ГУ МВД России по городу Москве
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
| М.П.2 | Место для фотографии 1 |
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением имею вид на жительство
В Российской Федерации 82№0618451, выдан 20 февраля 2015 года УФМС России по городу
Москве, действителен по 20 февраля 2025 года. Являюсь гражданкой Республики
Молдова, желаю постоянно жить и работать в Российской Федерации
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4 | Дочь-Голомоз Наталья, |
| 27 марта 2015 года рождения, | |
| город Москва, Российская Федерация, | |
| гражданка Республики Молдова | |
 Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)
| Отец-Голомоз Владимир, гражданин |
| Республики Молдова, постоянно: Республика | |
| Молдова, посёлок Басарабяска, улица 28 июня | |
| дом 224, по виду на жительство: Российская | |
| Федерация, город Москва, улица Байкальская дом 12, корпус 1, квартира 14 |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Голомоз Евдокия,
(в случае изменения
урождённая Гюмюшлю Евдокия Дмитриевна, фамилия Гюмюшлю изменена на Голомоз
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
13 октября 2001 года в связи с вступлением в брак, имя и отчество не меняла
(при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 30 июля 1985 года, посёлок Бессарабка,
Район Бессарабский, Молдавская ССР
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Молдова по проживанию, до 1991 года состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
С распадом СССР в 1991 году, иного гражданства не имела и не имею
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею
(если да, то указать наименование
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году,
(если да, то основание и дата
Свидетельство о рождении VIII-БМ №265073, выдано 7 августа 1985 года, посёлок
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
Бессарабка, Бессарабским Райотделом ЗАГС Молдавская ССР, в гражданстве
Российской Федерации не состояла
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации нет, не обращалась
(если да, то когда и в какой орган,
8. Утратил силу
9. Национальность не желаю указывать
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание не желаю указывать
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
среднее, окончила в 2000 году теоретический Лицей №1 диплом ASG №0246763,
(наименование и реквизиты документа
выдан 17 июня 2000 года, город Басарабяска, уезд Лэпушна, Республика Молдова
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею
(номер диплома,
дата и место выдачи)
13. Семейное положение замужем, свидетельство о браке ВМ №104370, выдано
(женат (холост), замужем (незамужняя),
октября 2001 года, отделом ЗАГС сектора Басарабяска, Республики Молдова
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Смотреть приложение №1 к заявлению |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 10.2015 | по настоящее время | Менеджер, Общество с ограниченной ответственностью «Лайт Сервис» | Российская Федерация, город Москва, улица Тагильская, дом 4, строение 15 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7 доход по основному месту работы
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 8
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 157 000 рублей 00 копеек |
| 2. Доход от иной деятельности: | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 9
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование
вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,
и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря | В период с 1 января по 31 декабря | В период с 1 января по 31 декабря | |||||||
| г. | г. | г. | |||||||
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) | |||||||||
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер 10
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 11
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,
период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на | По состоянию на | По состоянию на | ||||||||||||||||||||||||
| « | » | . | г. | « | » | . | г. | « | » | . | г. | |||||||||||||||
| либо в период с 1 января по 31 декабря | либо в период с 1 января по 31 декабря | либо в период с 1 января по 31 декабря | ||||||||||||||||||||||||
| г. | г. | г. | ||||||||||||||||||||||||
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| Сумма уплаченных | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) | ||||||||||||||||||||||||||
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ИНН 771889594596,
присвоен 25 июня 2013 года Инспекцией Федеральной налоговой службы №18 по городу
Москве
22. Владеете ли русским языком русским языком владею, сертификат о прохождении