1.По происхождению: а). врожденная,
б). приобретенная.
2.По состоянию пассажа кишечного содержимого:
а). полная,
б). частичная.
3.По клиническому течению:
а). острая,
б). хроническая.
4.По уровню непроходимости:
а). высокая (тонкокишечная),
б). низкая (толстокишечная).
5.По причинному фактору: динамическая:
а).спастическая,
б). параликтическая,
механическая:
а). странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление в грыжевых воротах,
б). обтурационная (сдавление извне и изнутри),
в). смешанная кишечная непроходимость, инвагинация (изо- и антиперистальтическая формы).
6. Артерио-мезентериальная непроходимость.
Клиническая проявления ОНК
Ведущими симптомами являются: боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Боли возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи; свойственен схваткообразный характер, без четкой локализации. При обтурационной непроходимости кишечника боль ослабевает или прекращается в период паузы перистальтики, постоянные интенсивные непрекращающиеся, в интервале между перистальтическими сокращениями, раздирающие боли наблюдаются при странгуляционной непроходимости в интервале между перистальтическими сокращениями. Стихание боли через 2-3 часа служит плохим прогностическим признаком.
Рвота в начале заболевания содержимым желудка, в поздние сроки – неукротимая застойным содержимым с запахом, который иногда приобретает фекалоидный характер за счет бурного размножения кишечных палочек в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Чем выше уровень НК, тем более выражена интоксикация. В промежутках между перистальтическими сокращениями возникают тошнота, отрыжка, икота. При низких уровнях клиника развития более медленная, рвота возникает позднее (через 1,5-2 часа). Рвота содержимым толстой кишки указывает на неизбежность летального исхода (Мондор).
Задержка стула и газов – патогномоничный симптом НК. Под влиянием консервативного лечения при высокой НК может быть стул, иногда многократный за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже уровня препятствия. При инвагинационной непроходимости иногда появляются кровянистые выделения из ануса, слизь с примесью крови в стуле. Пальпируется подвижная продолговатая «опухоль» в брюшной полости. В анамнезе у больных с НК перенесенные операции, закрытые травмы живота, спаечная болезнь, воспалительные заболевания, которые служат предпосылкой для развития острой непроходимости кишечника. Указания больного на приступы боли, вздутие живота, урчание, расстройства стула, чередование запоров с поносами могут помочь в постановке диагноза обтурационная НК опухолевого генеза.
Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелое, что зависит от клинической формы, уровня, времени, прошедшего с момента заболевания. В начальном периоде температура тела не повышена. Странгуляционной НК сопутствуют эндотоксемия, температура снижается до 350, присоединяется гипертермия при развитии системной воспалительной реакции в связи с перитонитом. С нарастанием обезвоживания и эндотоксикоза резко учащается пульс.
Осмотр живота.
Послеоперационные рубцы на брюшной стенке могут указать на спаечную природу заболевания. Вздутие живота наиболее частый признак НК. При высокой непроходимости вздутие ограниченное и ассиметричное, которое более выражено (диффузное) при низком уровне патологии, нарастает оно по мере увеличения сроков заболевания. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, наблюдается западение в брюшной стенке в подвздошной области слева (симптом Шимана).
При завороте петель тонкой кишки положителен симптом Тевенара – резкая болезненность брюшной стенки на 2 поперечных пальца ниже пупка по средней линии (где проецируется корень брыжейки). Иногда пальпируется воспалительный инфильтрат.
Аускультация позволяет услышать «шум начала и тишину конца» (Г. Моцдор). Могут быть выявлены шум падающей капли – симптом С.И. Спасогукоцкого-Вильмса, шум плеска – С.М. Склярова. По мере нарастания симптомов НК кишечные шумы делаются короткими, резкими «более высоких тонов», приходит мертвая тишина в позднем периоде.
Инвагинация кишечника преимущественно встречается у детей грудного возраста и составляет до 80% всех видов НК. (Айкрафт К.У. и соавтор, 1997).
Показанием к конс. леч. являются сроки заболевания до18-24 часов. Для диагностики используют УЗИ и колоноскопию. В условиях операционной вводят воздух и расправляют инваги. В 8 (3,4%) из-за выраженного отека со Ра не удалось выполнить.
При наличии эхо-признаков инвгината
I стадия – период начальных проявлений (5-6 ч. от начала заболеваний) наблюдаются кратковременные приступы беспокойства, сменяющиеся спокойным периодом до 20-30 минут. Возникает рефлекторная рвота, температура в норме. Стул обычный, живот мягкий. В животе определяется опухолевидное образование, умеренно подвижное. При УЗИ-диагностике: выявляется объемное образование при поперечном сканировании овальной или округлой формы с характерной сложностью, эхогенные включения в центре, соответствующие брыжейке инвагинированной кишки. Умеренная дилатация ободочной кишки, сужение эхогенности химуса (скопление свободной жидкости в нижних отделах правого лотерального канала за мочевым пузырем; визуализируются кровеносные сосуды с признаками кровотока).
II стадия – период ярких клинических проявлений: наблюдается нарастание симптомов: появление в кале крови, напоминающее «малиновое желе», усиливается интенсивность кровотечения до 18-24 часов. Приступы беспокойства становятся более продолжительными. Ухудшается общее состояние, температура становится субфебрильной. В межриступный период выявляется инвагинат, живот мягкий. Инвагинат постепенно перемещается из подвздошной области справа в подреберье и эпигастральную область. При эхографии объемное образование превосходит средний диаметр толстой кишки за счет выраженной инфильтрации всех слоев, визуализируются дилатированные петли тонкой кишки, скопление свободной жидкости в брюшной полости.
III стадия – период клинических осложнений (24-32 ч.). Заметно общее ухудшение, нарастает гиповолемия. Рвота становится постоянной, кишечное кровотечение активное, нарастает вздутие живота. При УЗИ выявляются значительная дилатация всех петель, доступных визуализации, скопление жидкости в межпетлевых пространствах. Объемное образование в связи с некрозом петель теряет слоистость, кровоток резко снижался. В этой связи может быть обнаружен также пневмоперитонеум - 1,22.
Лечение
Хирургическому лечению предшествует предоперационная подготовка, которая проводится в течение 1,5-2 часов (в тяжелых случаях до 3 часов). При этом добиваются устранения дегидратации (гиповолемии), электролитных нарушений.
Хирургические вмешательства осуществляют из лапаротомного доступа по средней линии, которые включают следующие мероприятия: ревизию органов брюшной полости, эвакуацию выпота из нее, определяют причину и уровень илеуса, производят разрешение непроходимости путем рассечения спаек, деторзии, дезинвагинации, резекции нежизнеспособной части кишечника; прибегают к наложению обходных анастомозов, фистул, к ликвидации заболевания и профилактике рецидива НК; осуществлять декомпрессию кишечника. По показаниям создают условия для пролангирования санации брюшной полости в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение механической непроходимости кишечника предполагает также настойчивую терапию водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза кишечника, а также восполнение дефицита калия и др. Среди которых важно также выполнение декомпрессии желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назо-гастральную интубацию; проведение инфузионной терапии под контролем ЦВД и диуреза (объем инфузионной терапии должен составлять не менее 3-4 литров). Помимо регидрации надлежит использование реологических активных препаратов (реополиглюкин, пентокситиллин); нормализация белкового состава (белковые гидролизаты, смеси аминокислот и альбумина, протеин; воздействие на перистальтику кишечника (при усиленной перистальтике назначают спазмалитики - атропин, платифиллин, но-шпа), при парезе назначают средства, стимулирующие моторно-эвакуационную функцию кишечника (прозелин, убретит, токи Бернара и др.) Очистительные и сифонные клизмы применяют для «размывания» каловых масс.
1.При острой обтурационной толстокишечной непроходимости наблюдается все, кроме:
а) схваткообразных болей в животе;
б) вздутия живота;
в) постепенного развития перитонита;
г) постоянных болей в животе;
д) задержки стула и газов.
2.Не нарушается кровообращение в брыжейке кишки при:
а) завороте;
б) обтурации;
в) узлообразовании;
г) инвагинации;
д) ущемлении.
3.Кровянистые выделения из прямой кишки могут быть при кишечной непроходимости:
а) паралитической;
б) спастической;
в) инвагинационной;
г) спаечной;
д) странгуляционной.
4.Консервативное лечение острой кишечной непроходимости применяется только при:
а) завороте;
б) узлообразовании;
в) обтурационной кишечной непроходимости;
г) динамичексой непроходимости;
д) обтурации желчным камнем.
5.Проба Шварца – это проба на:
а) наличие билирубина-глюконоида;
б) переносимость лекарств;
в) исследование пассажа бария о кишечнику;
г) коагулопатию;
д) наличие крови в кале.
6.Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще всего вызывается:
а) инородными телами;
б) желчными камнями;
в) злокачественными опухолями;
г) спайками брюшной полости;
д) гельминтами.
7.Наибелее быстрое развитие некроза кишки возникает при:
а) обтурации подвздошной кишки опухолью;
б) обтурации толстой кишки опухолью;
в) обтурации просвета тощей кишки желчным камнем;
г) узлообразовании;
д) обтурации просвета толстой кишки каловым камнем.
8.На выбор лечебной тактики при острой кишечной непроходимости не влияет лишь:
а) вид непроходимости;
б) уровень непроходимости;
в) наличие перитонеальных симптомов;
г) интенсивность болей;
д) рентгенологические данные.
9.Операцией выбора при раке слепой кишки в ранние сроки является:
а) правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом;
б) наложение илеостомы;
в) наложение цекостомы;
г) операция Гартмана;
д) операция Микулича.
10.Не может способствовать развитию странгуляционной кишечной непроходимости:
а) длинная узкая брыжейка;
б) спайки брюшной полости;
в) внезапное повышение внутрибрюшного давления;
г) переедание после длительного голодания;
д) длительное голодание.
11.Звучные перистальтические шумы в раннем периоде заболевания характерны для:
а) паралитической кишечной непроходимости;
б) перфоративной язвы желудка;
в) механической кишечной непроходимости;
г) гангренозного холецистита;
д) мезентериального тромбоза.
12.Болевой синдром при непроходимости кишечника характеризуется:
а) постоянной тупой болью в животе;
б) острой «кинжальной» болью;
в) незначительными интермиттирующими болями в различных отделах брюшной полости;
г) сильными схваткообразными болями;
д) сильной постоянной болью в животе.
13.Основной причиной паралитической кишечной непроходимости считается:
а) заворот;
б) инвагинация;
в) перитонит;
г) каловый завал;
д) травма живота.
14.При длительном послеоперационном парезе кишечника возможно применение:
а) повторной операции;
б) назоинтестинальной интубацией тонкой кишки;
в) холинэргетиками;
г) всех этих средств стимуляции кишечника;
д) других методов.
15.Чаще всего наблюдается заворот:
а) дистальной части подвздошной кишки;
б) сигмовидной кишки;
в) слепой кишки;
г) проксимальных отделов тощей кишки;
д) желудка.
Ситуационные задачи.
1. Больной 38 лет, госпитализирован с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, задержку стула и газов. В юношеском возрасте перенес операцию по поводу травмы живота.
Состояние средней тяжести. Живот умеренно вздут, болезнен в области старого послеоперационного рубца. Кишечные шумы не выслушиваются, в подреберной области воспроизводится шум плеска. Состояние улучшилось после назогастральной интубации.
Ваш диагноз?
План обследования и лечения.
2. В хирургическое отделение ЦРБ в тяжелом состоянии из сельской школы доставлен ученик 9 лет с жалобами на постоянные интенсивные боли в животе, рвоту. В рвотных массах обнаружены аскариды. Заболел остро около 6 часов тому назад.
Объективно: лицо страдальческое, запавшее, выражены тахипноэ, тахикардия, частота пульса более 110 ударов в минуту. Живот мягкий, ассиметричный и болезненный; имеется западение брюшной стенки в повздошной области слева, вздутие – справа и в подреберьях. Кишечные шумы не выслушиваются. Положительный симтом Щеткина-Блюмберга, перкуторный тон над животом неоднородный.
Ваш диагноз?
Ваша диагностическая и лечебная тактика?
3. У женщины 53 лет после неоднократного употребления яблок и овощей появилось чувство распирания, тяжесть в верхних отделах живота. Позднее боли стали интенсивными, присоединились тошнота, рвота и икота.
Объективно: нормостенического телосложения, средней тяжести бледная, беспокойная, обеими руками держась за живот, меняет свое положение. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, перистальтика кишечника усиленна.
Ваш диагноз?
Лечебно-диагностическая тактика?
4. У больного 46 лет, перенесшего 2 недели назад лапаратомию по поводу проникающего ранения в плевральную полость, через диафрагму в брюшную, отмечены стаз содержимого в желудке, чувство тяжести в нем, в переполнении его и рвота после приема жидкости. Полный отказ от приема пищи и воды на протяжении 3-х суток привел к возникновению и нарастанию слабости и жажде. При первичной операции по поводу кровотечения из поврежденного участка были произведены ушивание его раны, пункции плевральной полости.
Состояние его средней тяжести, отмечается сухость кожных покровов, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Систематическое медикаментозное лечение успеха не
Ваш предварительный диагноз?
План
Эталоны ответов:
Задача № 1. Острая частичная спаечная непроходимость кишечника.
Показано рентгеноконтрастное исследование кишечника в динамике (проба Шварца).
Задача № 2. Острая странгуляционная непроходимость кишечника (заворот сигмовидной кишки).
По жизненным показаниям после проведения кратковременной предоперационной подготовки показана операция из срединного лапаратомного доступа.
Задача № 3. Спаечная болезнь, осложненная острой непроходимостью кишечника. Консервативное лечение (анте- и ретроградная инкубация кишечника, лечебная колоноскопия).
Задача № 4. О. артерио-мезентериальная непроходимость кишечника. Необходимо применить для верификации заболевания контрастное рентгенологическое исследование желудка и ДПК, в лечебных целях осуществить декомпрессию желудка и ДПК с подключением эндоскописта. Проводить физиолечение (токи Бернара, амплипульс).
Внеаудиторная работа
- патогенез патофизиологических и системных нарушений гомеостаза при ОНК;
- дегидратация, ее клинические формы и принципы коррекции;
- эндотоксемия при ОНК и методы ее разрешения (коррекции) в пред- и послеоперационном периодах;
- дифференциальный диагноз механической непроходимости кишечника с динамической и тромбозом мезэнтериальных артерий и вен;
- показания и методы проведения декомпрессии кишечника в пред- и послеоперационном периодах при ОНК;
- методы лечения (дезинвагинации) при инвагинации кишечника у взрослых и в детской хирургической практике;
- роль рентгендиагностики, колоноскопий и лапороскопий в верификации непроходимости и выборе способа разрешения илеуса;
- спаечная болезнь, виды спаек, роль спаек в абдоминальной хирургии, методы профилактики и лечения.
Литература:
1. Еланский Н.Н. Хирургические болезни. М., 1964
2. Ю.М. Дедерер Патогенез и лечение острой непроходимости
кишечника, М., 1971.
3. И.А. Ерюхин Кишечная непроходимость (руководство для врачей).
Ханович М.Д. С.-Петербург – Москва – Харьков –
Минск, 1999, 443 с.
Петров В.П.,
4. В.С. Савельев Руководство по неотложной хирургии органов
брюшной полости. М., 1976, «Триада-Х», Москва,
2004, 640с.