I. Зачем нужен чек-лист
Чек-лист как инструмент изначально был создан для обеспечения большей безопасности полётов. Причиной этому стал трагический случай 30 октября 1935 года, когда во время конкурсных испытаний потерпел крушение Boeing-299 - перспективный по всем показателям бомбардировщик дальней авиации, признанный фаворит конкурса, получивший уважительное прозвище «Летающая крепость».
Как выяснилось, причиной аварии стала ошибка пилота Плоэра Питера Хилла: из-за того, что самолет в управлении был намного сложнее всех предыдущих моделей, опытнейший профессионал, руководитель лётных испытаний ВВС США Хилл, занятый множеством других устройств и приборов, просто забыл разблокировать управление рулями направления и высоты - что и стоило жизни ему и ещё одному его коллеге.
После детального разбора происшествия был создан простой, чёткий и ясный чек-лист: список вопросов, на которые пилот должен был ответить перед или во время взлёта, полёта, посадки и руления.
Введение чек-листа помогло в дальнейшем использовать эти самолеты (потом они получили наименование В-17) без единой аварии - при том что военные в итоге закупили почти 13 тысяч этих бомбардировщиков, налетавших в сумме более 3 миллионов километров.
Во многих профессиональных сферах мы также неизбежно оказываемся в положении пилота, чей самолет слишком сложен, чтобы им безошибочно управлять, полагаясь лишь на собственную память
Работу часто нельзя свести к одним лишь чек-листам (так, невозможно составить чек-листы для каждого этапа лечения в пределах каждого диагноза). Однако чек-листы позволяют, например, проверять основные параметры и на основании этого получать, пусть и упрощенно, общую картину.
Например, в медицине такими основными показателями будут пульс, кровяное давление, температура и частота дыхания. Нередко к ним присоединяется еще и боль (измеряемая по десятибалльной шкале).
В сложной ситуации, когда даже один упущенный параметр (действие, ингредиент и т.п.) способен испортить конечный результат, даже если все остальное было сделано безупречно, мы сталкиваемся с двумя серьезно мешающими нам факторами:
- несовершенство памяти и внимания; такая рассеянность еще более усугубляется в случае, когда речь идет о рутинных делах на фоне более сложных событий;
- логика «с этим никогда не было проблем, значит, это проверять не надо» (даже в случае, когда человек прекрасно помнит и знает о необходимости подобной проверки).
Однако проблемы все-таки имеют свойство возникать - даже если они делают это один раз из пятидесяти.
Чек-лист минимизирует эти факторы. Чек-лист:
- напоминает о минимальном количестве необходимых действий;
- делает их наглядными, что упрощает проверку;
- дисциплинирует;
- и, соответственно, повышает производительность.
Использование чек-листа делает очевидными те или иные рутинные проблемы, которые раньше просто не были заметны.
Так, в 2001 году терапевт Питер Проновост решил проверить в своём госпитале с помощью чек-листа, всё ли делается для того, чтобы избежать инфицирования больного при постановке ему катетера (одна из сотен рутинных медицинских задач). В чек-лист входило всего пять абсолютно очевидных всем пунктов - вроде «вымыть руки с мылом» и «надеть стерильный халат, маску, шапочку и перчатки». Проверка в течение месяца показала: примерно в трети случаев врачи пропускали хотя бы один шаг!
Провоност убедил администрацию больницы ввести в практику чек-листы. Спустя год наблюдения были подведены результаты:
- хирургическое инфицирование сократилось с 11% почти до нуля;
- таким образом было предотвращено 43 инфекции и 8 смертей (следствие инфицирования за аналогичный период до введения чек-листов);
- было сэкономлено 3 миллиона долларов.
II. Области применения
Чек-листы по сути представляют собой сеть для человеческих ошибок, возникающих из-за недостатка памяти, внимания и сосредоточенности. Однако необходимо точно представлять себе, в каких случаях чек-листы полезны, а в каких - в лучшем случае бесполезны, а в худшем - вредны.
Для этого надо разобраться, с какими проблемами человек в принципе сталкивается. Ученые Бренда Циммерман и Шолом Глоуберман предлагают делить проблемы на три типа:
- Простые. С проблемами такого рода мы сталкиваемся, например, когда надо испечь торт: необходимо изучить несколько приёмов, и после их освоения вероятность успеха становится близка к 100%.
- Сложные - вроде запуска ракеты на Луну. Даже если сложную задачу можно разбить на несколько простых, готовых рецептов, как правило, для них не существует. Успех - обычно заслуга коллектива или, что чаще, нескольких коллективов, отличающихся порой узкой специализацией. Критичны сроки и координация, неожиданные проблемы встречаются регулярно.
- Сверхсложные - скажем, воспитание ребенка. Если в сложных случаях осмысленна попытка повторения процесса (ракеты достаточно похожи друг на друга), то в воспитании каждый ребенок уникален и любого количества предыдущего опыта может оказаться недостаточно. Кроме этого, важно то, что результат решения сверхсложных проблем отложен во времени и, соответственно, надолго остается неизвестным.
Чек-листы помогают как в решении обособленных простых проблем, так и в решении тех простых проблем, что входят в состав сложных и даже сверхсложных.
Чек-листы также необходимы в случаях, когда критична координация коллектива - и чем больше команда и разнообразнее задачи, стоящие перед ней, тем больше пользы приносят чек-листы.
Более того: коллективное обсуждение ситуации нередко помогает определить и вскрыть потенциальные проблемы ещё до их возникновения. Чек-лист становится способом взаимопроверки - и приводит к тому, что коллектив, вооруженный этим инструментом, ошибается реже, чем единолично принимающий решения человек.
Чек-лист позволяет отслеживать ход работ - и может указать на допущенную ошибку даже тогда, когда работа вроде бы уже сдана, но что-то ещё можно исправить.
III. Идея
При использовании чек-листов (которые по форме своей, в частности, вроде бы как заточены под то, чтобы начальник проверял своих подчинённых) полезно, однако, наделять властью принимать решения людей на местах. Особенно это становится критично в случае, если сотрудник сталкивается со сложными, нестандартными проблемами, попадает в непредвиденную ситуацию. Исполнители при этом должны сообща обсудить проблему и попытаться решить её, исходя из своего опыта и профессионализма.
Чем крупнее структура (корпорация, министерство, администрация территориальной единицы), тем это требование становится серьёзнее. Во-первых, у начальства или инспекторов просто может не быть соответствующей квалификации или она может оказаться недостаточной. Во-вторых, крупная структура обладает мощной инерцией, и пока запущенная машина будет разворачиваться для того или иного действия, - с проходом всех нужных бумаг по инстанциям, согласованиями и т.п. - ситуация может ухудшиться непоправимо.
Чек-листы дают возможность с помощью достаточно простых проверок выяснить, насколько вероятны проблемы, выявление которых занимает изрядное время и усилия
Чек-листы могут принимать достаточно забавную форму. Так, лидер рок-группы Van Halen Дэвид Ли Рот всегда включал в гастрольные контракты требование номер 126: за кулисами должна стоять корзина с конфетами M&M’s, причём оттуда должны быть убраны все конфеты коричневого цвета. Невыполнение этого пункта (а Дэвид Ли Рот всегда скрупулёзно проверял содержимое корзины) могло привести к отмене концерта и выплате полной компенсации музыкантам. На самом деле, конечно же, дело было не в нелюбви к коричневому цвету: таким простым образом выяснялось, тщательно ли подготовлена площадка к сложному шоу. Если конфеты не были отобраны, то шли дальнейшие проверки - они могли показать, например, что организаторы халатно отнеслись и к укреплению сцены, а это уже напрямую угрожало жизни и здоровью музыкантов и зрителей.
Автор, работая во Всемирной организации здравоохранения, предположил, что чек-листы, если их правильно сделать и внедрить, могут также стать простым и кардинальным средством для улучшения ситуации в медицине. Выяснилось, что это верно, однако к технологии чек-листов необходимо также важное дополнение.
Основные причины осложнений и смертности в хирургии:
- инфицирование;
- кровотечение;
- ошибки анестезии;
- неожиданные обстоятельства.
Для того, чтобы снизить проблемы, возникшие из-за первых трёх причин, чек-листы эффективны. В случае же возникновения неожиданных обстоятельств ситуация иная, и чек-листы, рассчитанные на предотвращение типовых проблем, тут не помогут. Поэтому необходимо перед началом операции коллективно (хирурги, ассистенты, анестезиологи, медсёстры, реаниматологи и т. д.) обсудить ситуацию, чтобы приготовиться к возможным осложнениям.
Комбинация «чек-листы плюс совещания перед началом каждой операции» увеличивают слаженность работы хирургических бригад. Она же, в свою очередь, влияет не только на количество больных, обошедшихся без осложнений после операционного вмешательства. Она ещё и уменьшает текучесть персонала (особенно младшего) в операционных и увеличивает удовлетворенность работой для всего коллектива.
Практика внедрения чек-листов от ВОЗ показала:
- частота серьёзных послеоперационных осложнений уменьшилась на 36%;
- смертность уменьшилась на 47%;
- число инфекций уменьшилось почти в два раза;
- количество повторных операций, вызванных открывшимся кровотечением или ошибками в предыдущей операции, уменьшилось на четверть.
IV. Фабрика чек-листов
Каждый чек-лист должен касаться конкретной ситуации и быть кратким: длиной в несколько строк крупного, хорошо читаемого шрифта, 5-9 пунктов.
Чек-листов должно быть достаточно - по количеству предполагаемых ситуаций, где эти чек-листы могут потребоваться.
Так, чек-листы, используемые в авиации, представляют собой в сумме 200-страничный журнал. Из них три страницы - это «рутинные» чек-листы, используемые ежедневно; остальные - чек-листы «на все случаи жизни» (задымление кабины, обрыв радиосвязи, выход из строя автопилота, двигателей и т. п.). Вполне возможно, что с некоторыми из ситуаций конкретный пилот может ни разу не столкнуться за всю карьеру - тем не менее наличие на этот случай чек-листа более чем оправдано.