Классификация гиперлипидемий по ВОЗ

АТЕРОСКЛЕРОЗ

(методическое пособие для студентов V – VI курсов лечебного факультета, клинических ординаторов и аспирантов)

 

 

Владикавказ 2017 г.

 

 

Исполнители:

проф. З.Т.Астахова, д.м.н. Ремизов О.В., д.м.н. Бутаев Т.М.,

доц. Тогузова З.А, доц. Кулова Ж.А., доц. Дзукаева З.З., доц. Туаева И.Б.,

к.м.н. Канукова Ф.У., к.м.н. Бесаева М.М.,к.м.н. Айдарова В.А.,

к.м.н. Загалова Д.С.

 

…….

 

Для изучения клинико-морфологических проявлений атеросклероза, периодов развития, диагностики и лечения данного заболевания необходимы знания в области фундаментальных дисциплин – нормальной анатомии, нормальной физиологии, патологической физиологии, биохимии, клинической фармакологии и др. (табл №1).

Атеросклероз (от греч. “athere” — кашица и “skleros” — твердый) это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации и разрастания соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет сосуда и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным и общим расстройствам кровообращения. Термин “атеросклероз” введен в употребление в 1904 г. F. Marchand. За последние полстолетия мы являемся свидетелями значительного ускорения темпов разви­тия атеросклероза и утяжеления его форм.

Основные заболевания, определяющие высокий уровень смертности населения от ССЗ — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ), удельный вес которых в структуре смертности от ССЗ составляет соответственно 49,3 и 35,3%.. Атеросклероз – вот главная причина этих заболеваний.

Дли­тельное время он протекает скрытно, пока не приводит к таким ослож­нениям, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть, либо к появлению стенокардии, хронической цереброваскулярной не­достаточности, перемежающейся хромоте. В результате атеросклеро­за происходит постепенное локальное стенозирование коронарных, мозговых и других артерий за счет образования и роста в них атеросклеротических бляшек.

Атеросклероз является полиэтиологическим заболеванием, в возникновении и прогрессировании которого имеют значение многие внешние и внутренние факторы, называемые факторами риска (ФР).

В настоящее время известно более 30 факторов, действие которых увеличивает риск возникновения и развития атеросклероза и его осложнений. Наиболее значимыми из них являются следующие.
1. Немодифицируемые (неизменяемые) ФР:
- возраст старше 50–60 лет;
-пол мужской);
-отягощенная наследственность.
2.Модифицируемые (изменяемые):
-дислипидемии (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеинов и/или снижение содержания антиатерогенных ЛВП);
- артериальная гипертензия (АГ);

-курение;

-ожирение;
- нарушения углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет);
-гиподинамия;
-нерациональное питание;
- гипергомоцистеинемия и др.

На протяжении столетия выдвигались различные теории развития атеросклероза. На данный момент единой теории возникновения данного заболевания нет. Выдвигаются следующие варианты, а также их сочетания:

-теория холестериновой инфильтрации была предложена в 1912г Аничковым Н.Н. и Халатовым С.С.— первично накопление липопротеидов в сосудистой стенке,

-теория дисфункции эндотелия - первично нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов. В основе её лежит инфильтрационная теория Пейджа о прохождении липопротеидов через сосудистую стенку.

- теория иммунных механизмов — первично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки,

-моноклональная — первично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток. Согласно теории, каждая атеросклеротическая бляшка – доброкачественное образование, происходящее из такого клона

-инфекционная теория отводит важную роль в атерогенезе микроорганизмам (вирусы герпеса, цитомегаловирус и др., хламидии, в основном, Chlamydia pneumoniae.

-Митогенная – митогенный фактор тромбоцитов вместе сдругими элементами плазмы стимулирует миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток

-перекисная — первично нарушение антиоксидантной системы,

- генетическая — первичен наследственный дефект сосудистой стенки,

Липиды и липопротеиды плазмы.

Главной и часто встречающейся причиной дисфункции эндотелия является именно гиперхолестеринемия. Иначе говоря, гиперхолестеринемия — этиологический фактор атеросклероза; она запускает меха­низм атерогенеза, началом которого является дисфункция эндотелия с последующим каскадом событий в структуре артерий.

Основными липидами, участвующими в патогенезе Ат., являются холестерин, триглицериды и фосфолиды.

Холестерин – это сложное органическое соединение, относящееся к классу жиров. Холестерин является важным компонентом организма человека. В нашем организме холестерин выполняет важные физиологические функции: является пластическим материалом клетки, используется для синтеза желчных кислот, служит предшественником стероидных и половых гормонов.

Наш организм получает холестерин двумя путями:

С пищей – холестерин содержится во многих продуктах животного происхождения. Особенно много холестерина в животных жирах, яйцах, печени. Попадая в кишечник с пищей, холестерин всасывается и в составе хиломикронов поступает во все органы нашего тела, которые используют его для роста или синтеза определенных химических веществ. Однако основная часть холестерина захватывается печенью, в которой из холестерина синтезируются желчные кислоты. Желчные кислоты входят в состав желчи, которая поступает в кишечник при каждом приеме пищи. При воздействии желчи и пищеварительного сока на пищу происходит ее переваривание.

Внутренний синтез холестерина – происходит в случае, когда организму нужны большие количества холестерина, чем те, что поступают с пищей. Холестерин образуется из продуктов распада жиров, поэтому употребление жирной пищи способствует увеличению производства холестерина.

Триглицериды являются эфирами трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. Физиологическая роль ТР очень велика, так как в результате их расщепления образуются жирные кислоты, которые подвергаются в дальнейшем β - окислению с образованием энергии. Следовательно, триглецириды являются в конечном итоге источником энергии для скелетной мускулатуры и миокарда

Жиры, как известно, не растворимы в воде, а кровь более чем на 90% процентов состоит из воды, поэтому для транспортировки с током крови жиры упаковываются в специальные комплексы называемые липопротеидами. В состав липопротеид ов кроме жиров входят еще белки (отсюда и происходит название липопротеидов: липо-«жир», протео-«белок»). Белки (апопротеины) стабилизируют жировые комплексы и позволяют им растворяться в плазме крови.

Все ЛП имеют сходную структуру. Они состоят: 1) из центральной части (“ядра”), содержащей нерастворимые в воде липиды (эфиры ХС, ТГ, жирные кислоты) и 2) из оболочки, состоящей из особых белковых молекул (апопротеинов) и растворимых в воде липидов — неэстерифицированного ХС и ФЛ. Молекулы апопротеинов играют роль своеобразного детергента. Они имеют неполярный гидрофобный участок, который связан с липидами, и полярный гидрофильный участок, расположенный на поверхности сферической частицы ЛП и обращенный к окружающей липопротеин водной среде (плазме крови). Гидрофильный участок апопротеина образует водорастворимые связи с молекулами воды. Такая структура ЛП определяет их свойство быть частично водорастворимыми, а частично — жирорастворимыми.

Структура липопротеинов (по Mc.Intyre, Harry, 1991).

Следует подчеркнуть, что апопротеины, входящие в состав оболочки ЛП, играют важную роль не только в транспорте липидов к местам их утилизации, но и во многом определяют весь сложный метаболизм липидов. Так, апопротеины В и Е, входящие в состав оболочки атерогенных ЛП низкой и очень низкой плотности (ЛНП и ЛОНП), распознаются специфическими рецепторами гепатоцитов, которые осуществляют захват и поглощение этих липидных частиц. Апопротеины А-I и С-II, локализующиеся на поверхности ЛВП, ЛОНП и хиломикронов (ХМ), активируют некоторые ключевые ферменты липидного обмена, например липопротеинлипазу, которая гидролизует ТГ хиломикронов, ЛОНП и т.д.

В зависимости от плотности и размеров частиц ЛП различают несколько их классов.

Состав, размер и плотность частиц основных классов липопротеинов.

 

 

Исходя из молекулярной массы, химического состава и плотности, выделяем несколько классов липопротеинов:

 

Хиломикроны – это основная форма переноса жиров поступающих с пищей, перевариваемой в кишечнике. Хиломикроны содержат 90-95% триглицеридов – обычных жиров, которые используются различными тканями для получения энергии. Остатки хиломикронов захватываются печенью и перерабатываются.

Липопротеины очень низкой плотности (ЛНОП) – это жировые комплексы, которые состоят из жиров синтезированных в печени. В состав ЛНОП кроме обычных жиров входит и холестерин (до 20%). Этот класс липопротеинов также предназначен для снабжения жирами тканей всего организма. По мере истощения запасов обычных жиров (триглицеридов) ЛОНП превращаются липопротеины низкой плотности.

Липопротеины низкой плотности (ЛНП) содержат максимальное количество холестерина (до 50%). Этот тип липопротеинов (наравне со свободным холестерином) представляет наибольшую опасность для развития атеросклероза. Известно, что этот класс жиров крови может подвергаться окислению и затем откладываться в стенках артерий, что, как мы уже говорили в других наших статьях посвященных теме Атеросклероз, является первичным механизмом образования атеросклеротической бляшки. Таким образом, повышение концентрации ЛНП в крови является факторов повышенного риска развития атеросклероза.

Липопротеины высокой плотности (ЛВП) содержат лишь небольшое количество холестерина и значительные количества белков, способных связывать холестерин. Основная роль ЛВП заключается в переносе холестерина из тканей обратно в печень, где он превращается в желчь и выводится из организма. ЛВП – это важный фактор защиты организма от атеросклероза и потому снижение концентрации этой фракции жиров в крови, также как и повышение концентрации ЛНП, рассматривается как феномен, способствующий развитию атеросклероза. Снижение концентрации ЛВП в крови характерно для мужчин, лиц страдающих диабетом и ожирением, курящих.

В исследованиях последних лет показано, что высокий (более 20-30 мг/дл) уровень липопротеида а — ЛП (а) близок по своим физико-химическим свойствам к ЛНП, отличаясь от них наличием в оболочке дополнительного белка — апопротеина a. Последний близок по своим свойствам к плазминогену и поэтому может конкурировать с плазминогеном за места связывания на фибрине и, таким образом, ингибировать фибринолитическую активность крови. ЛП (a) относятся к числу атерогенных ЛП: их повышенный уровень в крови почти всегда ассоциируется с развитием атеросклероза и ИБС, а также с высоким риском тромботических осложнений.

Решающее значение для возникновения и прогрессирования атеросклероза имеет соотношение липопротеинов различных классов: ЛНП, ЛОНП и ЛП (a) обладают отчетливым атерогенным, а ЛВП — антиатерогенным действием. Наиболее высокий риск развития атеросклероза наблюдается у лиц с высоким содержанием ЛНП и ЛОНП и низким — ЛВП. Повышение уровня ЛНП и ЛП (a) и их атерогенности обусловлены:
нарушением синтеза специфических ЛНП-рецепторов гепатоцитов, что препятствует элиминации ХС печеночными клетками;
нарушением структуры и функции апопротеинов, например дефектом апо-В (снижение возможности захвата ЛНП гепатоцитами) или дефицитом апо-А и апо-СII (уменьшение активности липопротеинлипазы) и т.п.; увеличением синтеза эндогенного ХС;
увеличением количества модифицированных (окисленных) форм ЛНП и ЛП (a), образующихся, например в результате перекисного окисления липидов.
Снижение уровня ЛВП ассоциируется с несколькими причинами:
принадлежностью к мужскому полу;
преклонным возрастом больных;
наличием сопутствующего ожирения и гипертриглицеридемии;
высоким потреблением углеводов и наличием диабета взрослых;
курением.

 

Патогенез

 

Как показывают последние крупные трайлы (исследования), главным, пусковым фактором в генезе атеросклероза становится дисфункция эндотелия. Восстановление функции эндотелия (или уменьшение степени дис­функции) приводит ко всем известным положительным результатам в программах первичной и вторичной профилактики.

↓

Продукты окисления

^←←

. Химическая модификация липопротеинов

(например, окисление, гликозилирование)

 

↓

Привлечение моноцитов в стенку сосуда I

↓

Превращение в макрофаги с рецепторами

к модифицированным ЛНП
I →↓

Нерегулируемый захват макрофагами модифицированных ЛНП

 

↓

Пенистые клетки (жировые полоски)

 

Модифицированная гипотеза развития атеросклероза в ответ на повреждение

 

 

Впервые о самостоятельной роли сосудистого эндотелия в регуля­ции сосудистого тонуса было заявлено в статье Furchgott R.F. и Zawadszki J.V., опубликованной в журнале «Nature» в 1980 г. Авторы обнаружили способность изолированной артерии к самостоятельно­му изменению своего мышечного тонуса в ответ на ацетилхолин без участия центральных (нейрогуморальных) механизмов. Главная зас­луга в этом отводилась эндотелиальным клеткам, которые были оха­рактеризованы авторами как «сердечно-сосудистый эндокринный орган, осуществляющий связь в критических ситуациях между кровью и тканями».

Последующие исследования доказали, что эндотелий — это не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дис­функция которого является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая ате­росклероз, гипертонию, ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность.

В таблице представлены основные функции артериального эн­дотелия. Это — барьерная, антитромботическая, вазодилатирующая функции и способность к активации гладкомышечных клеток. Как видно, эндотелий обладает способностью влиять на ключевые факто­ры патогенеза атеросклероза (барьерная функция, воздействие на гладкомышечные клетки) в самом начале его развития, а также на основные факторы в патогенезе ИБС и его осложнений.

 

Недавние исследования показали, что надрывы бляшек, приводя­щие к инфаркту миокарда, отнюдь не всегда происходят в зоне мак­симального стенозирования коронарной артерии, напротив, зачас­тую они случаются в местах небольших сужений — менее 50 % по данным ангиографии. Изучение многогранной роли эндотелия в па­тогенезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) привело к пони­манию того, что восстановление нарушенных функций эндотелия, должно стать одним из основных направлений профилактики и лече­ния патологических процессов при различных ССЗ.

 

Следующий этап после повреждения эндотелия – аккумуляция липопротеидов в субэндотелиальном пространстве. Если бы весь процесс атерогенеза заключался только в этой аккумуляции при периодических подъемах уровня холестеринемии, течение атеросклероза было бы крайне медленное, спокойное, без драматических эксцессов, развивающих­ся в настоящее время очень часто и в раннем возрасте больных. Рецепторпый механизм захвата избытков атерогенного холестерина, связанного биологической обратной связью с печеночным синтезом холестерина, вполне справился бы с доброкачественной гиперхолестеринемией. Но следует обратить внимание на среднюю часть схе­мы, заключенную в- незамкнутую рамку с надписью «продукты окисления». Здесь действует наиболее сильный компонент атероге­неза, заключающийся в том, что липидный компонент атеросклеро­за неестественным образом из доброкачественного преображается в злокачественный. Различные компоненты внешней (например, употребление трансжирных кислот, курение и др.) и, особенно, внутренней среды организма (десиалирование, воздействие актив­ных форм кислорода и других радикалов, гликозилирование при СД и т.д.) превращают холестерин из вредного, но довольно спо­койного субстрата в неумолимого «злодея-оборотня». Перекисное окисление и другие формы модификации ХС ЛНП приводят к двум крайне негативным явлениям: 1) биофизические параметры ЛНП под влиянием указанных факторов меняются настолько, что рецеп­торы клеток гепатоцитов становятся неспособными распознавать их и, следовательно, схватывать для метаболизации, 2) под влияни­ем дисфункции эндотелия у макрофагов, активизированных опять же эндотелиального происхождения субстанциями, появляются рецепторы-«мусорщики», превосходящие по своей активности пече­ночные рецепторы захвата ХСЛНП. Холестериновая составляю­щая атерогенеза многократно ускоряется, приводя уже не просто к новым «спокойным» бляшкам, но формируя новое состояние бля­шек, которые называются по-разному: нестабильные, ранимые, уязвимые. Как бы эти бляшки ни назывались, суть их заключается в том, что они являются источником и причиной наиболее опасных для жизни осложнений — внезапной смерти, острого ИМ, неста­бильной стенокардии (иначе говоря, острого коронарного синдро­ма ОКС), инсульта и других осложнений.

По современным представлениям, в основе развития атеросклероза лежит последовательное взаимодействие многих патогенетических факторов, ведущие в конечном счете к образованию фиброзной бляшки (неосложненной и осложненной).

Различают три основные стадии формирования атеросклеротической бляшки (атерогенез):
• образование липидных пятен и полосок (стадия липоидоза);
• образование фиброзной бляшки (стадия липосклероза);
• формирование осложненной атеросклеротической бляшки.

 

Итак, основным элементом атеросклеротического поражения является атеросклеротическая бляшка, которая, выступая в просвет сосуда, вы­зывает его сужение и затрудняет нормальный кровоток. Бляшка состоит из скопления внутриклеточных и внеклеточных липидов, фибрина, гладкомышечных клеток, соединительной ткани, промежу­точного вещества (гликозаминогликанов и др.) и кальция.

 

 

Атероскле­ротическая бляшка, увеличиваясь в размерах и изъязвляясь, может за­держивать на своей поверхности кровяные элементы и сгустки крови, пропитываться солями кальция, а при ее разрыве содержимое бляшки может попасть в кровь и стать причиной тромбоза артерий сердца, мозга и других органов.

 

Атеросклероз поражает средние и крупные артерии. Атеросклеротические поражения коронарных артерий, которые могут приве­сти к инфаркту миокарда, развиваются во внутреннем слое арте­рий — интиме, в последующем захватывая и медию. Этому способ­ствует и то обстоятельство, что в коронарных артериях с возрастом происходит значительное утолщение интимы. Интима, а также внутренняя часть средней оболочки артерий, не имеют нервных окончаний, поэтому развитие атеросклеротических поражений протекает сначала бессимптомно, пока не появляются в дальней­шем клинические признаки, обусловленные значительным сужени­ем сосудистого русла.

Атеросклеротические бляшки чаще всего образуются в тех участ­ках аорты и артерий, где отмечаются наиболее выраженные механические воздействия на сосудистую стенку со сто­роны крови — в местах отхождения крупных боковых ветвей — в обла­сти дуги аорты и ее брюшного отдела, в подвздошных, бедренных, по­чечных, сонных, мозговых и, особенно, в коронарных артериях (где как раз много изгибов и ответвлений).

Атеросклероз является хроническим, длительным заболевани­ем, развивающимся в течение десятилетий.

Для атеросклероза характерна волнообразность течения, в ко­тором выделяют фазы прогрессирования, стабилизации и даже рег­рессии (обратного развития).

В клинической картине течения атеросклероза А.Л. Мясников (1965) выделял начальный (доклинический) его период и период клинических проявлений. Последний включает в себя три стадии: ишемическую, тромбонекротическую и склеротическую. Приведен­ные названия стадий характеризуют собой не этапы патологии в стенках самих артерий, а изменения в соответствующих органах, воз­никающие в результате нарушения их кровоснабжения. Таким обра­зом, применительно к атеросклерозу коронарных артерий стенокар­дия является отражением его ишемической стадии, инфаркт миокар­да — тромбонекротической, а кардиосклероз — склеротической. В приведенной градации течения атеросклероза безусловно имеются элементы условности.

В происхождении таких осложнений ИБС, как внезапная смерть, инфаркт миокарда, мозговой инсульт большая роль при­надлежит функциональным компонентам (сосудистым спазмам, нарушениям текучести, свертывания крови и микроциркуляции), ведущим к «нестабильности» атеросклеротической бляшки. Склон­ные к разрыву атеросклеротические бляшки имеют большое липидное ядро, тонкую фиброзную покрышку из дезорганизованных коллагеновых волокон, содержат мало гладкомышечных клеток, много макрофагов и высокую концентрацию тканевого фактора. Липидные ядра «ранимых» (подверженных разрыву) бляшек характеризуются высоким содержанием эфиров холестерина и большой долей полиненасыщенных жирных кислот. В качестве провоцирующих функ­циональных факторов могут выступать физические перегрузки, эмоциональный стресс, охлаждение, переедание, прием алкоголя, резкий подъем артериального давления (АД) или его падение, та­хикардия и другие.

Широко обсуждается проблема атеротромбоза, под которым подразумевают образование тромбов в различных сосудис­тых областях при атеросклерозе в связи с распадом или разрывом атеросклеротических бляшек. Тромбообразование начинается в месте разрыва бляшки или ее эрозии. Оно может привести к быстрому изме­нению степени сужения просвета, полной или неполной (субтоталь­ной) окклюзии сосуда. Результаты фундаментальных исследований подтвердили значимость в возникновении тромбозов индукторов аг­регации тромбоцитов, продуцируемых поврежденной стенкой сосудов. Среди них в последние время придается большое значение состоя­нию фосфолипазы А2 и молекул адгезии MAC-1 и МАС-2.

Не возникает сомнения в роли агрегационной активности тромбо­цитов и стенки сосуда, и в первую очередь ее эндотелия, в формирова­нии тромба в атеросклерозированных сосудах. Все больше и больше накапливается данных, указывающих на значение воспалительного процесса в сосудистой стенке как фактора формирования атероскле­роза и возможного тромбоза. Однако определить, какой фактор у кон­кретного больного сыграл ведущую роль в возникновении тромбоза степень выраженности атеросклероза, характер воспалительных из­менений в стенке сосуда, состояние коагулирующих свойств или низ­кая фибринолитическая активность, очень трудно. Атеросклеротический процесс многогранен, сопровождается нарушениями функции це­лого ряда органов и систем, приводящими к изменениям стенки сосу­дов, причем не только коронарных, но и мозговых, периферических, почечных, где нередко возникают тромбозы. Однако эти нарушения сами по себе еще не определяют формирование тромба. Лишь их соче­тание с нарушениями коагулирующих и антисвертывающих систем, в том числе тромбоцитов, в первую очередь их активаторов, приводит к образованию тромба в разных сосудистых областях. В этих случаях речь идет об осложнениях в течение атеросклероза (Чазов Е.И., 2001). Таким образом, тромбообразованию способствуют: гиперхолестеринемия, гиперфибриногенемия, нарушения фибринолиза, специфичес­кое асептическое воспаление атероматозной бляшки и прилегающей к ней интимы.

Типы развития атеросклеротического процесса различны: это либо диффузный «дилатирующий» атеросклероз, который характе­ризуется медленным постепенным ростом атеромы и эффективным компенсаторным расширением сосуда; либо это фокальный (очаго­вый) стенозирующий атеросклероз, характеризующийся относи­тельно быстрым ростом (развитием) и неэффективным ремоделированием (изменением геометрии) сосуда.

В таблице представлены осложненные формы атеросклероза.

 

Осложненные формы атероматоза

Осложнения	Патофизиологический меха­низм поражения органа	Примеры клинических форм
Сужение икаль-цификация со­суда	Прогрессирующий роет фиб­розной бляшки Организация микротромбов внутри бляшки Кровоизлияние в бляшку	Ишемия миокарда (стенокардия) Кардиосклероз Снижение сократительной спо­собности миокарда Аритмии
Тромбообразо-вание с окклю­зией просвета	Кровоизлияние в «уязвимой» бляшке с ее разрывом и изъ­язвлением	Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Внезапная смерть Инфаркт мозга (тромботический инсульт) Перемежающаяся хромота
Перифериче­ские эмболии	Фрагментация и перемещение фрагментов бляшки из больших проксимальных в меньшие пе­риферические сосуды	Эмболический инсульт Атероэмболическая почечная недостаточность
Слабость сосу­дистой стенки	Давление на прилежащую ме-дию вызывает атрофию мы­шечных клеток и потерю эла­стической ткани	Аневризма аорты

 

 

Факторы риска атеросклероза

Одним из наиболее эффективных достижений современной кардиологии является учение о факторах риска атеросклероза и ИБС. Понятие «факторы риска» (ФР) появилось в конце 50-х годов про­шлого века по первым результатам Фремингемского исследования, организованного в США Институтом сердца, легких и крови. ФР были названы некоторые параметры внешней и внутренней среды организма, которые тесно коррелировали со смертностью от ССЗ и теперь хорошо известны не только врачам, но и населению многих стран мира.

Факторами риска называют особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска (повышению вероят­ности) возникновения заболевания. Таким образом, под факторами риска понимают характеристики, способствующие развитию и прогрессированию ИБС.

 

Выявление ФР позволяло определить отдельные популяции лю­дей, угрожаемых в отношении смерти и серьезных сердечно-сосудис­тых происшествий нефатального характера. Достоверность значимо­сти учета ФР была подтверждена многочисленными крупными трайлами, успешным опытом первичной и вторичной профилактики мно­гих государств (США, скандинавских стран, некоторых стран Запад­ной Европы).

Таким образом, правильность и эффективность учения о ФР была подтверждена методом от обратного: утверждение о том, что ФР явля­ются одной из главных причин ССЗ и смертности от них находило свое подтверждение результатами работ по воздействию на эти факторы, приводившему к уменьшению заболеваемости и смертности.

Липиды и атеросклероз. Развитие атеросклероза связывают с проникновением из плазмы крови в артериальную стенку холестерин-белково-липидных.комплексов — липопротеидов.

Под дислипопротеидемиями (или дислипидемиями) понимают любые нарушения состава липопротеидов. Обычно речь идет о гипер-липопротеидемиях (ГЛП). В настоящее время в качестве стандарт­ной номенклатуры ГЛП используется клас­сификация Фредриксона (Fredrickson DS) 1965, утвержденная ВОЗ в качестве между­народной в 1970г. Она выделяет 6 типов ГЛП (таблица 1 легко дифференциру­емые по уровню холестерина и триглицеридов.). В повседневной практике врач чаще имеет дело ГЛП IIа, IIб и IУ типов. ГЛП I. III и V типов встречаются редко.

Классификация гиперлипидемий по ВОЗ

Фенотип	Общий холестерин (ОХС)	Холестерин-ЛПНП	Триглицериды (ТГ)	Липопротеиды (ЛП)	Атерогеиность
I	Повышен	Понижен или в норме	Повышены или в норме	Хиломикроны (ХМ)	Неатерогенен
IIa	Повышен	Повышен	В норме	ЛПНП	Высокая
IIb	Повышен	Повышен	Повышены	ЛПНП и ЛПОНП	Высокая
III	Повышен	Понижен или в норме	Повышены	ЛППП	Высокая
IV	Чаще в норме	В норме	Повышены	ЛПОНП	Умеренная
V	Повышен	В норме	Повышены	ХМ и ЛПОНП	Низкая

 

Гиперхолестеринемия — повышенное содержание холестерина в крови, при этом в крови накапливаются главные переносчики холесте­рина — липопротеиды низкой плотности.

Возраст является основным фактором риска развития ИБС. В пожилом возрасте более вероятно бессимптомное течение ИБС (ост­рого инфаркта миокарда, немой ишемии миокарда, эквивалентов сте­нокардии в виде одышки при нагрузке, хронической усталости или нарушений ритма). Возраст, пол и некоторые генетические характе­ристики также относятся к факторам риска, но они не поддаются из­менениям и используются в основном при определении прогноза возникновения заболевания.

ФР, не поддающиеся коррекции (возраст, пол, генетическая пред­расположенность), требуют более тщательного и настойчивого воз­действия на другие ФР, поддающиеся модификации (гипер- и дисли-пидемии, гипертония, курение, избыточный вес, гиподинамия).

Артериальная гипертония. Каждый четвертый взрослый имеет повышенные цифры артериального давления. Обычно у АГ не быва­ет заметных проявлений, поэтому многие пациенты не знают о ее на­личии. Повышенное артериальное давление является фактором рис­ка ИБС, мозгового инсульта и сердечной недостаточности. Если для популяции США наиболее патогенным ФР является гиперхолесте-ринемия, а гипертония выступает следующей по важности, то в Рос­сии наиболее опасным ФР выступает гипертония. Высокое артери­альное давление увеличивает нагрузку на так называемые органы-мишени: сердце, кровеносные сосуды, мозг, почки, глаза. Если повы­шенное давление не контролировать, то в органах-мишенях могут произойти необратимые изменения. У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение распространенности АГ с возрастом. В россий­ской популяции до 40 лет АГ преобладает среди мужчин 10,0 % (в воз­расте 20-29 лет) и 22,6 % (в возрасте 30-39 лет) против соответствен­но 8,75 "л и 16,9 % у женщин. После 50 лет этот показатель существенно выше среди женского населения, достигая 86,1 % среди женщин 90 лет п старше против 81,0 % у мужчин соответствующего возраста

Сахарный диабет существенно повышает риск развития ИБС, моз­гового инсульта и заболеваний периферических сосудов, причем у жен­щин в большей степени, чем у мужчин. По прогнозам Всемирной Органи­зации Здравоохранения к 2025 году ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом до 300 млн человек. При этом уже сегодня сахарный диабет является четвертой по значимости причиной смертности во всех странах мира. По данным ряда авторов распространенность сахарного диабета среди лиц старше 65 лет достигает 20 %. С увеличением уровня холестеринемии она возрастает еще в большей степени. Даже при нормальной холестеринемии она у больных СД 2 типа превышает показатели у лиц без диабета в 3 раза.

Малоподвижный образ жизни и переедание приводят к развитию ожирения, усугубляют имеющуюся инсулиноре­зистентность и способствуют реализации генетических дефектов, от­ветственных за развитие сахарного диабета II типа.

Диабет характеризуется повышенной концентрацией сахара кро­ви > 140 мг/% (> 7,7 ммоль/л). Целевые уровни глюкозы крови — ме­нее 6,1 ммоль/л (100 мг/дл) до еды и менее 10 ммоль/л (180 мг/дл) после еды. Даже на ранних стадиях нарушения толерантности к угле­водам, выявляющегося с помощью углеводной нагрузки, у пациентов повышается распространенность других факторов риска (избыточ­ной массы тела, артериальной гипертонии, дислипидемии). Сочета­ние сахарного диабета и не леченной артериальной гипертонии явля­ется наиболее неблагоприятным фактором развития ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. В связи со всем этим СД II типа признан эквивалентом КБС и считается заболеванием с высоким риском смерти или других серьезных событий.

Алкоголь. Зависимость между потреблением алкоголя и смерт­ностью от ИБС имеет J-образный характер: у непьющих и пьющих риск много выше, чем у пьющих умеренно (доЗО г в день в пересчете на чистый этанол). Статус потребления алкоголя в эпидемиологических исследованиях оценивается по следующим критериям: никогда не употреблявшие (в течение последнего года), для мужчин — мало или умеренно пьющие — не более 168 г этанола в неделю, много пьющие — более 168 г этанола в неделю; для женщин — мало и умеренно пью­щие — неболее 84 г этанола в неделю, много пьющие — более 84 г эта­нола в неделю. Несмотря на то что умеренные дозы алкоголя благо­приятно влияют на риск, другие эффекты алкоголя на здоровье (повышение АД, риск развития мозгового инсульта и внезап­ной смерти, влияние на психосоциальный статус) не позволяют реко­мендовать алкоголь для профилактики ИБС. Под умеренным по­треблением алкоголя понимают потребление не более 1 унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки, что равно примерно двум стандартным дозам спиртных напитков. Умеренное потребление ал­коголя снижает риск ИБС, отчасти благодаря влиянию на содержа­ние липидов крови, включая повышение уровня холестерина ЛВП. Однако хроническое потребление алкоголя представляет серьезную угрозу здоровью, значительно повышая риск тяжелого поражения пе­чени, некоторых раковых заболеваний, травм, нарушений питания, поражений головного мозга, панкреатита, импотенции и других бо­лезней. Хроничес­кое потребление алкоголя связано с рядом других поражений сердеч­но-сосудистой системы, включая артериальную гипертонию, высокий уровень триглицеридов, инсульт, нарушения сердечного ритма, сер­дечную недостаточность и внезапную смерть от инфаркта миокарда, а также вторичную кардиомиопатию.

У российских мужчин и женщин, употребляющих алкоголь в ма­лых и умеренных дозах, выявляется наилучшая выживаемость по сравнению с никогда не пьющими и употребляющими алкоголь в больших количествах. Никогда не употребляющие алкоголь мужчи­ны живут на 6,2 года меньше, а много пьющие мужчины на 5,6 года меньше, чем пьющие мало и умеренно. Аналогичные различия для женщин составляют 3,2 года и 23,8 года соответственно. Этот анализ демонстрирует большую уязвимость женщин для значительных доз алкоголя. Никогда не пьющие женщины живут на 3 года дольше, чем мужчины аналогичной группы (Щальнова С,А., 1999).

Контрацептивные гормоны. Имеются данные, что прием гормо­нальных контрацептивов увеличивает риск развития ИБС, особенно у курящих женщин старше 35 лет. Поэтому женщины, у которых имеются другие факторы риска ИБС (дислипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет), должны вместе с врачом тщательно оцепить возможный риск приема контрацептивов,

Курение. Курение влияет на развитие атеросклероза, процессы тромбообразования и несомненно связано с развитием ИБС. Мужчи­ны начинают курить примерно на 5 лет раньше, чем женщины, и во втором десятилетии жизни распространенность этого показателя у них увеличивается с 40 % до 65 %, достигая максимума (72 %) к 30 го­дам.

Вклад заболеваний, обусловленных курением, в смертность от всех причин достигает для мужчин и женщин соответственно 30 и 4 %, от сердечно-сосудистых заболеваний — 29 и 3 %, от злокачественных но­вообразований — 52 и 51 %.