Общие сведения.
ФИО: Богданова Ольга Ивановна
Возраст: 46 лет.
Пол: женский
Профессия: домохозяйка
Место жительства: г. Саратов
Дата поступления: 05. 06. 2013 г.
Жалобы при поступлении.
на обильные кровянистые выделения из половых путей с 2.06.13 г., усилившиеся в течении последних двух дней, на постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота, на слабость, быструю утомляемость.
На момент курации: на боли в нижних отделах живота, тянущего характера, слабость.
История настоящего заболевания.
(Anamnesis morbi).
Больной себя считает в течении 3-х дней, когда появились кровянистые выделения из влагалища и тянущие боли внизу живота после задержки менструации в течении 1 месяца, с февраля по апрель менструации отсутствовали.
Anamnesis vitae
Семейный анамнез: родилась доношенным ребенком. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.
Наследственность не отягощена
Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и инфекционном отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала. В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.
Акушерско - гинекологический анамнез.
Menses с 14 лет, по 7 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные. Последние menses 4.05.2013 г. Начало половой жизни в 19 лет.
Беременностей - 6, роды - 1 в 1987 году срочные, без осложнений.
В том числе 5 медицинских а6отров.
Гинекологические заболевания: миома матки с 1998 г.
|
|
Status praesens universalis.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык чистый, влажный. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Со стороны костей и суставов изменений не наблюдается. Мускулатура развита достаточно. Телосложение нормостеническое. T= 36,6 ° С.
Состояние по органам и функциональным системам.
Дыхательная система
1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. Частота дыхания 18 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.
2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.
3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| Справа | Слева | |
| Спереди | 4 см | 4 см |
| Сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
|
|
4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.
Сердечно-сосудистая система.
1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.
2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется
Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 110/70 мм. рт. ст.
3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости граница местонахождение
Правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
| граница | местонахождение |
| правая | на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
| левая | на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
| правая | левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | у левого края грудины на 4 ребре |
| левая | на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. При аускультации патологических шумов не выявлено.
Пищеварительная система
1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.
2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.
|
|
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.
3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.
Нижняя граница абсолютной тупости печени
| l.axillaris anterior dextra | 10 ребро |
| l.medioclavicularis | На 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги |
| l.mediana anterior | На 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка |
Высота печеночной тупости
| l.axillaris anterior dextra | 12 см |
| l.medioclavicularis | 10 см |
| l.parasternalis dextra | 9 см |
Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система
Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингеальные знаки отсутствуют.
Эндокринная система
Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Специальные исследования
Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы неизменены.
На зеркалах: Шейка матки визуально не изменена. Слизистая влагалища не изменена.
Per vaginam: шейка матки цилиндрической формы. Движения за шейку матки 6ез6олезненные. Цервикальный канал закрыт. Матка в anteflexio-versio, размерами до 10 недель 6еременности, с чёткими контурами, безболезненная, 6угристая.
Придатки не определяются, о6ласть их болезненная. Своды глубокие, свободные. Выделения из половых путей кровянистые, о6ильные.
Per rectum: ампула прямой кишки свободная, слизистая подвижная.
План обследования.
1) режим стационарный;
2) ОВД;
3) ОАК+RW+КСР;
4) ОАМ;
5) группа крови+Rh- фактор+АТ;
6) кровь на ВИЧ (код 113);
7) мазки на ИППП, онко, бак. посев;
8) кал на я/г;
План лечения.
1. Амикацин 0,5 2р/сут, в/м
2. Этамзилат 12,5 % - 10 мл в/в
3. Нистатин 500 ЕДх4 р/сут per os
4. Ферремта6 1т – 1 р/сут per os
5. Раздельное диагностическое выска6ливание эндоцервикса и эндометрия.