Этиология
Большинство случаев септического шока вызвано внутрибольничными грамотрицательными бактериями или грамположительными кокками и часто возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов с хроническими заболеваниями. Реже возбудителями являются грибы рода Candida. Следует заподозрить послеоперационную инфекцию (глубокую или поверхностную) в качестве причины септического шока у пациентов, которые недавно перенесли операцию. Неспецифическая, редкая форма шока, которая обуславливается стафилококковыми и стрептококковыми токсинами, называется токсическим шоком (Синдром токсического шока (СТШ)).
Септический шок встречается чаще у новорожденных (Неонатальный сепсис), у пожилых людей и беременных женщин. Предрасполагающие факторы включают сахарный диабет; цирроз печени; лейкопению, особенно связанную с раком или лечением цитотоксическими препаратами; инвазивные вмешательства, включая эндотрахеальные трубки, сосудистые или мочевые катетеры, дренажные трубки и другие материалы; и предшествующее лечение антибиотиками или кортикостероидами. К наиболее распространенным локализациям инфекции относятся легкие, мочевые и желчные пути и ЖКТ.
Патофизиология
Патогенез септического шока полностью не изучен. Воспалительные агенты (например, бактериальный токсин) провоцируют выработку провоспалительных медиаторов, включая ФНО и ИЛ-1. Эти цитокины вызывают нейтрофильно-эндотелиальную клеточную адгезию, активируют механизмы свертывания крови и обуславливают образование микротромбов. Они также способствуют высвобождению других медиаторов, включая лейкотриены, липоксигеназу, гистамин, брадикинин, серотонин и IL-2. Им противостоят противовоспалительные медиаторы, такие как IL-4 и IL-10, в результате механизма обратной отрицательной связи.
Сначала артерии и артериолы расширяются, уменьшается периферическое артериальное сопротивление; сердечный выброс, как правило, увеличивается. Этот этап называется тепловым шоком. Позже, сердечный выброс может уменьшиться, падает АД (с или без увеличения периферического сопротивления), и появляются типичные признаки шока.
Даже на стадии увеличенного сердечного выброса, вазоактивные медиаторы приводят к тому, что кровоток минует капилляры (распределительный дефект). Капилляры выпадают из этого шунтирования наряду с капиллярной обструкцией микротромбами, которые уменьшают доставку O2 и снижают выведение CO2 и других отходов. Гипоперфузия приводит к дисфункции, а иногда и к недостаточности одного или более органов, включая почки, легкие, печень, мозг и сердце.
Коагулопатия может развиться из-за внутрисосудистой коагуляции с участием основных факторов свертывания крови, усиленного фибринолиза, и чаще комбинации обоих.
Клинические признаки
Симптомы и признаки сепсиса могут быть малозаметными и часто легко принимаются за проявления других заболеваний (например, белая горячка, первичная дисфункция сердца, эмболия легочной артерии), особенно у послеоперационных больных. У пациентов с сепсисом, как правило, отмечаются: лихорадка, тахикардия, обильное потоотделение и тахипноэ; АД остается в норме. Также могут присутствовать другие признаки инфекции, являющейся ричиной сепсиса. В процессе развития тяжелого сепсиса или септического шока, в качестве раннего симптома, особенно у пожилых людей и детей, может наблюдаться спутанность сознания или пониженная реакция на окружающее. АД снижается, однако кожа остается парадоксально теплой. Позже, конечности становятся прохладными и бледными с периферическим цианозом. Дисфункция органов приводит к появлению дополнительных симптомов и признаков в зависимости от пораженного органа (например, олигурия, одышка).
Диагностика
- Клиническая картина.
- АД, частота сердечных сокращений и мониторинг кислородного статуса (O2).
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, уровень электролитов, креатинина и лактата.
- Показания инвазивного центрального венозного давления (ЦВД), PaО2 и сатурации кислорода (O2) в центральной вене (ScvO2).
- Бактериологический посев крови, мочи и других потенциальных очагов инфекции, в том числе из ран у пациентов после операции.
Сепсис подозревают, когда у пациента с известной инфекцией развиваются системные симптомы воспаления или органной дисфункции. Аналогичным образом, у пациентов с необъяснимыми признаками системного воспаления необходимо изучить наличие инфекционных заболеваний в анамнезе, провести медицинский осмотр и лабораторные исследования, которые включают общий анализ мочи и бактериологический посев мочи (особенно у пациентов с постоянными катетерами), бактериологический посев крови и посевы других подозрительных жидкостей организма. Пациентам с подозрением на хирургическую или скрытую причину сепсиса может потребоваться УЗИ, КТ или МРТ в зависимости от предполагаемого источника. При тяжелом сепсисе уровни C- реактивного белка и прокальцитонина в крови часто повышены и могут облегчить постановку диагноза, но эти показатели не являются специфичными. Диагноз основывается прежде всего на клинических проявлениях.
Другие причины шока (например, гиповолемия, инфаркт миокарда) должны быть исключены с помощью анамнеза, медицинского осмотра, электрокардиограммы и анализа кардиомаркеров в сыворотке крови. Даже в отсутствие ИМ гипоперфузия, обусловленная сепсисом, может привести к появлению признаков ишемии на электрокардиограмме, включая неспецифические отклонения ST-T, инверсии зубца T, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии.
Проводят ОАК, ГСАК, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализ уровней электролитов в сыворотке, азота, мочевины крови и креатинина, Pco2 и проб печени. Измерение уровня лактата в сыворотке или сатурации O2 в центральной вене (ScvO2) (или сразу оба анализа) могут помочь в определении лечения. Количество лейкоцитов может быть уменьшено (< 4·109/мл) или увеличено (> 15·109/мл), а количество ПМЯ-клеток может снизиться до 20%. В ходе развития сепсиса количество лейкоцитов может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от тяжести сепсиса или шока, иммунологического статуса пациента и этиологии инфекции. Одновременное использование кортикостероидов может увеличить количество лейкоцитов и, таким образом, маскировать изменения в анализах, связанные с проявлениями болезни.
Гипервентиляция с дыхательным алкалозом (низкий Paco2 и повышенный pH крови) появляется рано, как реакция компенсации метаболического ацидоза. Сывороточный HCO3 обычно низкий, а уровень лактата сыворотки крови повышен. Шок прогрессирует, метаболический ацидоз ухудшается, и снижается pH крови. Раннее нарушение дыхания приводит к гипоксемии с Paco2< 70 мм рт. ст. Диффузные инфильтраты могут появляться на рентгенограмме органов грудной клетки (Остановка дыхания) в связи с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают в результате почечной недостаточности. Значения билирубина и трансаминазы могут повыситься, хотя клинически выраженная печеночная недостаточность редко встречается у пациентов с нормальными исходными функциональными пробами печени.
У большинства пациентов с тяжелым сепсисом развивается относительная недостаточность коры надпочечников (т. е. нормальный или немного повышенный исходный уровень кортизола, который не увеличивается в значительной степени в ответ на дальнейший стресс или экзогенный АКТГ). Функция надпочечников может быть проверена путем измерения сывороточного кортизола в 8 часов утра. При другом подходе уровень кортизола можно измерять до и после введения 250 мкг синтетического AКТГ; повышение уровня < 9 мкг/дл считают недостаточным. Тем не менее, при резистентном септическом шоке проведение анализов на кортизол не требуется перед началом кортикостероидной терапии.
Измерения гемодинамики с помощью центрально-венозного или легочно-артериального катетера (Мониторинг и обследование тяжелобольных пациентов: Методика) могут использоваться, когда неясен тип шока или необходимы большие объемы жидкости (например, > 4–5 литров 0,9% физиологического раствора в течение более, чем 6–8 ч). Эхокардиография, проведенная у постели больного в ОИТ, является практичным и неинвазивным альтернативным методом контроля гемодинамики. При септическом шоке сердечный выброс увеличивается, а периферическое сосудистое сопротивление уменьшается, в то время как при других формах шока (Шок: Этиология и классификация) сердечный выброс, как правило, уменьшается, а периферическое сопротивление увеличивается. Показатели ЦВД и давления заклинивания в лёгочной артерии (ДЗЛА) вероятнее всего будут в норме при септическом шоке, в отличие от гиповолемического, обструктивного или кардиогенного шока.
Экспресс-метод ультразвукового исследования при шоке и гипотонии.
Прогноз
Общая смертность пациентов с септическим шоком уменьшается и на сегодняшний день составляет в среднем от 30 до 40% (в диапазоне от 10 до 90%, в зависимости от особенностей пациента). Неудовлетворительные результаты часто связаны с отказом от раннего начала интенсивной терапии (например, в течение 6 ч после предположения диагноза). Установлено, что после тяжелого лактат-ацидоза с декомпенсированным метаболическим ацидозом, особенно в сочетании с полиорганной недостаточностью, септический шок, скорее всего, будет необратимым и летальным.
Лечение
- Восстановление перфузии с помощью внутривенных вливаний, иногда – сосудосуживающих препаратов.
- Поддержка кислородного статуса (O2).
- Антибиотики широкого спектра действия.
- Контроль за очагом инфекции.
- Иногда – другие поддерживающие меры (например, кортикостероиды, инсулин).
Пациенты с септическим шоком должны лечиться в отделении интенсивной терапии. Требуется почасовый контроль за следующими показателями:
- ЦВД, ДЗЛА или ScvO2,
- пульсоксиметрия,
- газовый состав артериальной крови,
- уровни глюкозы, лактата и электролитов в крови,
- функции почек.
Диурез является хорошим показателем почечной перфузии и, как правило, измеряется с помощью постоянного катетера. Возникновение олигурии (например, менее около 0,5 мл/кг/ч) или анурии, или повышение уровня креатинина может сигнализировать о грозящей почечной недостаточности.
Следование руководству по доказательной медицине и формальным протоколам для своевременной диагностики и лечения сепсиса, как было доказано, уменьшает смертность и продолжительность пребывания в больнице.
Восстановление перфузии
Внутривенное вливание – первый метод, используемый для восстановления перфузии. Предпочтительно использование кристаллоидного изотонического раствора (например, 0,9% натрия хлорида). Некоторые клиницисты добавляют альбумин в начальную болюсную дозу при вливании пациентам с тяжелым сепсисом или септическим шоком; альбумин является более дорогим, чем кристаллоид, но обычно представляет собой безопасное дополнение к кристаллическому раствору. Растворы на основе крахмала (например, гидроксиэтиловый крахмал) связаны с повышенной смертностью и не должны использоваться. Сначала быстро вводят 1 л кристаллического раствора. Большинству пациентов требуется минимум 30 мл/кг в первые 4-6 ч. Тем не менее, целью терапии является не введение определенного объема жидкости, а достижение реперфузии тканей, не вызывая отека легких из-за перегрузки жидкостью. Для оценки успешности реперфузии используют ScvO2 и клиренс лактата (т.е. процентное изменение уровня лактата в сыворотке крови). Целевое значение ScvO2составляет ≥ 70%. Целевое значение клиренса лактата – от 10 до 20%. Риск отека легких можно контролировать путем оптимизации предварительной нагрузки; жидкости нужно вводить до тех пор, пока ЦВД не достигнет 8 мм рт. ст. (10 см вод. ст. (H2O)) или пока ДЗЛА не достигнет 12–15 мм рт. ст. Однако в отношении пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, следует ориентироваться на более высокие показатели ЦВД. Количество необходимой жидкости часто намного превышает нормальный объем крови и может достигать 10 литров в течение 4-12 ч. Давление сосудов легочной артерии или эхокардиография может выявить ограничения функции левого желудочка и начинающийся отек легких из-за перегрузки жидкостью.
При сохраняющейся гипотонии после повышения показателей ЦВД или ДЗЛА до целевого уровня, пациентам с септическим шоком можно назначить норадреналин или вазопрессин (0,03 единицы/мин), чтобы увеличить среднее КД как минимум до 60 мм рт. ст. Можно добавить адреналин, если необходим второй препарат. Однако вазоконстрикция, вызванная более высокими дозами этих препаратов, может привести к недостаточной перфузии органов и ацидозу.
Поддержание уровня кислорода
O2 подается с помощью маски или носовой канюли. Интубация трахеи и ИВЛ могут быть необходимы впоследствии нарушения дыхания (Дыхательная недостаточность и искусственная вентиляция легких).
Антибиотики
Парентеральное введение антибиотиков назначается в максимально короткие сроки после взятия образцов крови, биологических жидкостей и поврежденных тканей на окрашивание по Граму и посев. Ранняя эмпирическая терапия, начатая немедленно после подозрения на сепсис, важна и может быть решающей. Выбор антибиотика требует обоснованного предположения исходя из: предполагаемого источника заражения (например, пневмония, инфекция мочевыводящих путей); клинических условий; доказанного или предполагаемого наличия возбудителей и характеристик их чувствительности, свойственных для данного стационарного отделения или учреждения; предыдущих результатов бактериологического посева.
Как правило, сперва используется широкий спектр грамположительных и грамотрицательных антибактериальных препаратов; пациенты с ослабленным иммунитетом также должны получать эмпирический противогрибковый препарат. Существует много возможных исходных схем лечения; в случае доступности, следует использовать знания об особенностях существования возбудителей в среде лечебного учреждения и их чувствительности к антибиотикам (антибиограммы) для выбора эмпирического лечения. В целом, типичными антибиотиками для эмпирического воздействия на грамположительные бактерии являются ванкомицин и линезолид. Эмпирическая терапия, направленная против грамотрицательных бактерий, имеет больше возможностей и включает в себя пенициллины широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины 3-го или 4-го поколения, имипенемы и аминогликозиды. Начальный широкий спектр действия сужается в зависимости от выявленного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.