Женщину надо положить на правый бок, запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести воздуховод, удалить изо рта пену, произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ - 3М или АН - 8 М. При выраженной острой дыхательной недостаточности необходима интубация, ИВЛ в режиме гипервентиляции.
После окончания приступа необходимо создание условий нейролепанальгезии (см. выше) - седуксен, дроперидол, пипольфен, промедол. Дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия уменьшает судорожную готовность и предупреждает развитие следующего приступа.
Обследование женщины следует проводить осторожно и только в состоянии нейролепанальгезии, иначе возникнут повторные приступы судорог.
После купирования приступа судорог надо начать лечение гестоза (см. выше) - магния сульфат, реополиглюкин, трисоль, плазма, альбумин, гипотензивные препараты.
После припадка может развиться коматозное состояние, острая дыхательная и сердечно - сосудистая недостаточность, требующие ИВЛ.
Показаниями к ИВЛ являются:
- отсутствие сознания вне припадков
- артериальная гипертензия, не поддающаяся гипотензивной терапии
- судорожная готовность, не снимающаяся противосудорожной терапией
- повторные припадки
- сочетание припадков с кровотечением
Транспортировка женщин осуществляется после оказания неотложной помощи, заключающейся в создании нейролепанальгезии и лечении гестоза: снижениие АД, лечение острой дыхательной, сердечно - сосудистой, почечной недостаточности. Больные транспортируются на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП. В машине подается кислород с воздухом через аппараты КИ - 3 М, АН - 8 М или проводится ИВЛ.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При гестозе любой степени тяжести женщина должна быть госпитализирована в акушерский стационар, в случаях развития тяжелых осложнений - в акушерские стационары многопрофильных больниц.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 нед (259 дней), считают преждевременными. При диагностике преждевременных родов следует учитывать массу плода (от 1000 г до 2500 г).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.
Различают 3 стадии течения преждевременных родов - угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.
Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями, повышенной возбудимостью матки. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Отмечается повышенная двигательная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу малого таза. При начинающихся преждевременных родах возникают регулярные схватки, развертывается нижний сегмент матки, укорачивается и нередко сглаживается шейка матки. Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность,динамика раскрытия шейки матки более чем на 2 - 4 см и разрыв плодных оболочек.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.
Тактика ведения преждевременных родов зависит от стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), а также от срока беременности, состояния матери и плода, состояния плодного пузыря и раскрытия шейки матки, наличия родовой деятельности и ее выраженности, наличия и интенсивности кровотечения, наличия инфекции. В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения. Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ.
При сроке беременности до 36 нед, целом плодном пузыре, продольном положении плода, раскрытии шейки матки до 2 - 4 см., при отсутствии признаков инфекции, регулярной родовой деятельности и тяжелой акушерской и экстрагенитальной паталогии необходимо:
Постельный режим.
Спазмалитические препараты: 1 мл 0,1 % раствора метацина в/м, 5 мл баралгина в/м, 2 мл но-шпы в/м 2 - 4 раза в сутки, 2мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида в/м 2 - 3 раза в сутки.
3. Средства, снижающие активность матки: 10 мл 25% раствора магния сульфата с 5
мл 0,25% раствора новокаина в / м 2 - 4 раза в сутки.
Применение бета - адреномиметиков (партусистен, бриканил, гинипрал).Бета –
адреномиметики расслабляют мускулатуру матки, уменьшая частоту и
интенсивность сокращений.
10 мл (50 мкг) партусистена или 1 мл (0, 5 мг) бриканила разводят в 250 мл физиологического раствора или в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно со скоростью 8-12 капель в минуту в течение 2-3 ч. 5 мл (0, 025 мг) гинипрала разводят в 500 мл физиологического раствора и вводят в/в капельно, начиная с 30 капель в минуту.
При угрозе преждевременных родов используют вещества, ингибирующие синтез простагландинов: 200 мг/сут индометацина в таблетках или свечах.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Во всех случаях возникновения угрозы преждевременных родов беременная должна быть доставлена в акушерский стационар.
9. 3 Акушерские кровотечения
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Акушерские кровотечения - кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Основными причинами нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях является дефицит ОЦК. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других органов и систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КЩР, гормональных соотношений, ферментных процессов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.
В табл. представлены основные причины акушерских кровотечений.
АКУШЕРСКАЯ ПАТОЛОГИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ
КРОВОТЕЧЕНИЕМ
| Срок беременности | Акушерская патология |
| Первая половина беременности (до 20 нед) | Аборт, внематочная беременность (трубная, яичниковая, в рудиментарном роге, брюшная), трофобластическая болезнь |
| Вторая половина беременности (от 20 нед до 40 нед) | Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной Плаценты |
| Последовый период | Разрывы мягких тканей родовых путей, плотное прикрепление или истинное приращение плаценты, ущемление последа |
| Ранний послеродовый период | Задержка частей последа в матке, гипотония или атония матки, коагулопатия потребления, разрыв матки |
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.
Особенностями акушерских кровотечений являются:
Массивность и внезапность появления
Гипоксия плода, требующая срочного родоразрешения, не дожидаясь стабилизации гемодинамических показателей и проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии
Кровопотеря нередко сочетается с интенсивной болью
Патофизиологические особенности организма беременных приводят к быстрому истощению компенсаторных механизмов, особенно при осложненном течении родов, гестозе
Возникает острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии
Опасность развернутой картины ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения.
Аборт.
Самопроизвольный аборт (выкидыш) - прерывание беременности до 28 нед, когда происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца целиком или частично. Для самопроизвольного аборта характерны боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения, которые могут переходить в кровотечение, повышение тонуса матки.
Для врача СиНМП важно различать виды абортов. На догоспитальном этапе наиболее часто встречаются самопроизвольные, криминальные и инфицированные аборты.
ВИДЫАБОРТОВ
| Критерии | Виды абортов |
| По сроку беременности | Ранний (до 14 нед), поздний (14 - 28 нед) |
| По причине | Самопроизвольный, искусственный в стационаре, искусственный внебольничный (криминальный) |
| По клинике | Угрожающий, начавшийся, аборт в ходу |
| По остаткам плодного яйца | Полный, неполный |
| По инфицированности | Неинфицированный, инфицированный |
| По распространенности инфекции | Неосложненный инфицированный, осложненный инфицированный, септический |
Состояние больных с выкидышами зависит от выраженности и длительности кровотечения, сроков беременности, наличия у беременной гипохромной анемии, сопутствующей экстрагенитальной патологии. У некотроых пациенток с самопроизвольным абортом при кровопотере более 1000 мл развивается геморрагический шок.
Лечебные мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе:
Определяют общее состояние больной, выраженность анемизации и величину кровопотери, степень геморрагического шока.
Выясняют срок беременности и акушерскую ситуацию.
Беременную с самопроизвольным абортом экстренно доставляют в гинекологическое отделение стационара. Транспортировка в положении лежа.
Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока: 400 мл полиоксидина или 400 мл волекама или 400 мл полиглюкина, затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Сначала вводят препараты внутривенно по 20 мл / мин, затем дробно по 100-150 мл. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком (см. геморрагический шок). Инфузионную терапию проводят до поступления в стационар. При полномо аборте вводят средства, сокращающие матку: 1 мл окситоцина (или 1 мл метилэргометрина) внутривенно струйно с 10 мл физиологического раствора.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.
Женщина со всеми формами прерывания беременности должна быть доставлена в акушерско - гинекологический стационар.