Жалобы на головную боль, головокружение отсутствует. Работоспособность снижена, внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.
Нарушения кожной чувствительности нет. Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.
Осмотр:
Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокойн.
Походка медленная. Речь внятная, чистая.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного (на инспираторную одышку, кашель с «ржавой» мокротой, боль в левой половине грудной клетки возникающая при кашле и акте дыхании, колющего характера, без иррадиации, купирующаяся в положении на левом боку, ограничением вдоха и выдоха, чувство слабости), данных анамнеза (заболел остро 12.11.2014, когда фоне полного здоровья поднялась температура тела до 39,8*С, появились боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, выраженная слабость одышка. В течении четырех дней за медицинской помощью не обращался, лечился симтоматически(«Терафлю», «Аспирин», грудной сбор). Начало заболевания связывает с переохлождением. 16.11.2014 в связи с прогрессирующим ухудшением состояния (подъем температуры тела до 40*С, усиление одышки, появление прожилок крови в мокроте) вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был госпитализирован), данных объективного обследования (В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Число дыхательных движений – 27 в минуту. При пальпации в левой половине грудной клетки отмечается ригидность грудной клетки. Грудная клетка при пальпации V-XШ межреберных промежутков по передней, средней и задней подмышечным линиям в левой половине болезненна. Голосовое дрожание ослаблено в аксиальной и подлопаточной областях слева. На остальных симметричных участках грудной клетки относительно одинаковое. При перкуссии подлопаточной и аксиальной области слева на уровне V-XII межреберных промежутков и справа в подлопаточной области выявляется отчетливое притупление перкуторного звука. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, ниже угла лопатки слева дыхание резко ослаблено. С правой стороны ниже угла лопатки отмечается небольшое ослабление дыхания, в левой половине грудной клетки ниже угла лопатки, в боковой области ниже аксиальной линии выслушивается крепитация. Диффузно над поверхностью легких выслушиваются влажные среднепузырчатае и мелкопузырчатые влажные звучные хрипы изменяющиеся при покашливание, в области притупления перкуторного звука слева ниже угла лопатки отмечается усиление бронхофонии) можно поставить предварительный диагноз: вненебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. Дыхательная недостаточность 2 степени.
|
|
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Гликемический прфиль
5. Электрокардиограмма
6. Рентгенография органов грудной клетки
7. Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис
8. Посев мокроты на возбудителя
9. Общий анализ мокроты
10. Коагулограмма
11. Консультация эндокринолога
12. Консультация фтизиатра
13. Консультация офтальмолога
14. Консультация физиотерапевта
IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
|
|
| ПОКАЗАТЕЛЬ | 16.11.14 | 20.11.14 | НОРМА |
| Эритроциты | 4,6 | 4,49 | 3,80 – 5,80 |
| Цветовой Показатель | 0,83 | 0,86 | |
| МСН | 29,1 | 26,5 | |
| MCV | 90,7 | 80 – 90 | |
| Гематокрит | 41,7% | 40,7% | 35,0 – 50,0 |
| Тромбоциты | 180 – 390 | ||
| Лейкоциты | 13,3 | 6,08 | 4,0 – 9,0 |
| Нейтрофилы Сегментоядерн. | 73,9 | 43,0 – 76,0 | |
| Моноциты | 4,8 | 10,2 | 4,0 – 10,0 |
| Лимфоциты | 21,3 | 21,8 | 17.0 – 48,0 |
| Гемоглобин | 14,2 | 13,0 | 12.0 – 16,5 |
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
| ПОКАЗАТЕЛЬ | 16.11.14 | 20.11.14 |
| Цвет мочи | Желтый | Соломенно-желтая |
| Прозрачность | Неполная | Неполная |
| Относ. плотность | ||
| Кислотность | 5,5 | 5,5 |
| Белок в моче | 1,0 | 1,0 |
| Глюкоза в моче | ||
| Кетоновые тела | Отр. | Отр. |
| Билирубин | Отр. | Отр. |
| Уробилиноиды | ||
| Плоский эпителий | 2-3 | |
| Лейкоциты | 3-5 | 5-6 |
| Эритроциты неизмен. | 2-3 | |
| Цилиндры зернистые | 2-4 | 0-0,1 |
| Цилиндры гиалиновые | ||
| Слизь | + | |
| Соли | + |
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
| ПОКАЗАТЕЛЬ | 17.11.14 | 20.11.14 |
| Общий белок | 59,3 | 57,2г/л |
| Мочевина | 13,2 | 11,1ммоль/л |
| Креатинин | 131,1 | 123,1 |
| Холестерин | 2,77 | 3,09ммоль/л |
| Натрий | 139,9 | 140,3ммоль\л |
| Калий | 3,74 | 4,22ммоль/л |
| Хлор | 102,6 | 103,7ммоль/л |
| АСТ | 32,7 | 24,3 U/I |
| АЛТ | 24,7 | 20,3 U/I |
| Общий билирубин | 6,9 | 7,1мкмоль/л |
| Глюкоза | 10,2 | 16,04 ммоль/л |
| СРБ | 19,5 |
ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ОТ 19.11.14
09:00 – 11,3 ммоль/л
12:00 – 11,5 ммоль/л
17:00 – 18,6 ммоль/л
21:00 – 16,8 ммоль/л
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОТ 16.11.14: легочные поля неравномерно прозрачны. Слева в проекции Сегментов: 6, 9, 10 зона интенсивного понижения прозрачности легочного поля без четких границ на фоне обогащения, деформация легочного рисунка. Легочный рисунок диффузно усилен за счет интерстициального компонента. Корни легких фиброзно уплотнены. Диафрагма релаксирована справа. Синусы свободные. Сердце и аорта в пределах возрастных изменений. Заключение: признаки левосторонней полисегментарной пневмонии. Диффузный пневмосклероз.
|
|
ЭКГ от 20.11.14: ритм синусовый правильный. Интервал R-R=0,65 секунды. Q-T=0,36 секунды, QRS =0,10 секунды.Частота сердечных сокращений 94 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца. Заключение: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца.