(предположительно):
· Частые внутриматочные вмешательства (3 аборта) - механическое травмирование тканей матки, вследствие чего могли создаться условия для имплантации эндометрия на этих участках половой системы.
· Сопутствующие заболевания:
Ø Хронический панкреатит – при этом заболевании могло произойти нарушение функций подж. железы, особенно биохимических процессов обмена г углеводов, гормонов, происходящих с участием этого органа. Сформировавшийся гормональный дисбаланс вполне мог привести к развитию эндометриоза (вместе с другими этиологическими факторами).
Ø Артериальная гипертензия, II степени, риск 2– сосудистые дисфункции, нарушение кровоснабжения тканей также могли играть некоторую роль в развитии заболевания.
Лечение:
Лечение миомы проводится строго дифференцировано. Оно зависит от возраста больной, ее состояния, степени нарушения менструальной функциии, а также от размеров, скорости роста узла и др.
При небольших опухолях (6-7 нед беременности), отсутствии жалоб, ненарушенном менструальном цикле допустимо наблюдение за больной в течении нескольких месяцев и даже лет. Такие больные должны являться на осмотр к врачу 1 раз в 3 месяца. Желательно выполнять УЗИ. У данной пациентка была выбрана такая тактика ведения после того как ей диагностировали миому и до сентября 2012г.
Если у больной возник симптом меноррагии, но признаки постгеморрагической анемии отсутствуют (кровопотери компенсированы), то вначале можно использовать симптоматическую терапию, направленную на повышение сократительной функции матки (препараты группы спорыньи и др). Важное значение имеет витаминотерапия, которую проводят несколько раз в год. Из витаминов особую роль играет витамин А, который снижает чувствительность матки к эстрогенам. Препарат назначают по 150000 – 200000 МЕ ежедневно с 5 по 25 –й день менструального цикла в течение 6-12 месяцев. Наряду с сокращающими матку средствами в целях гемостаза используют аминокапроновую кислоту.
Широкое распространение получила гормональная терапия миомы, которая особенно эффективна при сочетании миомы с ДМК. В настоящее время прочные позиции в гормональном лечении небольших миом (не более 10 недель беременности), не склонных к быстрому росту, заняли эстроген-гестагенные препараты (ноновлон, бисекурин, ановлар). Эти препараты угнетают секрецию ФСГ и ЛГ гипофиза, оказывают тормозящее действие на функцию яичников, вызывая железистую регрессию эндометрия, что позволяет назначать их больным миомой, особенно сочетающейся с гиперплазией эндометрия, как в репродуктивном, так и в пременопаузальном периоде. Препараты принимают по стандартной противозачаточной схеме: с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке в день. Длительность терапии до 6 месяцев. Лечение с перерывами проводят в течение нескольких лет под тщательным наблюдением гинеколога и контролем УЗИ.
«Чистые» гестагены (норколут, норэтистерона ацетат) обычно назначают с 16-го по 25-й день менструального цикла в дозе 5 мг в сутки в течение 4 – 6 месяцев. Такое лечение показано больным с сохраненым менструальным циклом. У женщин 47-50 лет и старше с дисфункцией яичников и нерегулярным менструальным циклом после исключения предрака и рака эндометрия (обязательно проводится ЛДВ матки) лечение «чистыми» гестагенами осуществляют в непрерывном режиме в течение 6 месяцев и более с расчетом на стойкое угнетение функции яичников и достижение состояния постменопаузы.
Гормональное лечение не показано при быстрорастущих опухолях значительных размеров, а также при подслизистом расположении узла.
В последние годы с успехом применяются аналоги люлилиберина (золадекс) в течении 3-6 месяцев для лечения миомы матки. Это способствует уменьшению размеров миомы наполовину, исчезновению меноррагии и тазовых болей, повышению уровня гемоглобина и гематокрита. При больших размерах миомы применение аналогов люлилиберина можно рассматривать как своеобразную терапию и подготовку к операции, что позволяет избежать технических трудностей, снизить кровопотерю и обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.
Пациентке предлагали для лечения гормональную терапию, однако она неоднократно отказывалась от нее.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии, росте опухоли, рецидивах кровотечений с развитием анемии, нарушении функции мочевого пузыря и прямой кишки ставится вопрос о хирургическом лечении. В процессе предоперационного обследования больной определяется характер вмешательства (консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация либо экстирпация матки). Следует также оценить возможность операции брюшностеночным или влагалищным путем. При решении вопроса об объеме операции, т.е. ампутации матки или экстирпации ее, следует руководствоваться состоянием шейки матки.
Есть еще один высокоэффективный метод лечения миомы матки, позволяющий избавить подавляющее число больных от тягостных проявлений заболевания и значителльно уменьшить объем лейомиомы – это эмболизация маточных артерий. Механизм действия ЭМА на миому матки принято объяснять тем, что это новообразование кровоснабжается только из маточных артерий и в отличии от непораженного эндометрия не имеет потенциальных коллатералей. Блокирование дистальных отделов артериального русла опухоли частицами, введенными в катетер, вызывает ее стойкую ишемию с последующей гиалиновой дегенерацией и склерозированием. В отличие от узла лейомиомы матка не подвергается длительной ишемии, кровоснабжение восстанавливается в течение недели. В качестве эмболов наиболее часто применяются частицы поливинилалкоголя размером от 150 до 750 мкм. У пациентки не мог бы применяться данный метод лечения, т.к. помимо миомы матки у пациентки есть аденомиоз, сочетание этих двух заболеваний является показанием к радикальной операции.
Первым этапом лечения больных аденомиозом матки следует считать гормональную терапию. Если нет эффекта в течении 3 месяцев, то несмотря на возраст показана операция. НПВП – уменьшают проявления дисменореи, уменьшают объем кровопотери. Консервативная терапия только отодвигает срок операции, но не заменяет ее. Это паллиативная терапия, которая если и помогает, то при ее отмене происходит возобновление всех симптомов заболевания. В репродуктивном периоде без сохранения детородной функции показана надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Если необходимо сохранить детородную функцию – миометрэктомия.
Показания для хирургического лечения миомы матки:
· Обиьные или длительные менструации, ациклические кровотечения приводящие к анемизации больной.
· Большие размеры опухоли (свыше 15 недель беременности)в отсутствии жалоб.
· Наличие симптомов сдавления соседних органов (учащение мочеиспускания, нарушение акта дефекации).
· Быстрый рост опухоли (4 недели за год и более)
· Субмукозная форма миомы матки
· Субсерозная миома матки на ножке
· Некроз миоматозных узлов (болевой синдром).
· Сочетанная патология половых органов, требующая хирургического лечения
· Интралигаментарный рост миоматозного узла
Показания к операции у пациентки:
- Обиьные или длительные менструации, ациклические кровотечения приводящие к
анемизации больной.
- Наличие симптомов сдавления окружающих органов (нарушение акта дефекации в
последние 2 года, тенденция к запорам).
- Сочетанная патология половых органов, требующая хирургического лечения. У
пациенки два основных заболевания – это миома матки и аденомиоз, их сочетание
требует хирургического лечения.
- При УЗИ миома с центрипетальным ростом, это может быть, как субмукозная, так и
интрамуральная, или смешанная форма. В диагностике субмукозной формы была бы
информативна гистероскопия, которая не проводилась данной пациентке.
Пациентка перед операцией осмотрена терапевтом. Заключение терапевта: гипертоническая болезнь II степени тяжести, риск 2; осмотрена анестезиологом.
Прогноз:
Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности благоприятный; для менструальной и репродуктивной функции неблагоприятный.
Дневник:
| 23.05.2013г. t˚37,0 Ps 80 в минуту АД 130/80 мм рт. Ст. | Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов не выслушивается. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, доступен при пальпации во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Периферических отеков нет. Диагностическое представление прежнее. Завтра планируется операция по поводу миомы матки с центрипетальным ростом, аденомиоза. | Ружим III Стол 15 Dicinoni 4,0 вн\мыш 2 раза в день Vicasoli 2,0 вн\мыш 3 раза вдень. Подготовка к операции Энап 0,5 2 раза в день |
| 24.05.2013г. t˚37,0 Ps 80 в минуту АД 130/80 мм рт. Ст. | 1-ые сутки послеоперационного периода. Жалобы на умеренные, тянущие боли внизу живота, в области послеоперационной раны. Состояние соответствует тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Активна. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в нижних отделах. Перистальтика выслушивается. Наклейка сухая. Швы чистые. Моча по постоянному катетеру светлая. | · Режим I · Диета 0 · Инфузионная терапия в объеме 1500мл: Acesoli - 500,0 Acidi ascorbinici 5% - 30,0 Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 500,0 Reopolyglucini - 400мл · Sol. Analgini 2,0 в/м · Sol. Cefоtaxim 1,0 в/м 2 раза в день №5 · Энап 0,5 2 раза в день |
| 27.05.2013г. t˚36,6 Ps 72 в минуту АД 120/80 мм рт. ст. | 4-ые сутки послеоперационного периода. Жалобы на умеренные боли тянущего характера в области послеоперационной раны. Ночью спала хорошо. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, с желтоватым налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезнен в нижних отделах. Газы отходили, стула не было. Перистальтика выслушивается. Наклейка сухая. Швы чистые. Мочеиспускание не нарушено, свободное, моча светлая. | · Режим II · Диета 1 · Sol. Analgini 2,0 в/м · Sol. Cefotaxim 1,0 в/м 2 раза в день · Энап 0,5 2 раза в день |
Эпикриз:
Торочкова Любовь Анатольевна 49 лет. 2-е сутки после операции.
Основное заболевание: Аденомиоз. Миома матки, интрамуральная с центрипетальным
ростом.
Осложнения основного заболевания: Меноррагии, хроническая постгеморрагическая анемия лёгкой степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, II степени, риск 2.
Хронический панкреатит (вне обострения). Хронический гастрит (вне обострения).
Операция: Лапаротомия по Черни, экстирпация матки с трубами.
Доставлена машиной скорой помощи с жалобами на:
- обильное (со слов пациентки) ациклическое кровотечение, в начале выделения носили бледно-розовый, затем темно-красный оттенок. Пациентка дома принимала таблетки викасол без положительного эффекта. Кровотечение началось 07.05.2013г.
- боли в нижней половине живота, тянущего характера, с иррадиацией в поясничную область. Пациентка самостоятельно принимала анальгин и ношпу, которые на некоторое время купировали болевой синдром.
- головную боль, повышение артериального давления до 170\110 мм.рт.ст. за несколько дней до наступления менструации и во время ее. При поступлении сильная головная боль, артериальное давление 130\100 мм.рт.ст.
Считает себя больной с 02.09.2004г., когда при УЗИ была обнаружена миома матки. УЗИ проводилось после удаления внутриматочной спирали, которая была поставлена 3 года назад. До июня 2012г. пациентка жалоб не предъявляла. С июня 2012г. кровотечения во время менструации стали более обильными, чем раньше, сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст, увеличилась продолжительность менструации с 5 дней до 6 дней.
С сентября 2012г. кровотечения стали носить ациклический характер: возникали 2-3 раза в месяц, продолжительностью 6-7 дней, также сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст. В ноябре 2012г. обратилась к гинекологу, было проведено обследование, поставлен диагноз: Миома матки, субмукозная форма. Аденомиоз. Хроническая железодефицитная анемия. Проводилось лечение анемии – Феррум-лек 2,0 вн\мыш №10.
рава.Находилась в дневном стационаре с 03.05. по 06.05.2013г. (поступила на плановое лечебно-диагностическое выскабливание) при поступлении жалоб не предъявляла.04.05.2013г. выполнено лечебно-диагностическое выскабливание – длина матки по зонду 6 см. Выскабливание цервикального канала - соскоб не получен. По задней стенке матки имеется шероховатость, полость матки деформирована.10.05.2013г. получен цитологический ответ. Полость матки – материал очень скудный, представлен единичными фрагментами эндометрия с признаками обратного развития, фиброзом стромы.
Была выписана 06.05.2013г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача.07.05.2013г. вновь возникло кровотечение, в начале выделения носили бледно-розовый, затем темно-красный оттенок. Пациентка дома принимала таблетки викасола без положительного эффекта. Кровотечение сопровождалось болями в нижней половине живота, тянущего характера, с иррадиацией в поясничную область. Пациентка самостоятельно принимала анальгин и ношпу, которые на некоторое время купировали болевой синдром. Также пациентку беспокоила головная боль, повышение артериального давления до 170\110 мм.рт.ст.
11.05.2013г. кровотечение усилилось, родственники пациентки вызвали скорую помощь и больная была доставлена машиной скорой помощи в хирургическое отделение гинекологического стационара. Проводилась гемостатическая терапия: дицинон 4,0 вн\мыш, викасол 2.0 вн\мыш, и обезболивающая терапия: анальгин 50% 2 мл, димедрол 1% 1 мл, на фоне терапии кровотечение уменьшилось, был купирован болевой синдром.
Результаты дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови (от 12.05.2013г.):.: Эритроциты – 3,6 x 10^12 /л, Hb – 122 г/л,, Лейкоциты – 6,3 x 10^9 /л, СОЭ – 10мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы – 5 %, сегментоядерные – 56 %, моноциты – 4 %, лимфоциты 34 %, тромбоциты – 240*10^9/л. Биохимический анализ крови от от 12.05.2013г..: АлАТ - 15 Е/л, АсАТ – 18,3 Е/л, биллирубин – 6,7 ммоль/л, ПТИ – 103%. Общий анализ мочи от 13.05.2013г..: Цвет светло-желтый, прозрачная, удельный вес 1,016, реакция щел., белок, сахар - отсутствуют, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, единичные клетки плоского эпителия. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbS-Ag, антитела к HCV: МР (-), антител к ВИЧ нет, австралийский антиген не обнаружен, антител к HCV нет. Мазок на флору от 11.05.13г.: влагалище: лейкоциты 5 в поле зрения, палочки Дедерлейна – значительное количество, эпителиальные клетки единичные, патогенной флоры не обнаружено (I степень чистоты); цервикальный канал: лейкоциты 5 в поле зрения, палочки Дедерлейна – значительное количество, эпителиальные клетки единичные, патогенной флоры не обнаружено (I степень чистоты); уретра: лейкоциты 5 в поле зрения, эпителиальные клетки единичные, патогенной флоры не обнаружено (I степень чистоты). Мазок на онкоцитологию от 11.05.13 г.: нормальная цитограмма (PAP-1). Электрокардиография от 12.05.13г.: Заключение: Синусовый ритм. ЧСС =76 уд\мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Проведенное лечение: в связи с присутствием в клинической картине выраженного болевого синдрома, хронической постгеморрагической анемии легкой степени тяжести; сопутствующей матки, а также в связи с возрастом больной, 16.05.13 г. выполнена плановая операция – Лапаротомия по Черни, экстирпация матки с трубами
Под наркозом в асептических условиях произведена лапаротомия по Черни. Брюшная полость без особенностей. В малом тазу: матка увеличена до 10 недель беременности. Мобилизация матки с трубами. Пузырно-маточная складка и позади-маточная брюшина отсепарованы книзу, ниже уровня внутреннего зева с обеих сторон выделены маточные сосуды, пересечены, лигированы, выделена шейка матки с верхней 1\3 влагалища, нисходящие сосуды с обеих сторон частично лигированы, частично коагулированы, матка удалена, дополнительный гемостаз, влагалище ушито наглухо кетгутом, сформирована культя влагалища, культи круглых связок с обеих сторон прошиты и фиксированы к культе влагалища, перитонизация за счет пузырно-маточной складки и позадиматочной брюшины.Счет салфеток, инструментов верен.Послойное ушивание брюшной полости. На кожу швы по Донати. Спирт. Наклейка.Общая кровопотеря 100 мл.Препарат: экстирпированная матка. На разрезе имеется интрамуральная миома на задней стенке с центрипетальным ростом. Матка увеличена до 10 недель беременности за счет выраженного аденомиоза в миометрии.
Послеоперационный период протекает без осложнений. Больной проводилась инфузионная терапия в объеме 1500мл, антибактериальная терапия (Sol. Cefotaxim 1,0 в/м 2 раза в день), Sol. Analgini 2,0 в/м в течение 2 дней. Пациентка постоянно принимает энап 0,5 2 раза в день. Планируется продолжить антибактериальную терапию до 5 дней.
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли тянущего характера в области послеоперационной раны. Ночью спала хорошо. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, с желтоватым налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезнен в нижних отделах. Газы отходили, стула не было. Перистальтика выслушивается. Наклейка сухая. Швы чистые. Мочеиспускание не нарушено, свободное, моча светлая.
Список литературы:
1. Атлас гинекологических операций / С. Н. Давыдов, Б. М. Хромов, В. З. Шейко - Л.: Медицина, 1982
2. Гинекология / Под ред. проф. Василевской Л.Н. Серия «Учебники, учебные пособия». Ростов и/д: Феникс, 2002. – 576 с.
3. Гинекология/ Под ред. проф. Л.Н. Василевской.- М.: Медицина, 1985.-432 с.,ил.
4. Клиническая фармакология/ Кукес В.Г. - М.: Медицина 1991 г.
5. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей/ - М.: Медицина, 1990.-544 с.: ил.
6. Оперативная гинекология: Уч. Пособие/ Вл.И. Дуда, В.И. Дуда, И.В. Дуда. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2003.-576с., ил.
7. Оперативная гинекология, 2-е издание / Макаров Р. Р., Габелов А. А. – М.: Медицина, 1979 г.