Ижевская государственная
Медицинская академия
Кафедра факультетской хирургии
(ЗАведующий, профессор В.А.Ситников)
Острая
Непроходимость кишечника
Учебно-методическая разработка для
Самостоятельной подготовки студентов к занятиям
Составитель: д.м.н., доцент И.С. Кузнецов
Утверждено на заседании КФХ
26.06.2008г.
Ижевск
2008г.
Пояснительная записка
В начале практического занятия со студентами преподаватель во вступительном слове уделяет внимание актуальности темы «Острая непроходимость кишечника» (ОНК), связанную с частотой патологии, тяжестью нарушений гомеостаза в виде нарастающей гиповолемии, азотемии, метаболического ацидоза, стойкого ослабления иммунитета, различных нарушений жизненно-важных функций организма. Эти нарушения и послеоперационная летальность во многом зависят от сроков госпитализации больных с момента заболевания.
Студенты должны явиться на занятие полностью подготовленными, изучив материалы основной и дополнительной литературы. Список литературы прилагается.
Далее производится разбор и обсуждение этиологии, патогенеза острой непроходимости кишечника; изучаются клинические, рентгенологические симптомы заболевания, оценивают ее осложнения, должное внимание оказывается вопросам дифференциального диагноза, предоперационной подготовки, методам консервативного и оперативного лечения, профилактике рецидива заболевания послеоперационного ведения больных; включая показания и методы декомпрессии кишечника.
Далее проводится клинический разбор курируемых больных, уделяется должное внимание практическим навыкам студентов по выявлению клинических симптомов, правильной оценке общего и местного симптомов, дифференциальному диагнозу, интерпретации лабораторных и специальных исследований.
В заключительной части на практическом занятии обсуждаются ситуационные задачи по проблеме ОНК, а также разбираются вопросы, возникшие в процессе проведения практического занятия.
Учебно-методическая разработка для
Самостоятельной подготовки студентов к занятиям
По теме «Острая кишечная непроходимость»
Введение
Острая непроходимость кишечника (ОНК) является распространенным заболеванием, наблюдается у 5 человек на 100 тыс. населения, в 5% наблюдений в ургентной группе больных; возникает по причине образования механического препятствия или нарушений моторной функции. Острая кишечная непроходимость непосредственно угрожает жизни больного, ее исход в большей степени зависит от раннего распознания и правильной тактики хирурга. Поэтому умение диагностировать заболевание, знание методов лечения, принципов предоперационной подготовки (непродолжительной по времени) и послеоперационного ведения являются необходимыми для врачей всех специальностей.
Цель занятия: студент должен научиться обследованию, диагностике, принципам предоперационной подготовки, послеоперационного ведения больных с непроходимостью кишечника, основам консервативного и оперативного лечения, профилактике осложнений послеоперационного периода.
После изучения темы студент должен знать:
1.Анатомо-физиологические сведения о тонкой и ободочной кишке.
2.Классификацию непроходимости кишечника.
3.Этиологию и патогенез механической, смешанной, динамической непроходимости.
4.Клиническое течение странгуляционной, обтурационной непроходимости и динамического, артерио-мезентериального илеуса.
5.Методы обследования больных этого профиля.
6.Показания и принципы консервативного лечения.
7. Показания к оперативному лечению и виды хирургических вмешательств.
8.Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с непроходимостью и профилактики спаечной болезни, рецидива НК и других осложнений послеоперационного периода.
9.Реабилитацию больных в послеоперационном периоде.
Изучив тему студент должен уметь:
1.Правильно собрать анамнез, провести физикальное исследование.
2.Оценивать данные объективного, специального исследования (клинические, рентгенологические симптомы непроходимости, УЗИ диагностики).
3.Выполнять специальные методы исследования (пальцевое, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом, ректороманоскопию) паранефральную новокаиновую блокаду, промывание желудка, назогастральную инкубацию, очистительные, сифонные клизмы и др.
4.Сформулировать диагноз, составить план обследования и лечения больного.
5.Проводить дифференциальную диагностику.
6.Решать вопросы тактики лечения больного в каждом конкретном случае.
Вопросы для самоконтроля:
1.Клиническое определение НК.
2.Классификация НК.
3.Этиология ОНК (значение предрасполагающих и производящих факторов), в т. ч. образование спайками двустволок, «окон»; нарушение режима питания, физическое напряжение, ведущее к повышению внутрибрюшного давления.
4.Патогенез ОНК (основные механизмы дегидратации, интоксикации, системных нарушений гомеостаза).
5.Патанатомимческая картина НК.
6.Клинические проявления ОНК в I-II и III ст.
7.Диагностика и дифференциальный диагноз при ОНК. Следует обратить внимание на различие в динамике странгуляционной и обтурационной непроходимости кишечника. Отправные точки: особенности развития заболевания, характер болей в животе, пареза кишечника (ограниченное и диффузное вздутие живота), присутствие свойственных каждой патологии симптомов (Валя, Кивуля, Грекова, Тевенара, Мондора, Склярова, Спасокукоцкого, Цеге Мантейфеля), рентгенологических признаков (симптом аркад, чаши Клойбера, поперечная исчерченность петель кишечника – симптом Кейса, положительная проба Шварца) и др.
8.Принципы консервативного лечения непроходимости. Методы декомпрессии кишечника.
9.Методы оперативного лечения и профилактики заворота петель кишки, спаечной болезни в послеоперационном периоде.
Анатомия тонкого кишечника и брыжейки
Кишечник состоит из отделов тонкой, толстой или ободочной кишки. Тонкая кишка начинается от привратника и, образовав ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у слепой кишки. Самый верхний отдел ее представлен двенадцатиперстной кишкой (ДПК). Она состоит из верхнегоризонтального, нисходящего отделов. В ней открывается большой дуоденальный сосок; велика роль ДПК в саморегуляции и синхронизации пищеварительных процессов. На месте перехода верхней горизонтальной части в нисходящую и восходящей в тощую вместе имеются вдаления (сужения), в ободочной кишке справа артерии и вены, а также верхнебрыжеечных сосудов. Сужения имеют непосредственное отношение к изучаемой теме. При резком расширении (атонии) желудка сдавление ДПК между основными ветвями верхнебыжеечной артерии развивается, так называемая, артериомезентериальная непроходимость.
В ободочной кишке, состоящей из слепой восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой прослеживаются физиологичексие сужения просвета, обусловленные наличием сфинктерного аппарата в области изгибов илеоцекального, селезеночного отделов, прямой кишки и др. (всего 12 сфинктеров). Зоны сужения подвержены травмам, воспалению, рубцеванию, образованию складок брюшины и перипроцесса, (спаек), тяжей, которые могут явиться причиной НК.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется за счет верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий. На уровне последнего изгиба в ней имеется густая сеть ворсинок, тончайших отростков слизистой оболочки.
Этиология
В этиологии ОНК значительна роль предрасполагающих факторов врожденного характера как долихосигма, подвижная слепая кишка, складки брюшины, наличие спаек, исходящих из меккелева дивертикула. Чаще эти факторы носят приобретенный характер: спаечный процесс брюшной полости, удлинение сигмы, утрата тонуса кишечника, образование колен в пределах ободочной кишки в старческом возрасте, наличие внутренних и наружных грыжевых ворот в брюшной стенке, диафрагме и др.
Наибольшее значение имеют изолированные межкишечные, кишечно-брюшинные, а также париетально-сальниковые сращения и спайки, образование грубых тяжей, «окон», что может явиться причиной странгуляционной НК (внутреннее ущемление подвижных сегментов кишечника). Конгломераты спаек способствуют развитию обтурационной непроходимости, тяжи-странгуляционного илеуса. До 72-83% случаев развивается Имеет отношение к развитию этой патологии функциональные перегрузки кишечника на фоне спаечной болезни.
Обтурационная непроходимость возникает также вследствие сдавления просвета кишечника опухолями извне, инородными телами изнутри и по причине воспалительно-инфильтративных изменений самой стенки кишечника.
К производящим факторам может быть отнесено повышение внутрибрюшного давления, связанное с изменениями пищеварительного режима: употреблением в большом количестве овощей и фруктов, обильный прием пищи после длительного голодания и др.
Динамическая непроходимость развивается после травм, операций на брюшной полости, метаболических расстройств (гипокалиемия), в связи с перитонитом. Снижению перистальтики кишечника способствуют также гиподинамия, нарушения функций спинного и головного мозга, заболевания дыхательных путей; отравления солями тяжелых металлов, грибами и др.
Патогенез
ОНК вызывает патофизиологические нарушения в организме, которые наиболее стремительно развиваются при высокой странгуляционной непроходимости. Стойкие нарушения микроциркуляции кишечной стенки при ней, сопровождаемые дегенеративными изменениями в тканях, дестабилизацией мембран, нарушениями окислительного фосфорилирования являются узловыми звеньями в патогенезе эндотоксемии и полиорганных нарушений. При указанной патологии вследствие расстройств моторики кишечника, замедления пассажа химуса, гипоксии тканей происходит ослабление противомикробной защиты, барьерной функции эпителия кишечной стенки, лимфатической системы, РЭС. В этой связи становится возможной транслокация бактерий ободочной кишки, проникновение токсинов метаболического и бактериального генеза в лимфатические и кровеносные сосуды. Которым также сопутствуют синдром избыточной колонизации тонкой кишки, полиинфекция – повышенная концентрация бактериальных популяций, идентичных с микрофлорой ободочной кишки.
В основе дегидратации других общих расстройств лежат нарушения нервной регуляции, гемоциркуляции, переваривающей, всасывающей, моторной и других функций кишечника. У хирургов получили признание следующие теории, отражающие расстройства в организме больного: нейрорефлекторная, дегидратационная, интоксикационная, нарушение сокооборота, надпочечниковой недостаточности и др. Ведущими в патогенезе ОКН являются: нарушения водно-электролитного обмена, гиповолемия, интоксикация. Нарушение пассажа и процессов всасывания при ОНК ведет к большой потере жидкости, «секрестрации» ее в кишечной трубке, а также перемещению жидкости из кровяного русла через отечную слизистую оболочку кишечника в его просвет и брюшную полость. Дефицит водного баланса усугубляется многократной рвотой. Развивающаяся вне- и внутриклеточная дегидратация нарушают гемодинамику (снижается скорость кровотока, развиваются стаз и агрегация форменных элементов крови). Потеря электролитов за короткое время ведет к абсолютному дефициту и перераспределению их в средах организма, усугубляющих метаболизм в тканях. Значительное снижение содержания хлоридов крови, натрия и калия в плазме ведет к мышечной слабости и коме, потере пищеварительных соков и ферментов, к резкой гипопротеинемии, от которой в первую очередь страдает нервная система. Поступление в организм больного продуктов брожения, гнилостного разложения из просвета кишечника, пол его стенок, нарастающая дегидратация, гипоксия, ацидоз, проникновение и распространение инфекции в брюшную полость обуславливают общие расстройства в организме больного и определяют тяжесть его состояния.