Сердечно-сосудистая система. Общие сведения.. Жалобы при поступлении.




Общие сведения.

ФИО: Богданова Ольга Ивановна

Возраст: 46 лет.

Пол: женский

Профессия: домохозяйка

Место жительства: г. Саратов

Дата поступления: 05. 06. 2013 г.

 

Жалобы при поступлении.

на обильные кровянистые выделения из половых путей с 2.06.13 г., усилившиеся в течении последних двух дней, на постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота, на слабость, быструю утомляемость.

 

На момент курации: на боли в нижних отделах живота, тянущего характера, слабость.

 

История настоящего заболевания.

(Anamnesis morbi).

Больной себя считает в течении 3-х дней, когда появились кровянистые выделения из влагалища и тянущие боли внизу живота после задержки менструации в течении 1 месяца, с февраля по апрель менструации отсутствовали.

Anamnesis vitae

Семейный анамнез: родилась доношенным ребенком. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.

Наследственность не отягощена

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и инфекционном отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала. В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

 

Акушерско - гинекологический анамнез.

Menses с 14 лет, по 7 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные. Последние menses 4.05.2013 г. Начало половой жизни в 19 лет.
Беременностей - 6, роды - 1 в 1987 году срочные, без осложнений.
В том числе 5 медицинских а6отров.

Гинекологические заболевания: миома матки с 1998 г.

Status praesens universalis.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык чистый, влажный. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Со стороны костей и суставов изменений не наблюдается. Мускулатура развита достаточно. Телосложение нормостеническое. T= 36,6 ° С.

 

Состояние по органам и функциональным системам.

Дыхательная система

1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. Частота дыхания 18 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.

2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.

3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

 

Топографическая перкуссия легких:

Линия Справа Слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l.scapularis 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

 

  Справа Слева
Спереди 4 см 4 см
Сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

 

Сердечно-сосудистая система.

 

1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.

2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется

Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 110/70 мм. рт. ст.

3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости граница местонахождение

Правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

 

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

 

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

 

4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. При аускультации патологических шумов не выявлено.

 

Пищеварительная система

1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.

2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.

3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.

 

Нижняя граница абсолютной тупости печени

 

l.axillaris anterior dextra 10 ребро
l.medioclavicularis На 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги
l.mediana anterior На 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка

 

Высота печеночной тупости

l.axillaris anterior dextra 12 см
l.medioclavicularis 10 см
l.parasternalis dextra 9 см

 

Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

 

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

 

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингеальные знаки отсутствуют.

 

Эндокринная система

Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

 

Специальные исследования

Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы неизменены.

На зеркалах: Шейка матки визуально не изменена. Слизистая влагалища не изменена.

Per vaginam: шейка матки цилиндрической формы. Движения за шейку матки 6ез6олезненные. Цервикальный канал закрыт. Матка в anteflexio-versio, размерами до 10 недель 6еременности, с чёткими контурами, безболезненная, 6угристая.

Придатки не определяются, о6ласть их болезненная. Своды глубокие, свободные. Выделения из половых путей кровянистые, о6ильные.

Per rectum: ампула прямой кишки свободная, слизистая подвижная.

 

План обследования.

1) режим стационарный;

2) ОВД;

3) ОАК+RW+КСР;

4) ОАМ;

5) группа крови+Rh- фактор+АТ;

6) кровь на ВИЧ (код 113);

7) мазки на ИППП, онко, бак. посев;

8) кал на я/г;

 

План лечения.

1. Амикацин 0,5 2р/сут, в/м

2. Этамзилат 12,5 % - 10 мл в/в

3. Нистатин 500 ЕДх4 р/сут per os

4. Ферремта6 1т – 1 р/сут per os

5. Раздельное диагностическое выска6ливание эндоцервикса и эндометрия.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-01 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: