Определение коэффициента атерогенности

Не меньшее значение для атерогенеза имеет содержание в плазме ЛП высокой плотности (ЛВП), обладающих антиатерогенным действием. Их содержание обратно пропорционально скорости развития раннего атеросклероза. Чем ниже концентрация в плазме ЛПВП, тем выше риск развития атеросклероза. В целом риск развития атеросклероза во многом определяется соотношением атерогенных и неатерогенных ЛП в крови.

Для ориентировочной количественной оценки степени риска атеросклероза А.Н. Климовым в 1977 г. был предложен так называемый холестериновый коэффициент атерогенности (К_ХС), представляющий собой разницу между общим ХС (ХС_общий) и ХС ЛВП, коэффициент атерогенности можно рассчитать на основании определения только двух показателей — общего ХС и ХС ЛВП:

В норме у мужчин в возрасте 40–60 лет без клинических и других проявлений атеросклероза К_ХС не превышает 3,0–3,5. Вероятность развития атеросклероза относительно невелика при К_ХС менее 3,0. Коэффициент атерогенности в пределах 3,0–4,0 ассоциируется с умеренным, а больше 4,0 — с высоким риском атеросклероза.

Рис. Шкала оценки риска SCORE. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет

 

Неинвазивные инструментальные методы выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений, включают в себя:

Ø ультразвуковое определение толщины ТИМ сонных артерий;

Ø выявление АСБ в сонных артериях;

Ø определение жесткости сосудистой стенки с помощью таких параметров как ЛПИ и скорость пульсовой волны;

Ø определение коронарного кальция методом МСКТ.

 

Ультразвуковое исследование сонных артерий.В последние годы эту методику используют в качестве скринингового метода для выявления ранних изменений артериальной стенки, обусловленных атеросклерозом. Метод позволяет оценить структуру стенки и состояние просвета сосуда, измерить толщину слоя “интима–медиа”(ТИМ), которая хорошо коррелирует с данными, получаемыми при аутопсии (Ж.Д. Кобалаева с соавт.). Многочисленные клинические исследования, проведенные с применением этой методики, также свидетельствуют о высокой корреляции этого показателя с риском развития коронарных и цереброваскулярных осложнений атеросклероза.

Исследование проводят в В-режиме. Толщину слоя “интима–медиа” (ТИМ) измеряют на уровне общей сонной артерии (СА) и ее бифуркации В норме ТИМ не превышает 1,0 мм.ТИМ от 1,0 до 1,3 мм расценивают как утолщение стенки артерии, а значения этого показателя, превышающие 1,3 мм, - как ультразвуковой признак атеросклеротической бляшки. Диагноз атеросклероза считают достоверным при обнаружении утолщения стенки артерии или/и наличии фиброзной бляшки.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) является достаточно простым методом раннего выявления облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, который также дает возможность оценки тяжести этого поражения. Определение ЛПИ осуществляется путем измерения уровня САД при допплерографии плечевой, заднеберцовой артерий и тыльной артерии стопы. Наиболее высокий уровень САД на одной из четырех артерий стопы должен быть разделен на максимальное САД, измеренное на плечевых артериях. Полученная величина и является значением ЛПИ.

ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плече

(например, САД на лодыжке равно 140 мм рт.ст., а на плечевой артерии – 110 мм рт.ст., следовательно, ЛПИ = 140/110 = 1,27)

Величина ЛПИ от 1,0 до 1,3 считается нормальной.

ЛПИ>1,3 указывает на кальцинированность артерии нижних конечностей (артерия плохо поддается компрессии).

ЛПИ<0,9 (с чувствительностью 95 % и специфичностью 100 %) свидетельствует о стенозе сосудов нижней конечности (подтверждаемом ангиографией), при этом, как правило, имеется стенозирование одного или нескольких сосудов более чем на 50 %. ЛПИ от 0,4 до 0,9 наблюдается при такой степени обструкции кровотока, которая уже имеет клинические проявления в виде перемежающейся хромоты.

ЛПИ менее 0,4 свидетельствует о тяжелой ишемии конечности.

Снижение ЛПИ является ФР ИБС, инсульта, тран-зиторных ишемических атак, почечной недостаточности и общей смертности. Именно поэтому поражение артерий нижних конечностей в настоящее время рассматривается как эквивалент ИБС и требует агрессивного подхода к лечению. Выявление бессимптомного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей важно с точки зрения ассоциации с проявлениями атеросклероза в других сосудистых бассейнах.

 

Кальцификация коронарных артерий является неотъемлемой частью атеросклеротического процесса. Включения кальция обнаруживаются практически исключительно в пораженных атеросклерозом артериях и не встречаются в интактных сосудах. Небольшое количество коронарного кальция можно обнаружить уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса, однако он наиболее характерен для сформировавшихся бляшек. Несмотря на то, что отмечается положительная корреляция между количеством коронарного кальция и степенью сужения просвета артерии, эта зависимость носит нелинейный характер. Вследствие процесса ремоделирования артериальной стенки кальций не концентрируется исключительно в области значимого стенозирования. На данный момент нет данных о взаимосвязи между кальцификацией коронарных артерий и вероятностью ее разрыва.

В настоящее время основными методами оценки коронарного кальция являются электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ) и МСКТ. Методика его количественного подсчета основана на коэффициенте ослабления рентгеновского излучения, который выражается в единицах Хаунсфилда. Чувствительность коронарного кальция в отношении гемодинамически значимого атеросклероза очень высока (95–98 %), однако специфичность этой методики значительно ниже. Основными показаниями к определению коронарного кальция в настоящее время являются необходимость исключения ИБС у пациентов с не вполне типичным болевым синдромом в грудной клетке и уточнение риска ССЗ у пациентов с промежуточным суммарным риском. Современные рекомендации не поддерживают дополнительного определения коронарного кальция в группах с низким и высоким суммарным риском.

ЛЕЧЕНИЕ

Коррекция ФР и терапия ДЛП вклю­чают немедикаментозные мероприятия по профилактике атеросклероза и медика­ментозную терапию. Немедикаментозные меры профилакти­ки атеросклероза предусматривают диету, коррекцию МТ, увеличение ФА, прекраще­ние курения.

 

Диета

Количество потребляемых с пищей кало­рий должно быть таким, чтобы поддержи­вать идеальный для больного вес тела. Реко­мендуется ограничить

потребление жиров животного происхождения:

количество жира (включая раститель­ные жиры), содержащегося во всех пот­ребляемых в течение суток продуктах, не должно превышать 30% от их общей калорийности, причем на долю насы­щенных жиров должно приходиться не более 7% от этого количества;

•у лиц без ДЛП, атеросклероза и высоко­го 10-летнего риска смерти от ССЗ пос­тупление ХС с пищей не должно превы­шать 300 мг в сутки. При наличии этих состояний суточное потребление пище­вого ХС следует ограничить до 200 мг. Целесообразно не преу­величивать ограничение в потреблении яиц, поскольку они служат дешевым и ценным источником многих пище­вых веществ. (для сравнения — в одном яйце содер­жится 200-250 мг ХС).

Разнообразные свежие фрукты и ово­щи необходимо употреблять несколь­ко раз в день в общем количестве не менее 400 г, не считая картофеля. Мясо и мясные продукты с высоким содер­жанием жира целесообразно заменить заменять бобовыми, рыбой, птицей или тощими сортами мяса. Молоко и молочные продукты с низким содержанием жира и соли (кефир, кислое моло­ко, сыр, йогурт) следует потреблять ежедневно. Доля сахара в суточном рационе, в т.ч. сахара, содержащего­ся в продуктах питания, не должна превышать 10% общей калорийности. Общее потребление соли, включая соль, содержащуюся в хлебе, консерви­рованных продуктах и пр., не должно превышать 6 г (1 чайная ложка) в сут­ки. Эта рекомендация особенно важна для больных А Г

Жирную морскую рыбу (лосось, тунец, скумбрия) следует употреблять не реже 2 раз в неделю. В этих сортах рыбы содержится необходимое количество -3ПНЖК, которые играют важную роль в профилактике атеросклероза.

Добавлять в пищевой рацион расти­тельные стеролы/станолы (2 г/сут.), которые конкурентно блокируют всасывание ХС в кишечнике Па (В). Эти вещества в концентрированном виде содержатся в маргарине «Бене-кол» и молочном продукте «Дана-кор». Необходимое количество мар­гарина «Бенекол» для снижения уровня ХС — 2 столовые ложки или 2 бутерброда.

прини­маемой пищи с учетом рекомендаций следу­ющий: белки - 15%, жиры - 30%, сложные углеводы - 55% общей калорийности.

В случаях выраженной ГЛП и сопу­тствующего СД или МС в сочетании с ожирением требуется консультация вра­ча-диетолога.

Коррекция веса

Снижение избыточного веса является необходимым условием терапии ДЛП и профилактики ССО. Снижение МТ дости­гается назначением диеты с низким содер­жанием жира и регулярным выполнением физических упражнений.

Больному рекомендуется:

снизить МТ до оптимальной; для оценки следует использовать показатель ИМТ=вес в кг/рост м². Нормальный ИМТ находится в пределах 18,5-25 кг/м²;

в настоящее время для оценки избы­точной МТ или ожирения прибегают к измерению ОТ. В норме у мужчин она не должна превышать 94 см, у женщин 80 см. ОТ у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см - показатель АО, что ассоциируется с повы­шенной частотой ССО.

Физическая активность

Всем пациентам с нарушениями липид­ного обмена, избыточной МТ и другими ФР рекомендуется повысить повседневную ФА с учетом возраста, состояния сердечно-со­судистой системы, опорно-двигательного аппарата, других органов и систем. Лицам без клинических симптомов ИБС можно рекомендовать удобный и привычный для них вид ФА. Наиболее безопасное и доступ­ное практически для всех аэробное физи­ческое упражнение - ходьба. Заниматься следует 4-5 раз в неделю не менее 30-45 минут с достижением ЧСС = 65-70% от максимальной для данного возраста. Макси­мальная ЧСС рассчитывается по формуле:

220 — возраст (лет)

Больным ИБС и другими заболевания­ми сердечно-сосудистой тренировочных нагрузок подбирается инди­видуально с учетом результатов нагрузочно­го теста (велоэргометрия или тредмил).

Прекращение курения

Врач должен убедить больного прекра­тить курение в любой форме. Установлен вред не только активного, но и пассивного курения, поэтому отказ или сокращение курения должны быть рекомендованы всем членам семьи больного ИБС. В настоящее время разработан алгоритм программы отвыкания от курения, который состоит из следующих 5 принципов:

систематическое выявление куриль­щиков;

оценка степени привычки и готовнос­ти избавиться от нее;

объяснение вредных последствий при­вычки и рекомендация прекратить курение;

при необходимости врачебная помощь, включающая никотин-замес­тительную терапию или фармакологи­ческие средства;

длительный контроль, предполагаю­щий регулярное наблюдение врачом пациента-курильщика.

Употребление алкоголя

Ряд экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований пока­зал, что потребление небольших доз алко­голя может уменьшить смертность от ИБС. Механизмы защитного действия алкоголя связаны главным образом с его возмож­ностью повышать уровень ХС ЛВП, сни­жать прокоагулянтный потенциал плазмы крови и рядом других эффектов. Однако зависимость между количеством потребля­емого алкоголя и смертностью имеет «J-образную» кривую. Это означает, что абсолют­но непьющие имеют высокий риск умереть, который снижается у умеренно пьющих и достигает наиболее высоких значений у тех, кто злоупотребляет алкоголем. По данным английского информационного центра по качеству здоровья безопасное для здоровья потребление алкоголя предполагает упот­ребление не более 210 мл чистого алкоголя в неделю для мужчин и 140 мл для женщин при условии суточного употребления не более 30 г для мужчин и 20 г для женщин.

Потребление алкоголя не рекомендова­но больным АГ. подагрой, с ожирением.

Злоупотребление алкоголем может спро­воцировать миопатию или рабдомиолиз у пациентов, принимающих статины.

По мнению экспертов ВНОК, рекомен­довать употребление даже умеренных доз алкоголя с целью профилактики атероскле­роза в России нецелесообразно, т. к. риск возможных осложнений (алкогольная зави­симость) значительно превышает весьма сомнительную пользу.

Медикаментозная терапия нарушений липидного ОБМЕНА

Медикаментозную терапию ДЛП сле­дует начинать у лиц с высоким и очень высоким риском смертельного исхода от ССЗ одновременно с немедикаментозными мерами профилактики; 1 (А). У больных c умеренным и низким риском можно огра­ничиться назначением немедикаментозной терапии c последующими визитами пациента 1 раз в год. Однако при отсyтствии эффекта от немедикаментозной терапии для достижения целевых уровней липидов необходимо рассмотреть возможность наз­начения медикаментозных липид-корреги­рующих средств.

K медикаментозным средствам, влияю­щим на липидный обмен, относятся: -ингибиторы ГМГ-КоАредуктазы (ста­ТИНЫ);

- ингибитор абсорбции ХС в кишечни­ке (эзетимиб);

- СЖК (ионно-обменные смолы);

- производные фиброевой кислоты (фибраты);

- НК (ниацин); -

-w-з пнжк.

Ингибиторы ГМГ-KoA peдy кт a зы (статины)

В нacтоящee время статины являются наиболее распространенными пpeпapa­тaми в лечении ГЛП IIa, IIb, III типов.

Результаты клинических исследований статинов последних лет продемонстриро­вaли их эффективность и безопасность y больных АГ, СД 2 типа, ОКС.B настоящее время на фармацевтичес­ком рынке России имеются все препараты группы статинов: ловастатин, симвастатин,правастатин, флувастатин, аторвастатин,розувастатин. Первые статины (ловастатин, симвастатин и правастатин) были вьихеле­ны из культуры грибов Aspergillus terrens;флувастатин, аторвастатин, розувастатин-синтетическиепрепараты. Статиныразли­чаются по своим физика-химическим и фар­макологическим свойствам: симвастатин и ловастатин - более липофильны; аторвас­татин, розувастатин и правастатин - менее липофильны; флувастатин - относитель­но липофилен. Эти свойства обеспечивают различную проходимость препаратов через клеточные мембраны, в частности печеноч­ных и мышечньгк клеток. Период полувы­ведения большинства статинов колеблетсяв пределах 2-3 часов, за исключением атор­вастатина и розувастатина, период полу­выведения которых превышает 12 часов, что, вероятно, объясняет их более высокую гиполипидемическую активность. С учетом этих различии врач может выбирать статин в зависимости от уровня липидов и сопут­ствующей патологии.

Механизм действия. Все статины явля­ются ингибиторами ГМГ-КОА редуктазы, основного фермента ранней стадии синтеза ХС. B результате развивающегося дефицита внутриклеточного ХС,печеночная клет­ка увеличивает количество специфических рецепторов на своей мембране, которые связывают ХС ЛНП и таким образом сни­жают его концентрацию в крови. Наряду c этим статины обладают плейотропными (нелипидными) эффектами, которые реализуются в улучше­нии функции эндотелия, подавлении вос­паления в сосудистой стенке, снижении агрегации тромбоцитов и пролиферативной активности ГМК, ряде других свойств, меха­низм которых недостаточно изучен.

Назначение и дозировка. Как правило, статины назначают однократно, обычно перед сном, ввиду того что синтез ХС наибо­лее интенсивно происходит в ночное время. Аторвастатин, розувастатин можно приме­нять в любое время суток. Однако при наз­начении высокой дозы ее можно разбить на два приема (утро и вечер). Все статины производятся и применяются в таблетированной форме.

Общие замечания по назначению статинов. К назначению максимальной суточной дозы статинов обычно прибегают в случаях, когда пациент относится к категории о высокого риска развития атеросклероза и/или у него высокие уровни ОХС и ХС ЛНП. По данным завершенных клиничес­ких исследований, прием статина в высо­кой дозе связан с более частым развитием побочных эффектов (гиперферментемия, миопатия, рабдомиолиз).

Статины снижают ХС ЛНП на 20-60%, ТГ на 10-20% и повышают уровень ХС ЛВП на 5-15%. Длительное применение статинов (не менее 5 лет), уменьшает час­тоту осложнений от ИБС и других ССЗ на 25-40%. Максимальный гиполипидемичес-кий эффект при назначении статинов нас­тупает через 2-3 недели от начала лечения. Однако результаты терапии по снижению ССО начинают проявляться не ранее 6-9 месяцев от начала приема статинов.

Переносимость и побочные эффекты лечения статинами. По данным завершен­ных клинических исследований, статины относятся к одним из самых безопасных классов лекарственных средств. Прием статинов изредка может сопровождаться болями в животе, метеоризмом, запорами. Повышение активности печеночных фер­ментов АЛТ, ACT наблюдается у 1 -5% боль­ных. Если уровень хотя бы одного из пере­численных ферментов при двух последова­тельных измерениях превышает в 3 раза ВГН, прием статина нужно прекратить. В случаях умеренного повышения фермен­тов достаточно ограничиться снижением дозы препарата. Обычно в течение коротко­го времени уровни ферментов возвращают­ся к норме, и лечение возобновляют либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо другим статином.

Согласно Report of NLA Task Force on Statin Safety, 2006, терапия статинами может быть рекомендована пациентам с хроничес­кими болезнями печени, неалкогольным стеатогепатитом, жировой инфильтрацией печени. При этом требуется тщательный контроль за уровнем активности печеноч­ных ферментов.

В 0,1-3% случаев при приеме статинов наблюдаются миалгия и миопатия. Выра­женная миопатия проявляется болями в мышцах или мышечной слабостью и повы­шением активности КФК в 5 раз превыша­ющим ВГН.

Самое тяжелое осложнение при тера­пии статинами - рабдомиолиз (распад поперечнополосатой мышечной ткани) возникает, если своевременно не диагнос­тировать миопатию и продолжить лече­ние статином. Рабдомиолиз - тяжелое, • жизнеугрожающее осложнение, проявля­ющееся миалгией, миопатией, мышечной слабостью, повышением активности КФК более 10 ВГН, повышением креатинина и миоглобинурией. Рабдомиолиз требует срочной госпитализации.

Для лечения рабдомиолиза используют экстракорпоральные методы очистки крови - плазмаферез и гемодиализ. Рабдомиолиз чаще наблюдается при одновременном наз­начении статинов с фибратами, цитостати-ками, антибиотиками-макролидами. При­чина более частого возникновения осложне­ний при таком сочетании обусловлена тем, что метаболизм ловастатина, симвастатина, аторвастатина происходит через систему цитохрома Р-450 и ее изоформы ЗА4. Конку­рентное связывание фермента ведет к повы­шению концентрации статинов в плазме крови и, следовательно, к увеличению их миотоксических свойств.

 

Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб)

Эзетимиб относится к новому классу гаподилидемических средств, блокирую­щих абсорбцию ХС в эпителии тонкого кишечника. Со времени регистрации в РФ 2004г значительно вырос опыт применения эзетимиба, поэтому в настоящей версии рекомендаций о немпредставлена более подробная информация.

Механизм действия. После приема per os эзетимиб подвергается в стенке кишеч­ника быстрой глюкуронизации и в виде глюкуронида начинает циркулировать по энтеропеченочному пути. Период полужиз­ни эзетимиба в плазме крови достигает 22 часов, поэтому препарат вполне достаточно назначать один раз в сутки. Основным мес­том действия эзетимиба и его глюкуронида является ворсинчатый эпителий тонкого кишечника. Ингибирование эзетимибом абсорбции ХС вызывает снижение содержа­ния ХС в гепацитах, что усиливает процесс внутриклеточного синтеза ХС, повышает число рецепторов к ХС ЛНП на поверхнос­ти мембран печеночных клеток.

Эзетимиб не влияет на абсорбцию ЖК, ТГ и жирорастворимых витаминов. Пред­варительные исследования, проведенные за рубежом и в РФ, показывают, что при монотерапии эзетимиб в дозе 10 мг/сут. снижает уровень ХС ЛНП на 17-19%, повы­шает содержание ХС ЛВП на ~ 1,5%. Одна­ко, основная сфера применения эзетимиба - комбинированная терапия с невысокими дозами различных статинов.

Клинические исследования, проведен­ные в т.ч. в России (Исследование Двух Сто­лиц), показали, что добавление 10 мг/сут. эзетимиба к любому из статинов в любой дозе дает дополнительное снижение уровня ХС ЛНП на 25-30% по сравнению с моноте­рапией статинами. Терапия симвастатином в дозе 10 мг/сут. в комбинации с эзетими­бом в дозе 10 мг/сут. позволяет снизить содержание ХС ЛНП так же, как монотера­пия симвастатином в дозе 80 мг/сут. Очевид­но, что комбинация статинов с эзетимибом открывает новые возможности в достиже­нии целевых уровней ХС ЛНП и сниже­нии побочных явлений, наблюдаемых при монотерапии статинами в высоких

Назначение и дозировка. Эзетимиб наз­начается в таблетках в дозе 10 мг/сут. один раз вне зависимости от приема пищи и времени суток. Монотерапия эзетимибом используется редко ввиду низкой эффек­тивности в снижении ХС и ТГ. Эзетимиб рекомендуется комбинировать со статина-ми, которые назначают в подобных случаях в начальных дозах (10-20 мг/сут.). Препа­раты можно назначать одновременно или порознь.

Побочные эффекты. Эзетимиб хорошо переносится, редко его прием может соп­ровождаться болями в спине, артралгией, слабостью, повышением активности сыво­роточных трансаминаз. Эзетимиб нельзя назначать и комбинировать со статинами у больных с уровнем активности печеночных ферментов в 3 раза, превышающим ВГН и при острых заболеваниях печени. Одновре­менный прием циклоспорина может суще­ственно повысить концентрацию эзетими­ба в плазме, поэтому такое сочетание не рекомендуется.

Секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы)

СЖК используют в качестве гиполипи-демических средств ~ 30 лет. В клинических исследованиях была доказана их эффектив­ность по снижению частоты ССО. Вероят­но, с появлением статинов, обладающих более выраженным гиполипидемическим эффектом, СЖК исчезли с аптечных при­лавков России. Однако в большинстве стран Европы и в США СЖК в настоящее время назначают в качестве дополнитель­ных средств к основной терапии статинами больным с СГХС. СЖК не всасываются в кровь и лишены системного действия, поэ­тому они могут быть препаратами выбора, например у беременных или детей с СГХС.

 

Механизм действия. СЖК, являясь слож­ными полимерными соединениями, связы­вают желчные кислоты, содержащие ХС, в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями. В результате уменьшения всасываемости желчных кис­лот в печеночных клетках развивается дефи­цит ХС, для компенсации которого увеличи­вается количество мембранных рецепторов к ЛНП, обеспечивающих дополнительный клиренс ХС ЛНП из плазмы крови. СЖК назначают больным с Па типом ГЛП. Предс­тавителями смол являются холестирамин, колестипол и

Назначение и дозировка. Холестирамин назначают в дозе 8-24 г/сут., колестипол — в дозе 5-30 г/сут. в виде порошка, который растворяют в жидкости (чай, кисель), коле­севелам - в дозе 3,750 мг/сут. в виде табле­ток (в одной таблетке содержится 625 мг). СЖК снижают уровень ОХС и ХС ЛНП на 15-30% и повышают концентрацию ХС ЛВП на 5%. Они противопоказаны при III и PV типах ГЛП, в виду того, что повышают уровень ТГ.

Побочные эффекты. СЖК в 50% слу­чаев вызывают запоры, метеоризм и дис­пепсию; многие больные отказываются их принимать из-за неприятных вкусовых ощу­щений. СЖК могут снизить всасываемость других препаратов при их совместном наз­начении, поэтому их принимают за 1-2 ч до или 4 ч спустя после приема других лекарств.

Производные фиброевой кислоты (фибраты)

К фибратам относятся клофибрат, гем-фиброзил, безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат. Из перечисленных препаратов клофибрат не используется из-за высокой частоты осложнений, в частности, холели-тиаза.

Механизм действия. Фибраты являют­ся агонистами подкласса ядерных рецеп­торов - PPARs-a,внутриклеточных ком­понентов, содержащих набор ферментов, активация которых интенсифицирует про­цессы в ядре клетки, регулирующие син­тез апобелков, окисление ЖК. Реализация этих механизмов активизирует постгепари­новую и печеночные липопротеидлипазы, ферменты, регулирующие гидролиз ХМ, ЛОНП, ЛПП. Терапия фибратами сопро­вождается достоверным повышением кон­центрации ХС ЛВП вследствие усиления синтеза апо A-I.

Назначение и дозировка. Фибраты назна­чают в следующих дозах: гемфиброзил — 600 мг 2 раза в сутки (в настоящее время сро200 мг 2-3 раза в сутки (в РФ отсу­тствует), ципрофибрат (Липанор®) — 100 мг 1-2 раза в сутки, фенофибрат (Трайкор 145, Липантил® 200 М) - 145, 200 мг 1 раз в сутки, соответственно. Фибраты лучше при­нимать с утренним приемом пищи, т. к. син­тез липопротеидов, богатых ТГ, происходит более интенсивно в утренние часы.

Фибраты снижают содержание ТГ на 30-50%, ХС ЛНП на 10-15% и повышают уровень ХС ЛВП на 10-20%. Следователь­но, основные показания для назначения фибратов - изолированная ГТГ (ГЛП IV типа) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП. Если у больного уровень ТГ > 5,6 ммоль/л (500 мг/дл), то у него существует реальная опасность развития острого панк­реатита, и первоочередная задача врача зак­лючается в его предупреждении. Фибраты в такой ситуации наряду с НК, являются препаратами выбора.

Существуют данные, что фибраты обла­дают плейотропными свойствами, в част­ности, они подавляют агрегацию тромбоци­тов, улучшают функцию эндотелия, снижа­ют уровень фибриногена.

В случаях комбинированной ГЛП (типы lib, III) возможна комбинация фибратов со статинами (флувастатин, симвастатин).

Сочетанная терапия обеспечивает эффек­тивное снижение ХС ЛНП, ТГ и более выраженное повышение ХС ЛВП (синерги-ческий эффект фибратов и статинов).

Побочные эффекты. Фибраты хорошо переносятся, однако у 5-10% больных воз­можны побочные эффекты в виде болей в животе, запоров, диареи, метеоризма, а так­же сыпи, зуда, головных болей, бессонницы. Как правило, эти симптомы не тяжелые и не требуют прекращения лечения. Фибраты лучше при­нимать с утренним приемом пищи, т. к. син­тез липопротеидов, богатых ТГ, происходит более интенсивно в утренние часы.

Фибраты снижают содержание ТГ на 30-50%, ХС ЛНП на 10-15% и повышают уровень ХС ЛВП на 10-20%. Следователь­но, основные показания для назначения фибратов - изолированная ГТГ (ГЛП IV типа) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП. Если у больного уровень ТГ > 5,6 ммоль/л (500 мг/дл), то у него существует реальная опасность развития острого панк­реатита, и первоочередная задача врача зак­лючается в его предупреждении. Фибраты в такой ситуации наряду с НК, являются препаратами выбора.

Существуют данные, что фибраты обла­дают плейотропными свойствами, в част­ности, они подавляют агрегацию тромбоци­тов, улучшают функцию эндотелия, снижа­ют уровень фибриногена.

В случаях комбинированной ГЛП (типы lib, III) возможна комбинация фибратов со статинами (флувастатин, симвастатин).

Сочетанная терапия обеспечивает эффек­тивное снижение ХС ЛНП, ТГ и более выраженное повышение ХС ЛВП (синергический эффект фибратов и статинов).

При сочетании фибратов со статинами возрастает риск развития миопатии. При необходимости такого сочетания нужно" контролировать показатели печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц. Есть сообщения о редких случаях повыше­ния уровня креатинина, развития панкреа­тита, тромбоэмболии мелких ветвей легоч­ной артерии у больных СД, находящихся на длительном лечении фенофибратом.

 

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА

Назначение и дозировка. НК назна­чают в дозе 2-4 г/сут. (в 2-3 приема), что ведет к снижению уровня ХС ЛНП на 10-20%, ТГ на 20-30%, повышению концентрации ХС ЛВП на 15-20%. В РФ зарегистрирована пролонгированная фор­ма НК - Эндурацин, в которой активное вещество фиксировано на восковидной матрице, что обеспечивает медленное выс­вобождение активной субстанции и посте­пенное нарастание концентрации препа­рата в крови. Эндурацин назначают в дозе по 0,5 г 3 раза в сутки. Эндурацин не оказывает такого выраженного.действия на липиды крови, как кристаллическая форма НК. Основное показание для применения НК - комбинированная ГЛП (тип lib), а также ГТГ в сочетании с низким содержа­нием ХС ЛВП.

Побочные эффекты НК. Прием НК часто сопровождается побочными явлени­ями в виде гиперемии лица и верхней половины туловища с чувством жара и приливов. Реакция обусловлена активным высвобождением простагландинов под влиянием препарата. Побочные эффекты НК можно ослабить постепенным титрова­нием дозы и назначением 250 мг аспирина за полчаса до ее приема. Принимать НК рекомендуется одновременно с приемом пищи. При приеме Эндурацина побочные реакции возникают реже. Из других побоч­ных явлений возможны боли в животе, на которые жалуются до 5% больных, и которые могут быть связаны с обострени­ем гастрита. Очень редко при приеме НК развивается печеночная недостаточность, которая проявляется внезапным падением уровня ОХС, выраженным повышением печеночных ферментов и клиникой пече­ночной комы. Лучшая профилактика это­го осложнения - периодический контроль ферментов АЛТ, ACT. Не рекомендуется без перерыва переходить с приема крис­таллической формы НК на прием формы замедленного высвобождения и наоборот. Особую осторожность следует соблюдать при комбинировании НК со статинами или фибратами. У 5-10% больных подаг­рой возможно обострение основного забо­левания, у них следует избегать примене­ния любых форм НК. Назначение НК не рекомендуется больным СД и с МС из-за возможного развития гипергликемии или повышения толерантности к глюкозе.

ω 3 полиненасыщенные жирные кислоты

в дозе 3-4 г/сут. используют для лечения ГТГ (ГУ-Утипы ГЛП). В 1999г были опубликованы результаты многоце­нтрового исследования GISSI-Prevenzione (Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nell'Infarto miocardico Prevenzione), в котором сравнивали высоко-очищенные со-3 ПНЖК, содержащие 84% ЭПК и ДГК, витамин Е и плацебо у боль­ных, с недавно перенесенным ИМ. В иссле­дование были включены > 11 тыс. больных, перенесших ИМ. Результаты исследования показали, что терапия со-3 ПНЖК сопро­вождалась снижением общей смертности на 20%, сердечно-сосудистой смертности на 30% и риска ВС на 45%. Концентрация ТГ при этом существенно не изменялась. В настоящее время один из препаратов (Ома-кор), содержащий 84% высокоочищенных со-3 ПНЖК, зарегистрирован в России.

Основное показание для препаратов со-3 ПНЖК - вторичная профилактика сердеч­но-сосудистой смерти и ВС у пациентов, перенесших ИМ, в дополнение к стандарт­ной терапии: статинами, ИАПФ, аспири­ном, Р-АБ.

Для коррекции ГТГ со-3 ПНЖК необхо­димо назначать в лозе 2-4 г/сут. Монотера­пия ГТГ препаратами ®-3 ПНЖК с точки зрения соотношения стоимость/эффектив­ность лечения не является оптимальной; длительная терапия чревата повышенным риском диареи и желудочных кровотече­ний.

 

Комбинированная терапия нарушений липидного обмена позволяет решить зада­чи, которые не под силу монотерапии. Каж­дое из гиполипидемических средств влияет преимущественно на определенное звено метаболизма липидов и липопротеидов. Статины и комбинация статинов с эзе-тимибом преимущественно снижают ХС ЛНП, мало влияют на концентрацию ТГ и умеренно повышают содержание ХС ЛВП. Фибраты снижают уровень ТГ и повыша­ют ХС ЛВП, почти не оказывая влияния на ХС ЛНП. НК действует умеренно на все звенья метаболизма липидов, однако ее применение ограничено из-за высокой частоты побочных эффектов.

В настоящее время наметилась отчет­ливая тенденция к более широкому наз­начению комбинированной гиполипидемической терапии. Созданы фиксированные комбинации различных препаратов. В РФ в 2008гбудет зарегистрирован комбинирован­ный препарат «Инеджи», который содержит фиксированные дозы симвастатина (10, 20, 40, 80 мг) и эзетимиба (10 мг К комбинации статинов с фибратами все чаще прибегают у больных СД 2 типа и с МС при выраженной ГТГ. Основная идея такой комбинации состоит в том, что статины более эффективно предупрежда­ют развитие макрососудистых осложне­ний- ИМ, стенокардия, МИ, а фибраты предупреждают развитие диабетической микроангиопатии: диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа.

Результаты клинических испытаний гиполипидемических препаратов позволя­ют прогнозировать, что снижение уровня ХС ЛПН на 55-60% за счет применения высоких доз статинов или комбинации ста­тинов с эзетимибом может привести к двук­ратному уменьшению числа коронарных событий у больных с высоким риском смер­ти от ССЗ.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что комбинированная терапия требует более тщательного наблюдения за больными и более частого анализа активности печеноч­ных ферментов и КФК.

Экстракорпоральные методы лечения

В случаях, когда гиполипидемическая медикаментозная терапия не достаточно эффективна и/или не может быть назна­чена, прибегают к инвазивному лечению ДЛП, которое проводят в специализирован­ных клиниках. К инвазивной терапии ДЛП относятся методы терапевтического афереза - плазмаферез и ЛНП аферез. ЛНП аферез - это совокупность экстракорпоральных методов лечения, таких как каскадная плаз-мофильтрация, плазма и гемосорбция на ионообменных или иммунных сорбентах. ЛНП аферез показан больным гомозигот­ной и тяжелой формой гетерозиготной нас­ледственной ГХС, больным резистентным к лекарственной гилолипидемической тера­пии, а также пациентам с тяжелой ГЛП, перенесшим операцию реваскуляризации миокарда или ангиопластику с целью предо­твращения образования рестенозов, связан­ных с повторным образованием лштидных бляшек. В РФ в ряде клиник осуществляется процедура иммуносорбции Лп (а) при его выраженной концентрации и высокого рис­ка смерти от ССЗ.