ГБОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета.
Заведующий кафедрой Струтынский А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО: ЛЕБЕДЕВ ВИКТОР ВЛАДИМИРОВИЧ 70 лет
Диагноз основного заболевания: Внебольничная полисегментарная пневмония.
Диагноз осложнений основного заболевания: дыхательная недостаточность 2 степени.
Диагноз сопутствующих заболеваний:
Хроническая обструктивная болезнь легких. Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый средней степени тяжести, стадия субкомпенсации. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая стопа.
Куратор: студентка IV курса 457 группы
Московского вечернего лечебного факультета
Васильева А.С.
Дата курации: 20.11.2014
2014 г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, Имя, Отчество: Лебедев Виктор Владимирович
2. Пол: мужской
3. Дата рождения: 10.09.1944 (65лет)
4. Инвалидность: 2 группа
5.Постоянное место жительства: г. Москва, ул. Голубинская, д.24, к.1, кв.132
6. Документ Паспорт РФ Серия 4502 № 079163 Кем выдан: ОВД РАЙОНА БИРЮЛЕВО – ЗАПАДНОЕ ГОРОДА МОСКВЫДата выдачи: 17.04.2002
7. Место работы: пенсионер
9.Дата поступления 16.11.2014
10. Отделение: терапевтическое
11.Палата №302
II. ЖАЛОБЫ
Жалобы на момент поступления в стационар: на озноб, инспираторную одышку, кашель с «ржавой» мокротой, боль в левой половине грудной клетки возникающая при кашле и акте дыхании, колющего характера, без иррадиации, купирующаяся в положении на левом боку, ограничением вдоха и выдоха. Чувство слабости, общее недомогание, снижение аппетита. Онемение нижних конечностей возникающее при ходьбе на расстояния более 300 метров, купирующиеся в покое. Периодически возникающая прихрамования. Постоянную жажду, снижение остроты зрения.
Жалобы в настоящее временя: инспираторную одышку, кашель с «ржавой» мокротой, боль в левой половине грудной клетки возникающая при кашле и акте дыхании, колющего характера, без иррадиации, купирующаяся в положении на левом боку, ограничением вдоха и выдоха. Чувство слабости.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Со слов больного заболел остро 12.11.2014, когда фоне полного здоровья поднялась температура тела до 39,8*С, появились боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, выраженная слабость одышка. В течении четырех дней за медицинской помощью не обращался, лечился симтоматически(«Терафлю», «Аспирин», грудной сбор). Начало заболевания связывает с переохлождением. 16.11.2014 в связи с прогрессирующим ухудшением состояния (подъем температуры тела до 40*С, усиление одышки, появление прожилок крови в мокроте) вызвал бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирован в городскую клиническую больницу №31 с подозрением на внебольничная пневмония.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родился в 1949 году в городе Северодвинске в полной семье, от вторых родов второй беременности, рос и развивался по возрасту. Образование неоконченное высшие. Служил в арии на подводной лодке. Женат, двое детей.
Трудовой анамнез: работал сварщиком заводе с 18 лет, по трудовому стажу ушел на пенсию в 45 лет.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно – гигиенические условия удовлетворительные. Последние 10 лет проживает в городе Москве.
Питание: собдлюдает диету.
Вредные привычки: курил с 18 до 62 лет по одной пачке в день, алкоголь употребляет редко (до 5 раз в год). Употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес ветряную оспу и корь. Болел острым респираторными заболеваниями не более 2 раз в год. С 1986 года страдает сахарным диабетом второго типа, с 2008 года инсулинозависимый, диабетическая полинейропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа, на данный момент находится в стадии субкомпенсации. С 1985 хроническая обструктивная болезнь легких. В 2005 году удаление липомы в правой подлопаточной области. В 2012 году ампутация большого пальца левой стопы по поводу гангрены..
Эпидемиологический анамнез: из Росси не выезжал. Контакт с лихорадищими и инфекционными больными отрицает. Укусы животных и насекомых отрицаетю Гематрасфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдалось
Страховой анамнез: пенсионер с 45 лет, инвалид 2 группы. Страховой полис №2969550835000075 СПАССКИЕ ВОРОТА-М
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Мать страдала сахарным диабетом 2 типа. Психических заболеваний, туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: активное в пределах постели.
Телосложение: гиперстенический тип, Рост 178 см, масса тела 90кг. ИМТ Осанка сутула.
Температура тела: субфрильная – 37,4*С
Выражение лица: спокойное, патологической маски нет.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы лица, спины, грудной клетки, живота – гиперемированы. Кожа сухая. Тургор кожи снижен. Слизистая оболочка рта влажная, розовая, белый налет на языке. Ампутирован большой палец левой ноги. Болевая чувствительность в области стоп снижена. Стопы холодные, пульсация на тыльной поверхности стоп определяется на двух ногах. Форма ногтей упрощенны имеют продольную исчерченность.
Подкожно-жировая клетчатка: сильно развита, особенно в области животаю Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы: Пальпируются шейные узлы, размером около 0,7 см, мягкие, эластичные, безболезненные, легко смещаются при пальпации. Затылочные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.
Зев: розовый, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.
Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Кости: Форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их пальпации, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.
.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ЖАЛОБЫ
На инспираторную одышку, кашель с «ржавой», иногда гнойной мокротой, боль в левой половине грудной клетки возникающая при кашле и акте дыхании, колющего характера, без иррадиации, купирующаяся в положении на левом боку, ограничением вдоха и выдоха. Кашель: продуктивный с отделением слизисто – гнойной мокроты в течение дня.
ОСМОТР
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий.
Грудная клетка: форма грудной клетки гипестеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол ближе к тупому. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична, левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Экскурсия грудной клетки равна примерно 3 см.
Дыхание: тип дыхания – брюшной. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Число дыхательных движений – 27 в минуту. Дыхание ритмично. Видимого затруднения дыхания нет.
ПАЛЬПАЦИЯ
В левой половине грудной клетки отмечается ригидность грудной клетки. Грудная клетка при пальпации V-XШ межреберных промежутков по передней, средней и задней подмышечным линиям в левой половине болезненна. Голосовое дрожание ослаблено в аксиальной и подлопаточной областях слева. На остальных симметричных участках грудной клетки относительно одинаковое.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: определяется ясный легочный звук над симметричными учасками легких, за исключением подлопаточной и аксиальной области слева на уровне V-XII межреберных промежутков и справа в подлопаточной области выявляется отчетливое притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия:
Топографические ориентиры правое легкое левое легкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди 4см 4см
Высота стояния верхушек сзади VII шейный позвонок
Ширина полей Кренига 7см 7см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI межреберье не определяется
По среднеключичной линии VI ребро не определяется
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIIIребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии оститстый отросток XI грудного позвонка.
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По среднеключичной линии 6см 3см
По средней подмышечной линии 6см не определяется
По лопаточной линии 6см 3см
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: жесткое дыхание, ниже угла лопатки слева дыхание резко ослаблено. С правой стороны ниже угла лопатки отмечается небольшое ослабление дыхания.
Побочные дыхательные шумы: в левой половине грудной клетки ниже угла лопатки, в боковой области ниже аксиальной линии выслушивается крепитация. Диффузно над поверхностью легких выслушиваются влажные среднепузырчатае и мелкопузырчатые влажные звучные хрипы изменяющиеся при покашливание. Шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония: в области притупления перкуторного звука слева ниже угла лопатки отмечается усиление бронхофонии.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЖАЛОБЫ
Одышка: с затрудненном вдохом усиливающуюся при физической нагрузке.
Удушье: отрицает.
Сердцебиения: ощущения сердцебиения и перебоев в сердце не отмечает.
Отеки: жалоб на отеки нет.
ОСМОТР
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: пульсация верхушечного толчка и эпигастральная пульсация визуально не определяются.
пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
| Перкуссия: Относительная тупость сердца: | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Правый край грудины |
| Левая | На 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне III межреберья |
| Верхняя | Верхний край III ребра |
Поперечник относительной тупости сердца 14см.
Ширина сосудистого пучка 6см.
Конфигурация сердца нормальная.
АУСКУЛЬПТАЦИЯ
Тоны: ритмичные.
Число сердечных сокращений: 88 ударов в минуту.
Первый тон: приглушен, не расщеплен.
Второй тон: приглушен, не расщеплен.
Дополнительные шумы: отсутствуют.
Шумы: отсутствуют.
Шум трения перикарда: отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий не выявлено. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 90 в мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 125/80 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЙ ТРААКТ
ЖАЛОБЫ
Жалобы:
Боли в животе отсутствуют.
Диспепсических явлений, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота не выявлено.
Аппетит нормальный, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.
Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.
Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.
Осмотр:
Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Зубной ряд состоит из 26 зубов, двое из них металлические коронки на нижней челюсти справа. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой сильно развит, особенно в области живота. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет. Пупок втянут.
Окружность живота на уровне пупка 92 см
Перкуссия:
Перкуторный звук –тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной стенке не выявлено.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Илеоцекальный угол не пальпируется.
Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника - 12 перестальтических волн в минуту. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ЖАЛОБЫ
Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больная не предъявляет.
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Перкуссия:
| Границы печени по Курлову Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
| Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | На 2 см ниже края рёберной дуги |
| Передняя срединная линия | — | на 1 см ниже верхней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. |
| Левая рёберная дуга | — | Левая парастернальная линия |
Аускультация:
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПАЛЬПАЦИЯ
Нижний край печени выступает на 2 см из под реберной дуги, безболезненный при пальпации, эластичной констинстенции с закругленным краем.
Желчный пузырь не пальпируется, симптом Кера и де Мюсси отрицательные.
АУСКУЛЬПТАЦИЯ
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
СЕЛЕЗЕНКА
ЖАЛОБЫ
Боль в левом подреберье: отсутствует.
ОСМОТР
Выпячивания в области левого подреберья не визуализиреутся, ограничение в этой области в дыхании.
ПЕРКУССИЯ
Продольный размер селезенки по Х ребру, составляет 7см, поперечный - 6см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Селезенка не пальпиреутся.
АУСКУЛЬПТАЦИЯ
Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.
Пальпация:
Поджелудочная железа не пальпируется.
Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
ЖАЛОБЫ
Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
Осмотр:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ЖАЛОБЫ
Жалобы на болезненные ощущения в области половых органов отсутствуют.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
Вторичные половые признаки: оволосение по мужскому типу.
Грудные железы: железы симметричны, мягкие, безболезненные при пальпации.