Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека (В.К. Гостищев,
2001).
Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, а также на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса (В.К. Гостищев, 2000).
Источник инфекции - это места обитания, развития и размножения микроорганизмов. По отношению к организму пациента выделяют экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри организма) источники инфекции.
Источником экзогенной инфекции являются больные с инфекционно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители и животные.
Основные пути передачи экзогенной инфекции: воздушно-капельный; контактный; имплантационный.
Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями:
• воздушным - из окружающего воздуха, в котором находятся микроорганизмы;
• контактным - при соприкосновении с раной инфицированных предметов: инструментов, перевязочного материала, операционного белья, а также проникновение эпидермальной флоры пациента, при неправильной подготовке кожных покровов операционного поля перед операцией;
• имплантационным - инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов, инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации и хранения (шовного материала, синтетических протезов, костных фиксаторов).
Для предупреждения контактного инфицирования необходимо, чтобы все, что соприкасается с раной, было стерильным (операционное белье, перевязочный и шовный материал, перчатки, инструменты, имплантационные средства). Это достигается специальной обработкой всего вышеперечисленного, а также рук хирурга и операционного поля.
Источником эндогенной инфекции являются острые и хронические воспалительные процессы в организме (инфекционно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, кариес, хронический тонзиллит, острый аппендицит, острый холецистит, а также микрофлора ротовой полости, кишечника, дыхательных и мочевыделительных путей).
Основные пути передачи эндогенной инфекции: контактный, гематогенный, лимфогенный.
Контактное инфицирование раны возможно при попадании в нее инфицированного экссудата, гноя, кишечного содержимого при нарушении техники хирургической манипуляции. Из очага инфекции, расположенного вне зоны оператив-
ного пособия, микроорганизмы могут быть занесены с током крови (гематогенный путь инфицирования) или лимфы (лимфогенный путь инфицирования).
Методами асептики ведется борьба с экзогенной инфекцией, а методами антисептики - с эндогенной инфекцией, в том числе проникшей из внешней среды (например, при случайных ранениях).
Деконтаминация - это процесс удаления или уничтожения микроорганизмов с целью обезвреживания и защиты, включающий в себя очистку, дезинфекцию и стерилизацию.
Очистка - процесс, в результате которого инородные тела (органические материалы, микроорганизмы и т.д.) удаляются с поверхности объекта механическим (ручная очистка), физическим (ультразвуковая очистка) и химическим (очистка детергентами, моющими порошками) способами.
Дезинфекции - процесс, уменьшающий количество патогенных микроорганизмов (кроме бактериальных спор) находящихся на живом организме, коже, медицинской аппаратуре, перевязочном материале, хирургических инструментах и т.д. Дезинфекция высокого уровня проводится для уничтожения микобактерий туберкулеза, вегетативных форм бактерий, грибов и большинства вирусов (включая вирусы гепатита и иммунодефицита человека). Применяется для предметов, контактирующих со слизистыми оболочками человека (фиброгастроскопы, бронхоскопы, фиброколоноскопы и т.д.). В качестве дезинфицирующих средств используют:
• механические (фильтрация воды, воздуха, механическое мытье предметов с применением дезсредств);
• физические (высокая температура, кипячение, сухой горячий воздух, водяной насыщенный пар, ультрафиолетовое излучение);
• химические (применение специальных дезинфицирующих средств). Стерилизация - процесс уничтожения всех известных микроорганизмов,
включая бактериальные споры. Виды стерилизации:
• физическая (сухой горячий воздух, пар, радиация, ультразвук);
• химическая (газовый и жидкостный).
Если имеется возможность использовать физическую стерилизацию или одноразовое оборудование, химическая стерилизация не применяется.
Антисептика осуществляется механическими, физическими, химическими и биологическими методами.
Механические методы
Заключаются в первичной хирургической обработке раны: иссечение краев и дна раны, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел (см. «Первичная хирургическая обработка ран»). При гнойных ранах, кроме того, производят широкое раскрытие раны для дренирования затеков. К механической антисептике относится метод промывания ран и полостей антисептическими растворами.
Физические методы
Основная задача - наружное дренирование инфицированной раны при помощи тампонов и дренажей, воздействие на рану физическими методами (высушивание, тепловые световые процедуры). В результате этих мероприятий создаются условия, неблагоприятные для жизнедеятельности микробов. Дренажи изготавливают из пластикатных и резиновых или стеклянных трубок. Такие дренажи не только обеспечивают эвакуацию гнойного содержимого, но используются для промывания полостей антисептическими растворами и введения антибиотиков. Отток содержимого через дренаж может происходить пассивно: в повязку или сосуд с антисептическим раствором, расположенным ниже раны, и активно - путем аспирации при помощи различных отсосов. Активный отсос может быть обеспечен аппаратом Боброва, в котором создается разряжение.
Тампоны изготавливают из гигроскопической марли, они обеспечивают отток содержимого в течение 8 ч. Для усиления дренажной функции тампона его можно смочить 10% раствором натрия хлорида, гипертоническим раствором глюкозы, мазью Вишневского.
Дегидратация (высушивание) достигается введением в рану сахара, меда.
Открытое ведение раны также способствует ее дегидратации. Ультрафиолетовое облучение раны усиливает дегидратацию, оказывает бактерицидное действие и стимулирует регенеративные процессы.
Химические методы
Химическая антисептика обеспечивает уничтожение микробной флоры в ране при помощи различных химических соединений. В группу химических антисептиков входят препараты, применяемые для обеззараживания рук, операционного поля, инструментов и т. д.
1. Неорганические соединения
Галоиды: спиртовая настойка йода, водный и спиртовой растворы Люголя, йодоформ, йодопиродон, йодонат.
Окислители: перекись водорода, калия перманганат.
Неорганические кислоты и щелочи: раствор аммиака, борная кислота.
Соли тяжелых металлов: сулема, нитрат серебра.
2. Органические соединения
Спирты: этиловый.
Альдегиды: формальдегид, лизоформ. Фенолы: карболовая кислота, лизол, резорцин.
Нитрофураны: фурацил, фурадонин, фуразолидон. Красители: метиленовый синий, бриллиантовый зеленый. Органические кислоты: салициловая, бензойная.
В настоящем разделе приведена характеристика наиболее часто применяемых антисептических средств.
Карболовая кислота ядовита, применяется в виде 2 - 5% растворов для дезинфекции инструментов, катетеров, дренажных трубок, перчаток. В настоящее время используется только в растворе Крупенина (тройный раствор), предназначенного для стерилизации режущих инструментов и предметов из пластмасс, а также для хранения простерилизованных кипячением игл, скальпелей, зажимов, полиэтиленовых трубок. В тройном растворе вегетативные формы погибают через 30 мин, а споры через 60- 90 мин. Срок стерилизации скальпелей составляет 30-45 мин, полиэтиленовых трубок – 1-2 ч. Тройной раствор состоит из карболовой кислоты (3 г), натрия карбоната (15 г), формалина (20 г), дистиллированной воды (1000 г).
Предметы, извлеченные из дезинфицирующего раствора, перед употреблением промывают дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия.
Лизол в виде 1-3% раствора применяется для ванн, при лечении длительно не заживающих язв, 3-10% раствор - для дезинфекции белья, мытья операционных, перевязочных, а также для обработки инструментов, загрязненных гноем, кишечным содержимым. Инструменты обмывают теплой водой с мылом и погружают на 1 ч в 3-5% раствор лизола, ополаскивают водой, высушивают и стерилизуют вместе с чистыми инструментами.
Сулема очень ядовита. Для дезинфекции одежды, предметов ухода за больными, обмывания перчаток и приготовления шелка применяется 0,1% раствор. Раствор сулемы во избежание ошибок подкрашивают в розовый или голубой цвет.
Обращаться с растворами сулемы следует крайне осторожно, учитывая их хорошую всасываемость через рану и кожные поверхности.
Все предметы, подлежащие стерилизации, должны быть тщательно отмыты от крови в горячей воде с мылом, так как сулема в соединении с белками образует альбумины, препятствующие проникновению препарата в бактерии.
Препараты хлора. Бактерицидные и спороцидные свойства препаратов зависят от содержания в них активного хлора. Бактерицидное действие препаратов возрастает при добавлении к их растворам солей аммония.
Сильными бактерицидными и спороцидными свойствами обладают дихлоризоциануровая и трихлоризоциануровая кислоты. Первая содержит 70%, а вторая - 90% хлора. Препараты нестойкие, поэтому их готовят перед употреблением. Используются в основном для дезинфекции помещений.
Недостатками препаратов, содержащих хлор, являются коррозирующее действие их на металлы, обесцвечивание и уменьшение прочности тканей. Хранят растворы в стеклянных, глиняных, эмалированных сосудах.
Хлорамин используется при лечении ран, гнойных полостей - промывают рану или смачивают тампон и повязки 0,5-1% раствором, а также для дезинфекции рук, инструментов и перчаток. Препарат обладает дезодорирующим действием.
Нитрат серебра, или ляпис, - 2-10% раствор применяется для промывания полостей, 10-20% - для прижигания. Оказывает также вяжущее и противовоспалительное действие.
Йодная настойка - 5-10% спиртовой раствор используется для дезинфекции кожи рук, кожи в окружности ран. У лиц с повышенной чувствительностью вызывает ожоги, сыпи.
В последние годы часто употребляются комплексные соединения йода с поверхностно-активными веществами: йодонат, йодопиродон, йодолан - для обработки операционного поля и рук.
Этиловый спирт применяют для дезинфекции рук, режущих инструментов, стерилизации шовного материала. Обладает дубящим свойством (70% раствор).
Спирт более высокой концентрации свертывает белок, что препятствует проникновению препарата в бактериальную клетку. Часто спирт используется для длительного хранения инструмента после стерилизации.
1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого (раствор Баккала) применяется для обработки рук хирурга и операционного поля - в течение 15 мин погибают спороносные культуры сибирской язвы, столбняка и сенной палочки. Для стерилизации хорошо промытые инструменты погружают на 15-20 мин в раствор бриллиантового зеленого, а затем стерильным корнцангом переносят в 96% спирт для дальнейшего хранения. Отрицательной стороной данного метода является окрашивание рук и операционного белья в зеленый цвет.
Перекись водорода употребляют в виде 3% раствора для промывания ран и полостей, а также для обработки анаэробных ран.
Смесь 3-6% раствора перекиси водорода с 0,5% раствором суль- фанола или синтетическими моющими средствами используют для дезинфекции помещений операционного блока. Главное преимущество перекиси водорода в его безвредности для человека.
Бетапропилактон в концентрации 1:1000 действует бактерицидно. Синегнойная палочка в 2% растворе погибает через 10 мин. Стерилизацию производят 1-2% раствором. Металлические инструменты и изделия из пластмассы становятся стерильными в 1% растворе через 1 ч при температуре 50°С.
Калия перманганат применяется в водном 0,1-0,5% растворе для промывания гнойных ран и полостей, а 2-5% раствором смазывают ожоги и язвы. Оказывает дезодорирующее действие.
Фурацилин в виде водного 0,02% раствора, 0,066% спиртового раствора или 0,2% мази используется при лечении гнойных ран, промывания пролежней, ожогов и полостей.
Биологические методы
Биологическая антисептика направлена на повышение защитных сил организма, создание неблагоприятных условий для развития микроорганизмов в ране.
К биологическим антисептикам относятся антибиотики, ферменты, иммунные сыворотки.
Антибиотики - вещества микробного, животного, растительного происхождения, избирательно подавляющие жизнедеятельность микробов. Антибиотики нарушают процесс образования и функции оболочек микроорганизмов, синтез рибонуклеиновых кислот и белка. В зависимости от характера действия различают антибиотики узкого (пенициллины), широкого (тетрациклины) и промежуточного (макролиды) спектра действия. В клинике применяется около 50 различных антибиотиков.
Наиболее распространены внутримышечный, оральный и внутривенный пути введения. Кроме того, антибиотики вводят внутрилегочно (эндобронхиально), эндолюмбально, внутриартериально, внутрикостно и т. д.
Инъекции
Чтобы лекарственный препарат был введен на нужную глубину, следует правильно выбрать место инъекции, иглу и угол, под которым вводится игла.
Запомните! Весь инструментарий и растворы для инъекций должны быть стерильными!
Подкожные инъекции
В связи с тем, что подкожно-жировой слой хорошо снабжен кровеносными сосудами, для более быстрого действия лекарственного вещества применяют подкожные инъекции. Подкожно введенные лекарственные вещества оказывают действие быстрее, чем при введении через рот, т.к. они быстро всасываются. Подкожные инъекции производят иглой самого малого диаметра на глубину 15 мм и вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной клетчатке и не оказывают на нее вредного воздействия.
Наиболее удобными участками для подкожного введения являются:
· наружная поверхность плеча;
· подлопаточное пространство;
· передненаружная поверхность бедра;
· боковая поверхность брюшной стенки;
· нижняя часть подмышечной области.
В этих местах кожа легко захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы.
Не рекомендуется производить инъекции:
· в места с отечной подкожно-жировой клетчаткой;
· в уплотнения от плохо рассосавшихся предыдущих инъекций.
Выполнение подкожной инъекции:
· вымойте руки (наденьте перчатки);
· обработайте место инъекции последовательно дву-мя ватными шариками со спиртом: вначале большую зону, затем - непосредственно место инъекции;
· третий шарик со спиртом подложите под 5-й па-лец левой руки;
· возьмите в правую руку шприц (2-м пальцем пра-вой руки держите канюлю иглы, 5-ым пальцем - поршень шприца, 3-4-ым пальцами держите цилиндр снизу, а 1-ым пальцем - сверху);
· соберите левой рукой кожу в складку треугольной формы, основанием вниз;
· введите иглу под углом 45° в основание кожной складки на глубину 1-2 см (2/3 длины иглы), придерживайте указательным пальцем канюлю иглы;
· перенесите левую руку на поршень и введите лекарственное средство (не перекладывайте шприц из одной руки в другую);
Внимание! Если в шприце имеется небольшой пузырек воздуха, вводите лекарство медленно и не выпускайте весь раствор под кожу, оставьте небольшое количество вместе с пузырьком воздуха в шприце.
· извлеките иглу, придерживая ее за канюлю;
· прижмите место укола ватным шариком со спиртом;
· сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты от кожи;
· наденьте на одноразовую иглу колпачок, сбросьте шприц в емкость для мусора.
Внутримышечные инъекции
Некоторые лекарственные средства при подкожном введении вызывают боли и плохо рассасываются, что приводит к образованию инфильтратов. При использовании таких препаратов, а также в тех случаях, когда хотят получить более быстрый эффект, подкожное введение заменяют внутримышечным. Мышцы обладают более широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создает условия для быстрого и полного всасывания лекарств. При внутримышечной инъекции создается депо, из которого лекарственное средство медленно всасывается в кровеносное русло, и это поддерживает необходимую его концентрацию в организме, что особенно важно применительно к антибиотикам.
Производить внутримышечные инъекции следует в определенных местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани, и близко не подходят крупные сосуды и нервные стволы. Длина иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, т.к. необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожную клетчатку и попала в толщу мышц. Так, при чрезмерном подкожно-жировом слое - длина иглы 60 мм, при умеренном - 40 мм.
Наиболее подходящими местами для внутримышечных инъекций являются:
· мышцы ягодицы;
· мышцы плеча;
· мышцы бедра.