Довольны Не обращались:
Частично довольны не было возможности
Недовольны не было необходимости
Согласие на обработку персональных данных:
- Да
- Нет
Я, __________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, выражающего согласие на обработку персональных данных)
проживающ____ по адресу:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность и его реквизиты (кем и когда выдан)
______________________________________________________________________________________________________________________________
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ "О персональных данных" даю Комитету социальной защиты населения Волгоградской области (далее именуется Комитет), 400136, г. Волгоград, ул. Новороссийская, д. 41,согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовой статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в Комитет в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель).
Мне разъяснено, что при отзыве мною согласия Комитет (или его уполномоченный представитель) вправе продолжить обработку моих персональных данных в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
«___»_____________20____г. ________________ ________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение № 1
Информация о потребности в трудоустройстве, прохождении профессиональной подготовки, переподготовки, повышении квалификации, а также в открытии собственного дела родителей, воспитывающих ребенка-инвалида
1. Сведения об образовании (один ответ для каждого родителя):
| Варианты ответов | Мать | Отец |
| начальное общее | ||
| высшее профессиональное, незаконченное высшее профессиональное | ||
| среднее профессиональное (техникум) | ||
| начальное профессиональное (ПТУ) | ||
| общее среднее (10-11 классов) | ||
| неполное среднее (8-9 классов) |
2. Нуждается ли Ваша семья в трудоустройстве? (один ответ для каждого родителя):
| Варианты ответов | Мать | Отец |
| да | ||
| нет |
3. Если есть потребность в трудоустройстве, то назовите профессию (специальность), должность, по которой Вы хотите работать (любое количество ответов):
| Напишите варианты ответов | |
| Мать | |
| Отец |
4. Уровень желаемой ежемесячной заработной платы (один ответ для каждого родителя):
| Варианты ответов | Мать | Отец |
| до 10 тыс.рублей | ||
| 10-19 тыс.рублей | ||
| 20-29 тыс.рублей | ||
| свыше 30 тыс.рублей |
5. Желаемый режим работы (любое количество ответов):
| Варианты ответов | Мать | Отец |
| полный рабочий день, полную рабочую неделю | ||
| полный рабочий день, неполный рабочую неделю | ||
| неполный рабочий день, полную рабочую неделю | ||
| неполный рабочий день, неполную рабочую неделю | ||
| на дому | ||
| по сменам |
Вопрос для матери, воспитывающий ребенка-инвалида.
6. В настоящий момент находитесь ли Вы в отпуске по уходу за ребенком до достижения возраста трех лет (один ответ):
Да
Нет
7. Хотели бы Вы пройти профессиональную подготовку, переподготовку, повышение квалификации? (один ответ для каждого родителя):
| Варианты ответов | Мать | Отец |
| да | ||
| нет |
8. Если есть потребность в профессиональной подготовке, переподготовке, повышении квалификации, то назовите профессию (специальность), должность по которой желаете пройти обучение? (любое количество ответов):
| Напишите варианты ответов | |
| Мать | |
| Отец |
9. С какой целью Вы хотели бы пройти профессиональную подготовку, переподготовку, повышение квалификации? (один ответ для каждого родителя):
| Варианты ответов | Мать | Отец |
| с целью трудоустройства | ||
| Получить новую профессию (специальность) | ||
| Повысить квалификацию по своей профессии (специальности) | ||
| Повысить уровень образования |
10. Какую помощь Вы бы хотели получить от органов службы занятости в первую очередь? (любое количество ответов):
| Варианты ответов | Мать | Отец |
| подбор рабочего места | ||
| профессиональное переобучение | ||
| профессиональной ориентации | ||
| пособие по безработице |
11. Желаете ли Вы открыть собственное дело при содействии органов службы занятости? (один ответ для каждого родителя):
| Варианты ответов | Мать | Отец |
| да | ||
| нет |
Приложение № 2
Удовлетворенность образовательными услугами
семей, имеющих детей-инвалидов
Ф.И.О. родителя ______________________________________________________________________
Адрес по прописке____________________________________________________________________
Контактный телефон__________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка_______________________________________________________________________
Возраст ребенка______________________________________________________________________
Какое образовательное учреждение посещает ребенок______________________________________
1. С какого возраста ребенок посещает детский сад?
o с 2 лет
o с 3 лет
o с 4 лет
o ребенок детски сад не посещает
2. Ребенок посещает детский сад:
o полный день
o группа кратковременного пребывания
o лекотека
3. Детский сад находится в шаговой доступности (рядом):
o да
o нет
4. Сколько времени всего в день вы тратите на поездку в детский сад?
o до 30 минут
o до 1 часа
o Свыше 1 часа
5. С какого возраста ребенок начал обучение в школе?
o с 6 лет
o с 7 лет
o с 8 лет
o ребенок школу не посещает
6. Школа находится в шаговой доступности (рядом):
o да
o нет
7. Сколько времени всего в день вы тратите на поездку в школу?
o до 30 минут
o до 1 часа
o свыше 1 часа
8. Знаете ли Вы Ф.И.О. классного руководителя, воспитателя ребенка?
o да
o нет
9. Как часто вы общаетесь с классным руководителем, воспитателем Вашего ребенка?
o да
o каждый день;
o раз в неделю;
o раз в месяц;
o раз в квартал и реже.
10. Какой специалист, по Вашему мнению, наиболее важен для Вашего ребенка?
o психолог;
o социальный педагог;
o дефектолог;
o логопед;
o другое_______________________________________________________________________
6. Испытывали ли Вы трудности при устройстве ребенка в образовательную организацию?
o да
o нет
7. Какое учебное заведение посещает Ваш ребенок?
o специализированный детский сад;
o специализированную группу в детском саду;
o детский сад;
o общеобразовательную школу;
o специализированную общеобразовательную школу;
o другое______________________________________________________________________
8. Удовлетворены ли Вы получаемыми образовательными услугами?
o да
o частично
o нет. В чем причина? Поясните__________________________________________________
9. Занимаетесь ли Вы самостоятельно с ребенком дома (развивающие игры, физические упражнения и пр.)?
o да
o нет
o иногда
10. Чем увлекается Ваш ребенок?
o рисованием;
o лепкой;
o конструированием;
o другое_______________________________________________________________________
11. Какие кружки Ваш ребенок хотел бы посещать?
o рисованием;
o лепкой;
o конструированием;
o другое_______________________________________________________________________
12. Что, на Ваш взгляд, мешает совместному обучению детей с ограниченными возможностями здоровья и детей, не имеющих нарушений в развитии?
o техническая неприспособленность образовательной организации;
o недостаток необходимых специалистов;
o отсутствие соответствующих программ;
o негативное отношение со стороны других обучающихся и их родителей;
o другое_______________________________________________________________________
Приложение № 3
Сведения о потребностях в предоставлении технических средств реабилитации и предоставлении путевки.
Ф.И.О. родителя ________________________________________________________________
Адрес по прописке______________________________________________________________
Контактный телефон____________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка_________________________________________________________________
Возраст ребенка________________________________________________________________
1. Имеется ли у Вас заполненная индивидуальная программа реабилитации
ребенка-инвалида с указанием в ней необходимых ребенку технических средств реабилитации (далее ТСР)?
o Да
o Нет
2. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на предоставление технических средств реабилитации?
o Да
o Нет
3. Приходилось ли обращаться ранее за предоставлением ТСР?
o Да
o Нет
4. Удовлетворены ли Вы качеством предоставления услуги по предоставлению ТСР?
o Да
o Если нет, то конкретизируйте ________________________________________________
5. Есть ли у ребенка-инвалида медицинские показания для предоставления путевки на санаторно-курортное лечение?
o Да
o Нет
6. Вы, как федеральный льготник (категория – дети-инвалиды) сохранили право на соцпакет в части предоставления путевки и бесплатного проезда к месту лечения и обратно?
o Да
o Нет
7. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на предоставление путевки в соответствии с Федеральным законом «О государственной социально помощи» от 17.07.1999 № 178-ФЗ?
o Да
o Нет
8. Удовлетворены ли Вы качеством предоставления услуги по обеспечению путевок на санаторно-курортное лечение?
o Да
o Если нет, то конкретизируйте ________________________________________________
Приложение № 4
Сведения об организации и предоставлении медицинских услуг семьям с детьми-инвалидами.
1. ФИО ребенка, адрес по которому наблюдаетесь в Детской поликлинике:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Наименование медицинской организации (далее – Детская поликлиника) осуществляющей диспансерное наблюдение ребенка?
____________________________________________________________________________________
3. Когда в последний раз обращались в Детскую поликлинику для получения медицинской помощи?
____________________________________________________________________________________
4. Диспансерное наблюдение в Детской поликлинике:
o организовано
o не организовано
5. Индивидуальная программа медицинской реабилитации для Вашего ребенка в Детской поликлинике:
o разработана и выполнена в полном объеме
o разработана, но выполнена не в полном объеме
o разработана, но не выполняется
o не разработана
6. Удовлетворены ли Вы качеством и сроками оформления необходимой медицинской документации для предоставления в ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Волгоградской области"?
o да, полностью
o больше да, чем нет
o больше нет, чем да
o не удовлетворен
7. При сохранении льготного социального пакета в части лекарственного обеспечения:
7.1. Вид льготы:
o федеральная
o региональная
7.2. Обеспечен ли Ваш ребенок льготными лекарственными препаратами
o да, полностью
o больше да, чем нет
o больше нет, чем да
o не обеспечен
8. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой проводимых реабилитационных мероприятий на базе:
8.1. Детской поликлиники (массаж, восстановительное лечение, физиотерапия и т.д.)?
o да, полностью
o больше да, чем нет
o больше нет, чем да
o не удовлетворен
8.2. Отделения медицинской реабилитации ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая больница"?
o да, полностью
o больше да, чем нет
o больше нет, чем да
o не удовлетворен
8.3. Отделения медицинской реабилитации ГБУЗ "Камышинская детская городская больница"?
o да, полностью
o больше да, чем нет
o больше нет, чем да
o не удовлетворен
9. Предлагалось ли Вам специалистами Детской поликлиники проведение реабилитационных мероприятий Вашему ребенку на базе отделения медицинской реабилитации ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая больница"?
o да, предлагалось
o нет, не предлагалось
10. Информируют ли Вас специалисты Детской поликлиники о возможности получения санаторно-курортного лечения ребенком в местных санаториях, и санаторно-курортных учреждениях федерального подчинения?
o да, информируют
o да, уже воспользовались лечением в местном санатории
o да, уже воспользовались лечением в санаторно-курортных учреждениях федерального подчинения
o нет, не информируют