во влажный со свободным откашливанием мокроты.
1. Давать пациенту теплое щелочное питье.
2. По назначению врача осуществить постановку горчичников, подачу противокашлевых средств (бромгексин успокаивает кашель и способствует отхождению мокроты — по 4 таблетки (0,0 0 4 г) 3—4 раза в день).
3. При появлении влажного кашля выполнять массаж грудной клетки.
4. Обучить пациента дыхательной гимнастике.
5. По назначению врача применить отхаркивающие, муколитики (мукалтин, амброксол, ацетилцистеин) и бронхолитические (эуфиллин) средства.
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств.
По мере реализации сестринских вмешательств медицинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств.У пациента с астенизацией могут задерживаться процессы уменьшения одышки, прекращения кашля. В этом случае медсестра обучает пациента дыхательной гимнастике, и добивается выполнения ее ежедневно 2 раза в день. Если пациент не может самостоятельно откашливать мокроту, медицинская сестра шпателем, обернутым в салфетку, смоченную дезсредством, протирает полость рта, удаляя мокроту или пользуется баллончиком для отсасывания мокроты.
Если у пациента появляются признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности (бледность кожи, холодный пот, нитевидный частый пульс), медсестра сообщает об этом врачу и готовит для парентерального введения кордиамин, строфантин, преднизолон. Если у пациента нет стула более 48 часов, медсестра планирует постановку очистительной клизмы. Новые проблемы требуют нового плана сестринских вмешательств.