1. понятие об осмотической резистентности эритроцитов и механизмах ее нарушения при анемиях. В изотоническом растворе (0.85%) эритроциты сохраняют свой объем, а в гипертоническом растворе теряют воду, сморщиваются. В гипотоническом они поглощают воду, их объем увеличивается до определенного критического уровня, повышение которого сопровождается гемолизом, выходом гемоглобина в кровь. Осмотической резистентностью эритроцитов называют устойчивость их в гипотонических растворах. Минимальную резистентность определяют по гипотоническому раствору хлористого натрия такой концентрации, при которой гемолизируются только наименее устойчивые эритроциты. Максимальная осмотическая резистентность соответствует раствору хлористого натрия, в котором полностью гемолизируются все эритроциты. Осмотическая стойкость эритроцитов зависит от степени их зрелости, формы и от изменения состава плазмы. Форма эритроцитов характеризуется соотношением между его толщиной и диаметром. Это соотношение называется индексом сферичности и соответствует в норме 0.27 - 0.28. индекс сферичности может значительно превышать норму, например, при наследственной сфероцитарной анемии, когда наследуются шаровидные эритроциты. При этом заболевании отмечается резкое снижение осмотической стойкости эритроцитов, минимальная резистентность их равняется 0.6-0.7% хлористого натрия. Сфероидную форму приобретают эритроциты, завершающие жизненный цикл. Более осмотически стойкими являются эритроциты, поступившие в кровоток и костного мозга, в особенности менее зрелые клетки (ретикулоциты, полихроматофилы), которые имеют уплощенную дисковидную форму и малый индекс сферичности.
Исследование осмотической резистентности эритроцитов показано при подозрении на их патологию и усиленный гемолиз. Эритроциты помещают в гипотонические растворы хлорида натрия разной концентрации. Гемолиз у здорового человека начинается в 0.46% растворе – минимальная граница резистентности, а полный гемолиз происходит в 0.30% растворе – максимальная граница резистентности. Наибольшая ОРЭ наблюдается у новорожденных, затем она постепенно уменьшается.
Снижение ОРЭ вызывают:
- гемолитические анемии (наследственный сфероцитоз, стоматоцитоз, случаи приобретенной иммунной гемолитической анемии);
- В12-дефицитная анемия;
- токсические (отравление свинцом) анемии;
- нарушение функции селезенки, цирроз печени;
миелолейкоз.
Повышение ОРЭ вызывают:
- гипохромные микроцитарные анемии (ЖДА);
- планоцитоз (после спленэктомии, в результате заболеваний печени;
- гемоглобинозы (талассемия).
2. причины, механизмы и диагностическое значение нарушений СОЭ
определением СОЭ широко пользуются в клинике с диагностической целью. В норме СОЭ составляет в среднем у мужчин 1-10 мм\ч и у женщин 2-15 мм\ч. Величина СОЭ меняется при многих заболеваниях и зависит от следующих факторов:
- от количественного и качественного состава белков плазмы крови. Например, при воспалительных процессах и некоторых инфекционных заболеваниях увеличивается в крови содержание крупнодисперсных белков (глобулинов и фибриногена), что ведет к ускорению СОЭ. В нормальной среде отрицательно заряженные эритроциты взаимно отталкиваются. Слабо заряженные крупнодисперсные белки, адсорбируясь на эритроцитах, уменьшают их поверхностный заряд, эритроциты начинают сближаться и быстрее оседают.
- от вязкости крови и количества эритроцитов. Ускорение СОЭ отмечается при уменьшении вязкости крови (гидремия) и снижении числа эритроцитов (анемии). С увеличением вязкости крови (обезвоживание) и количества эритроцитов (эритремия) СОЭ замедляется.
- от содержания холестерина и лецитина в крови. Отмечено, что холестерин ускоряет СОЭ, так как адсорбируется на эритроцитах. Лецитин замедляет СОЭ.
- от изменения относительной плотности эритроцитов. Например, при введении в кровь гипертонического раствора эритроциты теряют воду, сморщиваются, их относительная плотность увеличивается, СОЭ ускоряется. При гиперкапнии (асфиксия, сердечная недостаточность) эритроциты, напротив, вбирают воду, их относительная плотность уменьшается, СОЭ замедляется.
В СОЭ ускоряется при:
- интенсивной физической нагрузке и во второй половине беременности;
- при уменьшении числа эритроцитов в объемной единице крови (анемия, гипергидратация),алкалоз;
- инфекционные болезни (грипп, брюшной тиф);
- туберкулез (постепенное увеличение СОЭ является прогностически неблагоприятным признаком, а уменьшение СОЭ обычно свидетельствует о стихании процесса);
- системные заболевания соединительной ткани (острый ревматизм – особенно суставные формы, диссеминированная красная волчанка, узелковый полиартериит, системная склеродермия, дерматомиозит);
- гипо- и гипертиреоз;
- обострение эндокардита (СОЭ увеличивается, если порок сердца развивается в условиях рецидива ревматизма, в отличие от пороков сердца без ревматического процесса);
- инфаркты внутренних органов (миокарда, легких, почек). Увеличение СОЭ является весьма важным симптомом у больных ОИМ, СОЭ начинает увеличиваться на 2-4 день после возникновения инфаркта;
- воспалительные заболевания печени и ЖВП, гиперхолестеринемия, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и 12-ти ПК;
- гнойные и септические процессы (абсцесс легкого, эмпиема плевры, перитонит);
- гипоальбуминемия, нефротический синдром, гиперазотемия, отравления свинцом и мышьяком;
- увеличение содержания гамма- и бета-глобулинов или фибриногена в крови, миеломная болезнь, криоглобулинемия, макроглобулинемия;
- лейкозы, макроцитоз;
- значительный некроз ткани, особенно злокачественные опухоли;
- в случае хирургических заболеваний увеличение СОЭ указывает на воспалительный характер основного процесса.
СОЭ может не увеличиваться в следующих случаях:
- ранний период беременности, внематочная беременность до ее прерывания;
- первые 24 часа острого аппендицита;
- стенокардия, острое заболевание почек и сердца;
- вирусная инфекция без осложнений, инфекционный мононуклеоз, тифоидная лихорадка, приступ малярии;
- острая аллергия, дегенеративный артрит;
- пептическая язва.
Снижение СОЭ вызывают:
- увеличение вязкости крови, гипогидратация, гиперальбуминемия, недостаточность кровообращения, ацидоз;
- гипофибриногенемия (ДВС-синдром, поражение паренхимы печени), кахексия;
- усиление антикоагуляции;
- желтуха, увеличение содержания желчных кислот и пигментов, заболевания печени (вирусный гепатит). Увеличение СОЭ у этих больных настораживает в отношении неблагоприятного течения процесса (дистрофические изменения в печени). Повышение СОЭ у больного с подпеченочной желтухой и увеличением печени также рассматривается как неблагоприятный признак и нередко указывает на наличие злокачественной опухоли;
- прием хлорида кальция, салицилатов и препаратов ртути;
- увеличение числа эритроцитов в объемной единице крови, полицитемия;
- аномалии эритроцитов, особенно – серповидные эритроциты, наследственный сфероцитоз, акантоцитоз, микроцитоз;
- увеличение числа лейкоцитов в объемной единице крови.
3. ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫНАРУШЕНИЙ ОБЪЁМА КРОВИ И ГЕМАТОКРИТА.
Общий объём крови принято рассчитывать от массы тела (примерно 6-8%). У взрослого мужчины объём крови составляет около 5 л. При этом 3,5 - 4 л обычно циркулирует в сосудистом русле и полостях сердца (циркулирующая фракция крови), а 1,5—2 л депонировано в сосудах органов брюшной полости, лёгких, подкожной клетчатки и других тканей (депонированная фракция). Форменные элементы составляют 36—48% от общего объёма крови.
Гематокрит Ht — отношение объёма форменных элементов крови к объёму плазмы — в норме равен у мужчин 0,41-0,50, у женщин 0,36-0,42.
Нарушения объёма крови.
При различных патологических процессах, болезнях и болезненных состояниях может изменяться как общий объём крови, так и соотношение между её форменными элементами и плазмой (Ht). Выделяют три группы типовых форм нарушений: нормоволемии, гиповолемии, гиперволемии.
Нормоволемии — состояния, характеризующиеся нормальным общим объёмом крови, сочетающимся со сниженным или увеличенным Ht. Различают олигоцитемические и полицитемические нормоволемии.
Олигоцитемическая нормоволемия — состояние, характеризующееся нормальным общим объёмом крови при уменьшении количества её форменных элементов (главным образом эритроцитов), что сопровождается падением величины Ht ниже нормы.
Основные причины олигоцитемической нормоволемии.
- Массированный гемолиз эритроцитов (например, при образовании антиэритроцитарных Ig, действии гемолитических веществ — змеиного яда, соединений свинца, мышьяка, фенилгидразина и др.);
- Длительное и выраженное угнетение гемопоэза, главным образом эритропоэза (например, при апластических анемиях);
- Состояния после острой значительной кровопотери. В этом случае общий объём крови сравнительно быстро нормализуется в результате транспорта жидкости из тканей в сосудистое русло, а число форменных элементов крови остаётся ещё сниженным;
Проявления олигоцитемической нормоволемии.
- Анемия (в связи со снижением числа эритроцитов) и как следствие — гемическая гипоксия;
- Тромбоцитопения (при кровопотере или реакциях иммунной аутоагрессии в отношении тромбоцитов);
- Снижение свёртываемости крови, сочетающееся нередко с геморрагическим синдромом;
- Лейкопения, обусловливающая понижение противоинфекционной резистентности организма.
- Уменьшение вязкости крови. Наблюдается в условиях восстановления объёма жидкой части крови при значительном уменьшении числа ее форменных элементов (например, на этапе гидремической компенсации при острой кровопотере).
Полицитемическая нормоволемия — состояние, характеризующееся нормальным общим объёмом крови при увеличении числа её форменных элементов, что сопровождается увеличением Ht выше нормы.
Наиболее частые причины полицитемической нормоволемии: инфузии пациентам фракций форменных элементов крови (эритроцитарной, лейкоцитарной или тромбоцитарной массы), хроническая гипоксия (вызывает эритроцитоз вследствие активации эритропоэза) и эритремии.
Проявления полицитемической нормоволемии: увеличение показателя вязкости крови, развитие тромботического синдрома, нарушения микрогемоциркуляции (замедление тока крови в микрососудах, стаз), которые обусловливают снижение транскапиллярного обмена в тканях, а также артериальная
гипертензия (например, в результате увеличения сердечного выброса).
Гиперволемии — состояния, характеризующиеся увеличением общего объёма крови и обычно изменением Ht. Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиперволемии.
Нормоцитемическая гиперволемия (простая) — состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объёма форменных элементов и жидкой части ОЦК. Ht остаётся в пределах нормы.
Основные причины простой гиперволемии: переливание большого объёма крови, острые гипоксические состояния, сопровождающиеся выбросом крови из её депо, а также значительная физическая нагрузка, приводящая к гипоксии.
Олигоцитемическая гиперволемия (гидремия, гемодилюция) — состояние, характеризующееся увеличением общего объёма крови вследствие возрастания её жидкой части. Показатель Ht при этом ниже нормы. Причины: избыточное поступление в организм жидкости при патологической жажде (например, у пациентов с СД) и введении в сосудистое русло большого количества плазмозаменителей или плазмы крови. Снижение выведения жидкости из организма в результате недостаточности экскреторной функции почек (например, при почечной недостаточности), гиперпродукции АДГ, гиперосмоляльности плазмы крови.
Полицитемическая гиперволемия — состояние, проявляющееся увеличением общего объёма крови вследствие преимущественного повышения числа её форменных элементов. В связи с этим Ht превышает верхнюю границу нормы. Основные причины полицитемической гиперволемии: полицитемии (эритроцитозы) — группа патологических состояний, характеризующихся увеличением числа эритроцитов (независимо от числа лейкоцитов, тромбоцитов). Эритремия сопровождается значительным эритроцитозом и как следствие — повышенным Ht. Хроническая гипоксия любого типа (гемическая, дыхательная, циркуляторная, тканевая и др.). Полицитемия при этом отражает гиперрегенераторное состояние костного мозга, которое сопровождается повышенной пролиферацией клеток крови, главным образом эритроцитов, и выбросом их в сосудистое русло. Полицитемическая гиперволемия выявляется при хронической недостаточности кровообращения, альвеолярной гиповентиляции, снижении кислородной ёмкости крови и эффективности биологического окисления, при экзогенной (нормо- и гипобарической) гипоксии.
Проявления гиперволемий. Для гиперволемий характерны увеличение сердечного выброса и повышение АД.
- Увеличение сердечного выброса является результатом компенсаторной гиперфункции сердца в связи с увеличением объёма крови. Однако при декомпенсации сердца и развитии его недостаточности сердечный выброс, как правило, снижается.
- Повышение АД обусловлено главным образом увеличением сердечного выброса, а также ОЦК и тонуса резистивных сосудов.
- Для истинной полицитемии характерны также существенное увеличение вязкости крови, агрегация и агглютинация форменных элементов крови, диссеминированное тромбообразование, расстройства микроциркуляции.
Гиповолемии — состояния, характеризующиеся уменьшением общего объёма крови и, как правило, нарушением соотношения её форменных элементов и плазмы. Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиповолемии.
Нормоцитемическая гиповолемия — состояние, проявляющееся уменьшением общего объёма крови при сохранении Ht в пределах нормы.
Наиболее частые причины нормоцитемической гиповолемии: острая кровопотеря, шоковые состояния, вазодилатационный коллапс. В двух последних случаях нормоцитемическая гиповолемия развивается в результате депонирования большого объёма крови в венозных (ёмкостных) сосудах и значительного снижения в связи с этим ОЦК.
Проявления нормоцитемической гиповолемии определяются характером причины, вызвавшей её (кровопотеря, шок, коллапс), а также включением механизмов компенсации, направленных на устранение острой гипоксии.
Олигоцитемическая гиповолемия — состояние, характеризующееся уменьшением общего объёма крови с преимущественным снижением числа её форменных элементов. Ht при этом ниже нормы.
Наиболее частые причины олигоцитемической гиповолемии: Состояния после острой кровопотери (на том этапе, когда транспорт жидкости из тканей и выход депонированной крови в сосудистое русло ещё не устраняет гиповолемии, а поступление клеток крови из органов гемопоэза — дефицита эритроцитов). Эритропении в результате массированного гемолиза эритроцитов (например, при ожогах большой поверхности тела, когда гемолиз сочетается с потерей организмом жидкой части крови в связи с плазморрагией) и подавления эритропоэза (например, при апластических или арегенераторных состояниях).
Проявления олигоцитемической гиповолемии: Снижение показателя кислородной ёмкости крови (в результате эритропении). Признаки гипоксии (например, снижение содержания кислорода в крови, ацидоз, уменьшение рО2 венозной крови и др.). Расстройства органотканевого кровообращения и микрогемоциркуляции различной степени, обусловленные, помимо прочих факторов, уменьшением ОЦК.
Полицитемическая гиповолемия — состояние, при котором снижение общего объёма крови в организме обусловлено в основном уменьшением объема плазмы. Показатель Ht при этом состоянии выше диапазона нормы.
Наиболее частые причины полицитемической гиповолемии: Состояния, вызывающие повышенную потерю организмом жидкости: повторная рвота (например, у беременных или в результате экзогенной интоксикации), длительная диарея (например, при нарушении мембранного пищеварения, кишечных токсикоинфекциях), полиурия (например, при почечной недостаточности), повышенное и длительное потоотделение (например, в условиях жаркого климата или в горячих цехах на производстве) и обширные ожоги кожи (сопровождающиеся плазморрагией). Состояния, препятствующие достаточному поступлению жидкости в организм (водное «голодание»): отсутствие питьевой воды и невозможность питья воды (например, в результате спазма мускулатуры при столбняке или бешенстве).
Проявления полицитемической гиповолемии: Нарушения органотканевой микрогемоциркуляции в связи с гиповолемией и полицитемией. Повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов крови в микрососудах органов и тканей и диссеминированный микротромбоз. Признаки основной патологии, вызывающей полицитемическую гиповолемию (например, шока, несахарного диабета, почечной недостаточности, ожоговой болезни и др.).
4. МЕХАНИЗМЫГЕМОСТАЗА. ВИДЫНАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫГЕМОСТАЗА.
В свертывании крови (гемостазе) различают два звена: под клеточным понимают склеивание форменных элементов крови между собой (агрегация), их прикрепление к сосудистой стенке или чужеродной поверхности (адгезия), а также высвобождение из форменных элементов веществ, которые активируют плазменный гемостаз. Тромбоциты главный компонент клеточного гемостаза, в них содержатся следующие факторы свертывания:
р1 тромбоцитарный акцелератор, глобулин, идентичный фактору 5 плазмы;
р2 акцелератор тромбина, ускоряет переход фибриногена в фибрин;
р3 тромбоцитарный тромбопластин;
р4 антигепариновый фактор;
р5 фибриноген тромбоцитов;
р6 тромбостенин – белок, обеспечивающий движение тромбоцитов и образование псевдоподий, сокращая тромбоциты и связанные сними форменные элементы крови, и фибрин способствуют ретракции сгустка;
р7 антифибринолитический фактор;
р8 активатор фибринолиза;
р9 фибринстабилизирующий фактор;
р10 серотонин, который суживает сосуды, стимулирует агрегацию;
р11 АДФ, стимулятор агрегации.
Обнажающийся при повреждении эндотелия фибронектин обеспечивает адгезию тромбоцитов и макрофагов к коллагену. В то же время фактор Виллебранда связывается с тромбоцитарными рецепторами (интегринами 1б,2б/3а). Эти рецепторы появляются на поверхности тромбоцитов только после активации (высвобождения ионов Са++). Связывание тромбоцитов с адгезивными белками приводит к их распластыванию на субэндотелии сосудов с последующей активацией под влиянием тромбина, фактора агрегации тромбоцитов, АДФ, катехоламинов, серотонина, выделяющихся из сосудистой стенки, гемолизированных эритроцитов, первично адгезировавших тромбоцитов.
Параллельно адгезии происходит агрегация тромбоцитов – набухание и склеивание между собой с образованием отростков, вследствие чего возникает рост гемостатической пробки. Таким образом, важнейшими стимуляторами первой волны агрегации тромбоцитов являются АДФ, коллаген. катехоламины, серотонин. Эти вещества (активаторы тромбоцитов) взаимодействуют со специализированными рецепторами, представленными на мембране тромбоцитов, что сопровождается увеличением Са++ в цитоплазме за счет выхода его из внутритромбоцитарных депо или поступления в клетку извне. Увеличение Са++ в тромбоцитах сопровождается цепью реакций: появлением рецепторов 2б\3а на мембране тромбоцитов, сокращением контрактильных белков, высвобождением из гранул тромбоцитов фибриногена, тромбоспондина, акцелератора 5 фактора, 4 тромбоцитарного (антигепариновый) фактора, фактора Виллебранда, митогенного фактора. В то же время из плотных гранул выходят АДФ, серотонин, адреналин и норадреналин, усиливающие процесс агрегации и формирующие его вторую волну. Под влиянием кальция активируется фосфолипаза А2, освобождаются продукты биотрансформации фосфолипидов – фактор агрегации тромбоцитов, простагландины F2, G2, H2, тромбоксан. Продолжительность биологического действия простагландинов, тромбоксана, простациклина всего несколько минут, но их значение чрезвычайно высоко. Они индуцируют цепную реакцию активации тромбоцитарного звена, в результате один тромбоцит активирует много других.
Тромбоспондин эндотелиального, тромбоцитарного, мононуклеарно-макрофагального происхождения в зоне воспаления связывает тромбоциты с фибрином, коллагеном, эндотелиальными клетками, макрофагами, тромбоцитами, благодаря чему агрегация приобретает необратимый характер. Активация внесосудистого (клеточного) звена системы гемостаза неизменно связана с одновременной активацией протромбиназной активности и последующим каскадом реакций образования фибрина.
Плазменный гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования. Плазменный гемостаз осуществляется в основном белками, называемыми плазменными факторами свертывания.
Различают следующие факторы свертывания:
Фактор I фибриноген, образуется в основном в печени.
Фактор II протромбин, образуется в печени в присутствии витамина К.
Фактор III тромбопластин (тканевой фактор), фосфолипид, являющийся компонентом клеточных мембран.
Фактор IV ионы Са++, участвуют в образовании комплексов в клеточном гемостазе (агрегация, адгезия, ретракция).
Фактор V проакцелерин, входящий в состав протромбиназы.
Фактор VI акцелерин, активированный проакцелерин.
Фактор VII проконвертин, образуется в печени под влиянием витамина К, активирует внешний и внутренний пути свертывания.
Фактор VIII антигемофильный глобулин А, находится в комплексе с фактором Виллебранда, активирует внешний и внутренний пути свертывания.
Фактор IX антигемофильный глобулин В, участвует в активации факторов VII и X.
Фактор X Стюарта-Прауэра, образуется под влиянием витамина К, является основным компонентом протромбиназы.
Фактор XI Розенталя активатор фактора IX.
Фактор XII контакта или Хагемана активируется чужеродной поверхностью, калликреином, адреналином, запускает внутренний механизм свертывания.
Фактор XIII фибринстабилизирующий.
Фактор Флетчера участвует в активации фактора V и IX, плазминогена, переводит кининоген в кинин.
Фактор Фитцжеральда-Вильямса участвует в активации фактора XII и плазминогена.
Инициация фибринообразования на поврежденной поверхности сосудистой стенки или в участке замедленного кровотока развивается по внутреннему пути. Появление в кровотоке обломков клеточных мембран при травме или каких либо состояниях запускает внешний механизм свертывания. Оба механизма сходятся на ключевом этапе активации X (Стюарта-Прауэра) фактора.
Активация внутреннего механизма формирования протромбиназной активности возникает при повреждении эндотелия и контакте крови с различными компонентами субэндотелия, особенно коллагеном. Поверхность коллагена и активированных тромбоцитов имеет большое сродство к фактору ХII Хагемана, вызывает его активацию и превращение в XIIа фактор. Или же активация его происходит путем ферментного расщепления калликреином, плазмином и другими протеазами. Т.о. существует два механизма активации XII фактора: контактный с образованием XIIа фактора и ферментный с образованием XIIf, причем XIIa оказывает активирующее воздействие на коагуляционный гемостаз, а XIIf на калликреин-кининовую систему и фибринолиз.
Под воздействием XIIa фактора активируется XI (Розенталя) плазменный фактор свертывания крови с развитием последующего стереотипного каскада реакций, внутреннего механизма формирования протромбиназы (активация Х фактора, который является основным компонентом протромбиназы). В этой же реакции идет образование и калликреина, а он в свою очередь еще больше активирует фактор XII.
Активный фактор Розенталя XIa протеолитически активирует фактор IX (антигемофильный глобулин В), который в присутствии VIII активированного (антигемофильный глобулин А)фактора переводит неактивный X в Xa (протромбиназа).
Внешний механизм работает так: при поступлении в плазму тканевого тромбопластина (фактор III) из эндотелиальных клеток, гладкомышечных элементов сосуда и др, и в присутствии ионов кальция (фактор IV) образуется комплекс с циркулирующим в крови VII фактором (проконвертин) при активации превращается в конвертин. Он в свою очередь контактирует с IХ, который способствует активации Х Хагемана.
Активный Х фактор образованный при обоих механизмов в присутствии ионов Са++ связывается с фактором V (проакцелерин, составная часть протромбиназы), в результате образуется активная протромбиназа. На этом заканчивается первая фаза свертывания крови.
Далее следует вторая фаза: этот образовавшийся фермент расщепляет на поверхности тромбоцитов протромбин и образуется тромбин.
Третья фаза свертывания – трансформация неактивного фибриногена в фибрин под влиянием тромбина. Известно, что фибриноген глобулярный гликопротеин, состоит из двух одинаковых субъединиц. Каждая из субъединиц состоит из трех цепей – альфа, бета и гамма. Под влиянием тромбина вначале от молекулы фибриногена отщепляются пептиды А, при этом образуются неполные мономеры фибрина, а затем В, что приводит к образованию полных мономеров. Появление в крови мономеров А,В служит признаком внутрисосудистого свертывания крови. Также тромбин активирует XIII фибринстабилизирующий фактор и фермент трансглютаминазу, которые сшивают фибриновые нити и запускают ретракцию. Стабилизация фибрина делает его нерастворимым полимером, повышает его устойчивость к протеазам, увеличивает прочность и эластичность сгустка.
В организме существуют факторы, регулирующие степень формирования фибрина (антикоагулянты) – антитромбин III, протеин С, протеин S и ингибитор пути тканевого фактора. Также указана роль кофактора гепарина.
В крови имеется определенная группа факторов, регулирующих интенсивность внутрисосудистого образования фибрина путем его растворения. Это происходит за счет действия протеолитического фермента плазмина (фибринолизин). Плазмин образуется из неактивного плазминогена (активируют его тканевой и мочевой фактор). В плазме содержатся и ограничители действия плазмина (антиплазмин и альфа-2-макроглобулин), либо тормозятся активаторы плазминогена (ИАП 1и 2).
Нарушения системы гемостаза возникают из-за:
- недостаточное образование фибрина (кровоточивость);
- неполноценность функционирования тромбоцитарного звена (кровоточивость);
- избыточная активность системы плазмина (кровоточивость);
- неполноценность сосудистой стенки (кровоточивость);
- недостаточность антикоагулянтов и системы фибринолиза (тромбозы);
- увеличение прокоагулянтов (тромбоз);
- повреждение сосудистой стенки (тромбоз);
- смешанные состояния.
Нарушения функций системы гемостаза называют коагулопатиями. Различают следующие формы:
- чрезмерное повышение свертываемости крови, что выражается усилением процесса коагуляции ее белков и тромбообразования – гиперкоагуляцией и тромботическим синдромом.
- значительное понижение свертываемости крови, что выражается ослаблением процесса коагуляции ее белков и формирования тромба – гипокоагуляцией и геморрагическим синдромом.
- двухфазное нарушение свертываемости крови, при котором фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит вследствие этого в фазу гипокоагуляции – так называемая коагулопатия потребления или тромбогеморрагический синдром.
5. Гиперкоагуляция. Тромботический синдром.
Повышение свертывания крови и тромбообразования может происходить в результате действия следующих механизмов:
- увеличение в крови концентрации прокоагулянтов. Этот механизм является довольно редким, так как в даже в нормальных условиях прокоагулянтов в крови содержится гораздо больше, чем необходимо для свертывания (своего рода физиологический резерв на случай ранения сосудов). Эта система сдерживается активностью антикоагулянтов и фибринолитических факторов. иногда все же встречаются случаи, когда гиперкоагуляция связана со значительным повышением концентрации плазменных или томбоцитарных (пластиночных, клеточных) прокоагулянтов. такими являются выраженные гиперпротромбинемия, гиперфибриногенемия, тромбоцитоз. Эти нарушения связывают с избыточным синтезом прокоагулянтов, усилением тромбоцитопоэза или со значительной гемоконцентрацией.
- чрезмерная активация прокоагулянтов (повышенное образование активированных факторов свертывания) встречается гораздо чаще. Причиной может выступать тяжелая травма или операция, ожоги, шок, сепсис, массивный гемолиз и тд. Гиперкоагуляция при перечисленных состояниях может достичь крайней степени в виде ДВС-синдрома, который характеризуется образованием множественных тромбов в магистральных и сосудах микроциркуляторного русла.
- снижение концентрации или угнетение активности антикоагулянтов и
- снижение концентрации или угнетение активности фибринолитических факторов. Так, например, тяжелый тромботический синдром развивается при дефиците антитромбина III (вследствие соответствующего генетического дефекта, или же его синтез нарушается при заболеваниях печени и почек, при развитии злокачественных новообразований). Тромботический синдром может быть тесно связан своим происхождением с недостатком основного компонента фибринолитического механизма – плазминогена (или дефицитом его активаторов), а также с избытком ингибиторов фибринолиза (антиплазмины). Во многих случаях расстройства фибринолиза связаны с повреждением стенок сосудов (васкулиты, атеросклероз), ростом злокачественных опухолей, токсикозами. Иногда возникает лекарственная гиперкоагуляция крови, например, длительный прием гормональных противозачаточных средств, обусловливает усиление агрегационной способности тромбоцитов и снижение уровня антитромбина. фибринолитические препараты и гепарин, которые применяют при лечении тромбозов, при их длительном использовании или при резкой отмене могут провоцировать гиперкоагуляцию, поскольку гепарин в процессе своего действия снижает содержание антитромбина в плазме, а фибринолитики снижают уровень плазминогена.
Тромбофилические состояния, то есть обильное и частое образование сгустков и тромбов, развиваются в тех случаях, когда активность факторов свертывающей выше активности противосвертывающей системы. Тромбозы артериальных сосудов вызывают ишемические, а венозных – застойные осложнения, например, инсульты и инфаркты. Очень распространенными проявлениями этого синдрома являются тромбофлебит и флеботромбоз вен нижних конечностей, а так же ТЭЛА.
Тромбофилические состояния включают следующие нарушения:
- дефект антитромбина III (качественный или количественный);
- дефект протеина С;
- дефект протеина S;
- дефект фактора V (резистентность к активированному протеину С);
- дефектный протромбин;
- нарушение фибриногена;
- дефект кофактора гепарина;
- нарушения плазминогена (или дефекты его активаторов);
- дефект фактора Хагемана;
- наследуемая гиперактивность тромбоцитов;
- гипергомоцистеинемия;
- люпус-антикоагулянт.
6. Гипокоагуляция. Геморрагический синдром – патологическое состояние, характеризующееся снижением свертываемости крови, вследствие чего проявляется избыточной кровоточивостью.
Патогенетическая классификация геморрагий (по Адо):
А) дефекты тромбоцитарного звена
- количественные (тромбоцитопении),
- качественные (тромбоцитопатии),
- смешанные.
Б) дефекты фибринообразования (прокоагулянтное звено):
- количественные дефекты факторов свертывания (снижение или отсутствие I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI фактора),
- структурные дефекты факторов (молекулы нефункциональны),
- избыток ингибиторов, которые тормозят свертывание.
В) избыточный фибринолиз эндогенного или экзогенного происхождения.
Г) дефектность самой сосудистой стенки.
Д) комбинация нескольких факторов.
При вазопатиях и тромбоцитопатиях кровотечения носят капиллярный характер и обуславливают различные синдромы, сопровождаемые таким характерным симптомом, как геморрагическая сыпь. При коагулопатиях, особенно вызванных дефицитом VIII, IX, X факторов, преобладает гематомный тип кровоточивости и опасность исходит от некапиллярных кровотечений, приводящих к образованию кровоизлияний в ткани и полости организма. Возможны смешанные варианты кровоточивости.
В основе снижения свертываемости крови лежат следующие механизмы:
- снижение концентрации прокоагулянтов встречается часто. Он может быть обусловлен тромбоцитопенией, тромбоцитопатией, недостаточным или нарушенным синтезом различных плазменных факторов свертывания, чрезмерно повышенным потребление факторов в процессе коагуляции. Поскольку ряд прокоагулянтов образуется в печени, то патология данного органа сопровождается снижением синтеза факторов I (фибриногена), II (протромбина), V (проакцелерина), VII (проконвертина) и ряда других. Поэтому при тяжелых инфекциях, алкогольных и токсических поражениях печени наблюдается гипофибриногенемия, гипопротромбинемия и др. иногда встречается нарушение синтеза этих факторов, тогда говорят о дисфибриногенемии, а возникающая при этом Гипокоагуляция объясняется функциональной «недостаточностью» структурно измененных прокоагулянтов. Многие из перечисленных факторов свертывания синтезируются в печени с участием вит.К, следовательно их синтез становится ограниченным при гиповитаминозе указанного витамина. Уменьшение или аномалии синтеза прокоагулянтов могут быть наследственными (генетически детерминированы).сравнительно часто встречается гемофилия А – наследственное заболевание, в основе которого лежит дефицит антигемофильного глобулина (плазменный фактор VIII). Механизм наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой (болеют лица мужского пола). Существуют также более редкие варианты: гемофилия В (дефицит или структурная аномалия фактора IX) с таким же механизмом наследования и гемофилия С (дефицит фактора XI) с аутосомным типом передачи по наследству. Возможен наследственный дефицит и других факторов, однако они встречаются крайне редко. Существует механизм снижения концентрации прокоагулянтов, обусловленный связыванием их с аутоантителами (факторы V, VIII, IX и др.). причины не совсем ясны, но провоцирующую роль часто играют наличие злокачественных опухолей, тяжелых инфекций (сепсис) или длительный прием некоторых лекарств.
- недостаточная активация прокоагулянтов (пониженное образование активированных факторов свертывания). При этом сохраняется их нормальная концентрация в крови. Снижение активирующей роли тромбоцитов (при дефиците пластиночного фактора 3 или АДФ) чаще всего связано с выраженной тромбоцитопенией или тромбоцитопатией. Нарушение активации прокоагулянтов, особенно начальных этапов, может быть вызвано расстройствами функционирования калликреин-кининовой системы. причинами данного явления выступают болезни печени, сепсис, обширные воспалительные процессы, описан и наследственный дефект компонентов данной системы.
- третий механизм гипокоагуляции связан с нарушениями в системе противосвертывающих факторов (повышение концентрации или чрезмерное усилении активности). Это возможно например при анафилактическом шоке и других аллергиях, при некоторых лейкозах, лучевой болезни, за счет возникноаения гипергепаринемии. При патологии печени может возрастать активность антитромбопластинов. При аутоиммунных заболеваниях и расстройствах белкового обме<