Паспортная часть
ФИО: Торочкова Любовь Анатольевна
Возраст: 49 лет (02.06.1964г.);
Домашний адрес: г. Санкт-Петербург, Центральный район, 8-я Советская 48.
Профессия: наборщица текстов; в настоящее время на пенсии.
Дата поступления: 11.05.2013г.;
Способ транспортировки: доставлена машиной скорой помощи.
Диагноз при поступлении: Миома матки с центрипетальным ростом. Аденомиоз.
Дата начала курации 23.05.13.
Основное заболевание: Миома матки
Операция: Надвлагалищная ампу
Жалобы больной.
Жалобы больной при поступлении (11.05.2013г.):
- обильное (со слов пациентки) ациклическое кровотечение, в начале выделения носили бледно-розовый, затем темно-красный оттенок. Пациентка дома принимала таблетки викасол без положительного эффекта. Кровотечение началось 07.05.2013г.
- боли в нижней половине живота, тянущего характера, с иррадиацией в поясничную область. Пациентка самостоятельно принимала анальгин и ношпу, которые на некоторое время купировали болевой синдром.
- головную боль, повышение артериального давления до 170\110 мм.рт.ст. за несколько дней до наступления менструации и во время ее. При поступлении сильная головная боль, артериальное давление 130\100 мм.рт.ст.
Жалобы больной на момент курации (23.02.2013г.): на момент курации жалоб активно не предъявляет.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 02.09.2004г., когда при УЗИ была обнаружена миома матки. УЗИ проводилось после удаления внутриматочной спирали, которая была поставлена 3 года назад. Данные ультразвукового исследования органов малого таза (от 02.09.2004г.):: матка в правильном положении, размер 68*60*58 мм, в области дна ближе к передней стенке субсерозный фиброматозный узелок диаметром 9 мм, полость без особенностей, эндометрий 6 мм, однородной Эхо-структуры. Правый яичник 29-27 мм, левый 34-23 мм. Заключение: фиброматоз матки. Пациентка встала на учет к гинекологу по поводу миомы, лечение не получала.
В дальнейшем проводилось динамическое наблюдение за ростом миомы при помощи УЗИ.
Ультразвуковое исследование органов малого таза (от 22.05.2005г.): матка неоднородной структуры, размер 71-53-50 (6 нед). В толще передней стенки, ближе к дну, визуализируется фиброматозный узелок диаметром 10 мм, эндометрий 9 мм, однородной Эхо-структуры. Правый яичник 29-21 мм, левый 29-20 мм.
Ультразвуковое исследование органов малого таза (от 10.07.2007г.):
(трансабдоминально/трансвагинально),
Тело матки определяется в обычном положении, размеры обычные.
длина – 74 мм при норме 40-60 мм
толщина – 49 мм при норме 45-60 мм
ширина – 61 мм при норме 45-60 мм
Строение миометрия изменено за счет появления различных размеров гипоэхогенных единичных очагов с четкими контурами округлой формы в диаметре до 15 мм.
Эндометрий: толщина 7 мм, обычного строения. форма обычная бочкообразная.
Шейка матки
длина 34 мм при норме 20-30мм.
толщина 21 мм при норме 15-20 мм.
ширина 30мм при норме 25-30мм.
Эндоцервикс толщина 1 мм. Цервикальный канал не расширен.
Левый яичник определяется размерами
длина 27 мм при норме 20-35 мм.
толщина 28 мм при норме 15-25 мм
Правый яичник определяется размерами
длина 24 мм при норме 20-35 мм.
толщина 25 мм при норме 15-25 мм
Жидкость в позадиматочном пространстве не выявляется.
Патологическое образование: не выявляется.
Ультразвуковое исследование органов малого таза (от 15.09.2009г.):
(трансабдоминально/трансвагинально),
Тело матки увеличено в размерах до 6 недель беременности, отклонена вправо.
длина – 76 мм при норме 40-60 мм
толщина – 46 мм при норме 45-60 мм
ширина – 53 мм при норме 45-60 мм
форма обычная бочкообразная.
Строение миометрия изменено за счет появления различных размеров гипоэхогенных единичных очагов с четкими контурами округлой формы, расположенных в задней стенке в диаметре до 26 мм.
Эндометрий: толщина 5 мм, обычного строения.
Шейка матки
длина 43 мм при норме 20-30мм.
толщина 27 мм при норме 15-20 мм.
ширина 37 мм при норме 25-30мм.
Эндоцервикс толщина 3 мм. Цервикальный канал не расширен.
Левый яичник определяется размерами
длина 30 мм при норме 20-35 мм.
толщина 25 мм при норме 15-25 мм
Правый яичник определяется размерами
длина 33 мм при норме 20-35 мм.
толщина 25 мм при норме 15-25 мм
Жидкость в позадиматочном пространстве не выявляется.
Патологическое образование: не выявляется.
Ультразвуковое исследование органов малого таза (от 05.09.2010г.):
(трансабдоминально/трансвагинально),
Тело матки увеличено в размерах до 6 недель беременности, отклонена вправо.
длина – 76 мм при норме 40-60 мм
толщина – 47 мм при норме 45-60 мм
ширина – 54 мм при норме 45-60 мм
форма обычная бочкообразная.
Строение миометрия изменено за счет появления различных размеров гипоэхогенных единичных очагов с четкими контурами округлой формы, расположенных в задней стенке в диаметре до 26 мм.
Эндометрий: толщина 3 мм, обычного строения.
Шейка матки
длина 41 мм при норме 20-30мм.
толщина 28 мм при норме 15-20 мм.
ширина 36 мм при норме 25-30мм.
Эндоцервикс толщина 5 мм. Цервикальный канал не расширен.
Левый яичник определяется размерами
длина 30 мм при норме 20-35 мм.
толщина 25 мм при норме 15-25 мм
Правый яичник определяется размерами
длина 33 мм при норме 20-35 мм.
толщина 25 мм при норме 15-25 мм
Жидкость в позадиматочном пространстве не выявляется.
Патологическое образование: не выявляется.
Ультразвуковое исследование органов малого таза (от 08.11.2012г.):
(трансабдоминально/трансвагинально),
Тело матки увеличено в размерах до 8 недель беременности, отклонена вправо.
длина – 74 мм при норме 40-60 мм
толщина – 49 мм при норме 45-60 мм
ширина – 61 мм при норме 45-60 мм
толщина задней стенки 40 мм, передней стенки 12 мм.
форма обычная бочкообразная.
Строение миометрия изменено за счет появления различных размеров гипоэхогенных единичных очагов с четкими контурами округлой формы, расположенных в задней стенке в диаметре до 37 мм.
Эндометрий: толщина 2 мм, обычного строения.
Полость матки смещена кпереди узлом по задней стенке.
Шейка матки
длина 35 мм при норме 20-30мм.
толщина 27 мм при норме 15-20 мм.
ширина 29 мм при норме 25-30мм.
Эндоцервикс толщина 2 мм. Цервикальный канал не расширен.
Левый яичник определяется размерами
длина 29 мм при норме 20-35 мм.
толщина 21 мм при норме 15-25 мм
Правый яичник определяется размерами
длина 26 мм при норме 20-35 мм.
толщина 21 мм при норме 15-25 мм
Жидкость в позадиматочном пространстве не выявляется.
Патологическое образование: не выявляется.
Заключение: Миома матки с центрипетальным ростом. Аденомиоз.
До июня 2012г. пациентка жалоб не предъявляла. С июня 2012г. кровотечения во время менструации стали более обильными, чем раньше, сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст, увеличилась продолжительность менструации с 5 дней до 6 дней.С сентября 2012г. кровотечения стали носить ациклический характер: возникали 2-3 раза в месяц, продолжительностью 6-7 дней, также сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст. В ноябре 2012г. обратилась к гинекологу, было проведено обследование, поставлен диагноз: Миома матки, субмукозная форма. Аденомиоз. Хроническая железодефицитная анемия. Проводилось лечение анемии – Феррум-лек 2,0 вн\мыш №10. Была назначена гормональная терапия, которую пациентка не стала принимать. Принимала таблетки викасола, после чего кровотечение уменьшалось.
24.04.2013г. обратилась к гинекологу с жалобами на кровотечения, которые возникали 2-3 раза в месяц, продолжительностью 6-7 дней, также сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст. После приема викасола кровотечение не уменьшалось.
Была выполнена гисстиосальпингография: тугого наполнения матки контрастом не получено, определяется загиб шейки матки в шеечном отделе контрастирования. Шейка и нижнепередний контур матки в виде линейно-овального тяжа. Полностью контуры матки не дифференцированы.
Трубы – правая не контурируется, левая – выполнена до ампулярного отдела с расширением. Выброс контраста в брюшную полость. Заключение: загиб шейки матки, косвенные признаки гиперпластического процесса слизистой матки. Флеболит справа.
Находилась в дневном стационаре с 03.05. по 06.05.2013г. (поступила на плановое лечебно-диагностическое выскабливание) при поступлении жалоб не предъявляла.
04.05.2013г. выполнено лечебно-диагностическое выскабливание – длина матки по зонду
6 см. Выскабливание цервикального канала - соскоб не получен. Выскабливание полости матки – соскоб умеренный на гистологию. По задней стенке матки имеется шероховатость, полость матки деформирована. Операция без осложнений.
Цитологический ответ. Полость матки – материал очень скудный, представлен единичными фрагментами эндометрия с признаками обратного развития, фиброзом стромы.
Была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача.
07.05.2013г. вновь возникло кровотечение, в начале выделения носили бледно-розовый, затем темно-красный оттенок. Пациентка дома принимала таблетки викасола без положительного эффекта. Кровотечение сопровождалось болями в нижней половине живота, тянущего характера, с иррадиацией в поясничную область. Пациентка самостоятельно принимала анальгин и ношпу, которые на некоторое время купировали болевой синдром. Также пациентку беспокоила головная боль, повышение артериального давления до 170\110 мм.рт.ст. 11.05.2013г. кровотечение усилилось, родственники пациентки вызвали скорую помощь и больная была доставлена машиной скорой помощи в хирургическое отделение гинекологического стационара. Проводилась гемостатическая терапия: дицинон 4,0 вн\мыш, викасол 2.0 вн\мыш, и обезболивающая терапия: анальгин 50% 2 мл, димедрол 1% 1 мл, на фоне терапии кровотечение уменьшилось, был купирован болевой синдром.
Анамнез жизни:
Родилась 02.06.1964г. в Ленинградской области 2-м ребенком в семье, доношенной. По физическому и умственному развитию не отставала от сверстников. Школу закончила в 17 лет, закончила 17 лицей. Жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Отмечает, что в последние 2 года произошло нарушение стула (тенденция к запорам). Замужем, имеет 2 детей (муж и дети здоровы).
Перенесенные заболевания: ОРВИ;
Хронический гастрит, хронический панкреатит (впервые выявлены в 2003г, состоит на учете у гастроэнтеролога в поликлинике, в настоящее время наблюдается ремиссия). Получает лечение по поводу артериальной гипертензии – табл. энап 0,5 2 раза в день. На фоне терапии артериальное давление снижается, самочувствие пациентки улучшается (рекомендована консультация терапевта перед операцией).
Оперативные вмешательства: аппендэктомия в 1992г.
Венерические заболевания, СПИД, туберкулез, гепатит, гемотрансфузии отрицает.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: работала наборщицей текста в типографии 27 лет во вредном цехе. В 2009 г. в 45 лет вышла на пенсию.
Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет. Менструальный цикл установился сразу. Менструации через 22 дня, по 5 дней, необильные, регулярные до июня 2012г.
С июня 2012г. кровотечения стали более обильными, увеличилась продолжительность менструации с 5 до 6 дней.
С сентября 2012г, произошло нарушение менструального цикла, кровотечения стали носить ациклический характер: возникали 2-3 раза в месяц, продолжительностью 6-7 дней, также сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст.. Последняя менструация с 17.04.2013г. по 22.04.2013г. Половая жизнь с 25 лет, в браке. Роды в 1991г. в возрасте 27 лет, без осложнений, родился доношенный мальчик и в 1994г. в возрасте 30 лет, без осложнений, родилась доношенная девочка. 3 аборта после родов, без осложнений. Выкидышей не было. После 3 абортов - ВМС в течение 3 лет. После этого использовала барьерные методы контрацепции.
Объективное исследование:
- Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
- Рост 165см Вес 55 кг
- Нормального питания, (индекс массы тела 24 при норме 15-25)
- Тип телосложения - нормостенический
- Оволосение по женскому типу. Гирсутное число по шкале Ферримана – Галлвея - 4.
- Положение больной свободное, поведение обычное.
- Выражение лица обычное.
- Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности, чистые. Пастозности, отеков нет.
- Периферические лимфатические узлы не увеличены.
- Молочные железы симметричны. При пальпации патологических изменений не выявлено. Отделений из сосков нет. Регионарные лимфатические узлы без патологических изменений.
- Развитие подкожно-жировой клетчатки: выражена незначительно, распределена равномерно.
- Мышцы: развиты, симметричны, тонус нормальный, болезненности при пальпации и движениях нет. Дрожания или тремора отдельных мышц не выявлено.
- Кости: деформации, искривления, акромегалии не выявлено. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп, болезненности при пальпации нет.
- Суставы: конфигурация нормальная, гиперемии кожи нет. Объем активных, пассивных движений свободный, болезненности при ощупывании и при движениях нет.
Сердечно-сосудистая система.
Видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты, капиллярного пульса не наблюдается.
Пульс 76 в минуту, ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. на обеих руках.
Осмотр области сердца: Верхушечный толчок не изменен. Диастолическое и систолическое дрожание не определяется.
Аускультация: Тоны сердца ясные, шумов нет.
Перкуторные границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены.
Дыхательная система.
Форма грудной клетки: нормостеническая, искривления позвоночника нет.
Правая и левая половина грудной клетки симметричны, западений и выбуханий нет, положение лопаток плотное.
Тип дыхания: смешанный, отставания при дыхании той или другой половины грудной клетки не выявлено. Число дыханий в минуту 18. Одышки нет.
Пальпация безболезненна. Ширина межреберных промежутков нормальная.
Голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками.
Перкуссия легких:
Сравнительная: ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки.
Высота стояния верхушек легких: 2 см. над ключицами.
Поля Кренинга: 3 см слева и справа. Подвижность нижнего края легкого 4 см.
Аускультация: дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Пищеварительная система.
Слизистая губ, рта, зева обычной окраски и влажности, патологических изменений визуально не выявлено.
Язык сухой, не обложен. Десны в норме, не кровоточат.
Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, передняя брюшная стенка не напряжена, перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений не выявлено.
Печень при пальпации не увеличена, край печени не выступает из-под края реберной дуги, безболезненный, гладкий, эластичный, слегка закруглен.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно размер селезенки – 6*9 см.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии: 11 см
По передней срединной линии: 7 см.
По левой реберной дуге: 5 см в пределах нормы.
Поджелудочная железа не пальпируется. Перистальтические шумы выслушиваются, шума трения брюшины.
Мочевыделительная система:
Осмотр: наличия припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются.
Перкуссия: симптом поколачивания – отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи нормальный.
Эндокринная система: тремора рук, языка, век не было выявлено. Щитовидная железа не
увеличена. Глазные симптомы отсутствуют. Потоотделение не усилено. Тип оволосения -
женский.
Нервная система и органы чувств: при осмотре слух, зрение, обоняние, осязание, вкус не нарушены. Парезов, параличей не выявлено. Речь нормальная. Пациентка адекватна, контактна, приветлива, ориентирована в пространстве, во времени и в собственной личности. Память не нарушена. Эйфория, бред, галлюцинации, головокружение, нарушение сна отсутствуют. Патологические рефлексы не определяются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Гинекологический статус:
Данные осмотра наружных половых органов:
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, область уретры, парауретральных желез и ануса не изменена.
Данные осмотра в зеркалах: шейка гипертрофирована, цилиндрической формы, наружный зев закрыт, складчатость влагалища сглажена, стенки влагалища не гиперемированы, выделения кровянистые, скудные.
Бимануально: матка увеличенных размеров, соответственно 8-9 неделям беременности, в anteflexio versio, плотная, подвижная, безболезненная, бугристая. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды глубокие.
Предварительный диагноз: Миома матки с центрипетальным ростом, соответствующая 8-9 неделям беременности. Аденомиоз.
План исследования:
1. Клинический анализ крови
2. Анализ крови на ВИЧ, RW, гепатит В
3. Анализ мочи общий
4. Биохимический анализ крови
5. ЭКГ
6. Мазок на флору
7.Мазок на онкоцитологию
8.Группа крови
9.Консультация терапевта
Данные инструментальных и лабораторных исследований:
1.Клинический анализ крови (от 12.05.2013г.):
| показатель | результат | норма (единица СИ) |
| эритроциты | 3,7 | 3, – 4,9*1012/л |
| лейкоциты | 6,3 | 4 – 10*109/л |
| Hb | 121 – 151 г/л | |
| юные нейтрофилы | – | 0 – 0,5 % |
| палочкоядерные нейтр. | 3 – 6 % | |
| сегметоядерные нейтр. | 55 – 65 % | |
| эозинофилы | 0,5 – 5 % | |
| базофилы | – | 0,5 – 1 % |
| лимфоциты | 19 – 37 % | |
| моноциты | 3 – 8 % | |
| тромбоциты | 180 – 350*109/л | |
| СОЭ | до 12 мм/ч |
Заключение: патологии не выявлено.
2. Анализ крови на ВИЧ, RW, гепатит В:
ИФА (ВИЧ) – отриц.(10.05.2013г.);
RW (микрореакция, ИФА)– отриц. (12.05.2013г.)
ИФА (Гепатит В) - отриц. (06.05.2013г.)
3. Анализ мочи общий (от 13.02.2013г.):
| Цвет | соломенный |
| Прозрачность | прозрачная |
| Относительная плотность | 1016 (N = 1008 – 1026) |
| Наличие белка | (-) |
| Наличие сахара | (-) |
| Реакция | щелочная |
| Лейкоциты | 0 – 1 в п/зр. |
4. Биохимический анализ крови:
| Показатель | Результат | Норма |
| Общий белок | 65 – 85 г/л | |
| Мочевина | 3,94 | 2,5-6,7 ммоль/л |
| Холестерин общ. | 5,1 | 3,7-6,5 ммоль/л |
| Билирубин | 6,7 | 3,4-20,5 |
| АлАТ | 7-53 МЕ/л. | |
| ПТИ | 95-105% | |
| АЧТВ | 25,2 | 36-42 сек |
Заключение: показатели в пределах нормы.
5. ЭКГ (12.05.2013):
· Заключение: Синусовый ритм. ЧСС =76 уд\мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
6. Мазок на флору (11.05.2013г.): влагалище: лейкоциты 5 в поле зрения, палочки Дедерлейна – значительное количество, эпителиальные клетки единичные, патогенной флоры не обнаружено (I степень чистоты); цервикальный канал: лейкоциты 5 в поле зрения, палочки Дедерлейна – значительное количество, эпителиальные клетки единичные, патогенной флоры не обнаружено (I степень чистоты); уретра: лейкоциты 5 в поле зрения, эпителиальные клетки единичные, патогенной флоры не обнаружено (I степень чистоты).
7.Мазок на онкоцитологию (11.05.2013г): нормальная цитограмма
8. Группа крови B (III),Rh+
9. Пациентка осмотрена терапевтом: заключение: гипертоническая болезнь II степени тяжести, риск 2;
Дифференциальный диагноз:
Т.к. у пациентки 2 основных заболевания: миома матки и аденомиоз, то дифференциальный диагностики между ними нет. Поэтому надо указать какие симптомы этих заболеваний есть у данной больной.
Аденомиоз .
Эндометриоз – наличие эндометриоидноподобных разрастаний, развивающихся вне пределов обычной локализации эндометрия. Эндометриоз тела матки III степени распространения (в патологический процесс вовлечена вся толща стенки матки) называется аденомиозом.
В этиологии аденомиоза определенную роль играют осложненные аборты и роды, частые внутриматочные вмешательства. У пациентки в анамнезе 2 родов и 3 аборта.
У женщин в пременопаузе при аденомиозе отмечаются пред- и постменструальные кровянистые выделения в течение 5-7 дней, менструации обильные. Матка увеличена в размерах, резко болезненная и размягченная. У всех больных развивается постгеморрагическая анемия с выраженным пойкилоцитозом, анизоцитозом и гипохромией эритроцитов. Также ведущим в клинике аденомиоза является болевой синдром. Накануне менструации у женщин с аденомиозом появляется чувство тяжести внизу живота, которое зачастую сочетается с позывами к мочеиспусканию. Как правило, эти симптомы исчезают по окончании менструации.
Вне зависимости от локализации гетеротопий, основу диагностики генитального эндометриоза составляет циклический характер клинических проявлений, среди которых ведущее место занимает болевой синдром. (у пациентки ациклический характер клинических проявлений, но ведущее место занимают болевой синдром, гиперполименорея, метрорагии).
Диагностика:
- наблюдается гиперплазия мышечных волокон, что способствует увеличению матки.
- клинически характерно: болевой синдром, гиперполименорея, метрорагии
- УЗИ: ячеистое строение миометрия, в котором обнаруживаются точечные или мелкокистозные структуры; граница слизистой оболочки и мышечного слоя матки имеет не ровный, а извилистый характер; толщина задней стенки больше передней. При УЗИ от 08.11.2012г. диагностирован аденомиоз.
- ГСГ на 5-7 день менструального цикла – контрастное вещество располагается за пределами контура полости матки, причем тени гетеротопий имеют вид канальцев, лакун, дивертикулов.
- Гистероскопия: позволяет рассмотреть внутреннюю поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки и имеющие вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки. Данное исследование не проводилось больной.
Миома матки.
Это доброкачественная опухоль из мышечных и соединительно-тканных элементов.
Миомы матки как правило растут медленно. Быстрое увеличение опухоли подозрительно в отношении саркоматозного узла.
При неосложненных формах болевой синдром слабо выражен, однако при появлении осложнений в виде некроза, перекручивания ножки миоматозного узла и т.д. могут стать доминирующим симптомом.
Диагностика:
- Клиническая картина зависит от форы, может быть бессимптомное носительство, которое наблюдалось у пациентки на протяжении 5 лет. Может быть кровотечение (ациклические кровотечения могут быть обусловлены нарушением функции яичников), боли, сдавление соседних органов, рост опухоли
- увеличение матки (было выявлено у пациентки)
- При УЗИ удается обнаружить миому. У пациентки миома впервые была обнаружена при УЗИ исследовании.
- При помощи гистероскопии можно обнаружить субмукозную форму, которую нельзя отдифференцировать при УЗИ от интрамуральной миомы с центрипетальным ростом. Пациентке не выполнялось данное исследование.
- Гистиосальпингография также позволяет обнаружить субмукозную форму миомы.
Саркома матки.
Сравнительно редкая злокачественная опухоль соединительнотканного и мезенхимального происхожения. Исходным материалом для развития саркомы служат следующие ткани:
- Строма слизистой оболочки матки, мышечная, соединительная ткань миометрия и элементы сосудов
- Незрелые клеточные элементы
- Мезенхимальные клеточные элементы
- Гетеротопические эмбриональные зачатки (мезенхимальные и мезодермальные).
Факторами риска развития этой опухоли является пременопаузальный возраст и гинекологические заболевания (миома матки и др.). Данная больная находится в пременопаузальном возрасте и имеет в анамнезе миому матки.
Количество беременностей и родов не играет существенной роли, а наоборот чаще встречается у бездетных.
Одним из патогенетических факторов развития саркомы является изменение эндокринного статуса, связанного с несостоятельностью менструальной и репродуктивной функций, старением организма и связанной с этим процессом неполноценностью соединительной ткани, атрофические процессы в половом аппарате из-за гормональной перестройки организма в преклимактерическом возрасте.
Развитие саркомы в миоме матки объясняется не превращением миомы в саркому, а тем, что незрелые участки тканей, остающиеся нефункционирующими внутри дифференцированных клеток, под влиянием каких-то причин начинают расти в форме незрелой опухоли, в дальнейшем вытеснять доброкачественную миому. Чаще поражаются субмукозные миомы. Форма их полиповидная, они легко изъявляются.
Клиника:
- Кровотечение по типу метроррагий;
- Боли схваткообразного, ноющего характера внизу живота, в области крестца в зависимости от локализации;
- Бели – водянистые, жидкие, с примесью слизи, окрашенные кровью в виде мясных «помоев», с примесью крошкообразных частиц распадающейся опухоли, гнойные, с запахом.
- Общие симптомы: слабость, похудание, анемия, кахексия, головная боль, бессонница, жалобы со стороны смежных органов при вовлечении их в процесс. Длительный субфебрилитет или гектическая температура.
Клинически у больной выявляются кровотечения по типу мено- и метроррагий, что является одним из поводов заподозрить у больной саркому матки. Но остальных клинических проявлений, характерных для данной патологии у больной не выявлено.
Диагностика:
- Рост опухоли в менопаузе
- Кровотечение в период менопаузы
- Кахексия, анемия без предшествующей кровопотери
- Чувство тяжести внизу живота за счет асцита или опухоли матки
- Быстрый рост опухоли в любом возрасте и ее размягчение
Перечисленные признаки характерны для развития саркомы матки и являются диагностически значимыми.
Биопсия (гистология). Является самым достоверным методом для постановки данного диагноза. Гистологически саркома матки у пациентки не обнаружена.
Рак эндометрия.
Широко распространенное злокачественное новообразование и среди онкологических заболеваний женщин занимает II место. Преимущественно в пожилом возрасте.
Рак эндометрия относится к гормонально-зависимым опухолям, т.е. обусловлен эндокринно-метаболическими нарушениями, часто сочетается с миомой матки, эндометриозом половых органов, гиперплазией ткани яичника. Особое место в развитии рака эндометрия занимают предраковые заболевания. Все эти факторы подтверждают теорию о гормональной обусловленности рака эндометрия. Кроме того, характерным в анамнезе этих больных является позднее наступление менархе и менопаузы. У пациентки наблюдается позднее начало менархе (14 лет)
В генезе рака эндометрия большую роль играют обменно-эндокринные нарушения: гипертоническая болезнь (диагностирована у пациентки), диабет, ожирение.
Основным механизмом, вызывающим нейроэндокринно-обменный синдром, является повышение нормальной чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к регулирующим воздействиям со стороны периферических эндокринных желез.
Клиника:
- Бели – жидкие, водянистые, к этим выделениям часто присоединяется кровь, особенно после физической нагрузки;
- Зуд наружных половых органов – за счет раздражения выделениями из влагалища;
- Кровотечения – поздний симптом вследствие распада опухоли и проявляется различной интенсивностью в виде мясных «помоев», либо чистой кровью или выделения мажущего характера;
- Боли схваткообразного характера, отдающие в нижние конечности, обычно при задержке выделений из матки. Тупые боли ноющего характера, особенно по ночам, свидетельствуют о распространении процесса за пределами матки и объясняются сдавлением опухолевым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу.
- Нарушение функций смежных органов, вследствие прорастания опухоли;
- Характерно ожирение, редко похудание;
- Диабет (старческий или гипофизарный).
Данной клинической симптоматики не обнаружено у больной.
Диагностика:
- ЛДВ и последующее гистологическое исследования позволяет с высокой вероятностью поставить диагноз рака эндометрия. Пациентке проводилось ЛДВ, рака эндометрия не обнаружено.
- УЗИ позволяет обнаружить или исключить патологию эндометрия и может быть использовано в качестве скрининг-метода при обследовании женщин с высоким риском развития гипер- и неопластических процессов слизистой матки. Признаки: неоднородность внутренней структуры образования, неровность контуров, более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки, несколько повышенная звукопроводимость, увеличение размеров в динамике и др.
При проведении диагностических исследований ни одно из них не показывает у больной наличия этой патологии. Следовательно, рак эндометрия как предполагаемый диагноз исключается.
Доброкачественные опухоли яичников - шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки.
Дисфункциональные маточные кровотечения:
Клиническая картина: Меноррагии (имевшиеся в данном случае) могут наблюдаться при дисфункциональных маточных кровотечениях – диагноз ДМК только по клинической картине исключить нельзя.
Для этого заболевания характерна задержка менструации, сменяющаяся обильной и продолжительной менструацией) – у данной больной с июня 2012г. кровотечения стали более обильными, увеличилась продолжительность менструации с 5 до 6 дней, с сентября 2012г, произошло нарушение менструального цикла, кровотечения стали носить ациклический характер: возникали 2-3 раза в месяц, продолжительностью 6-7 дней, диагноз ДМК сомнителен.
Данные гинекологического обследования более характерны для аденомиоза, чем для ДМК – такого значительного увеличения размеров и изменения формы матки при ДМК обычно нет.
Данные УЗИ органов малого таза выявляют наличие характерных изменений для миомы матки и аденомиоза – диагноз ДМК сомнителен (при ДМК обнаруживаются эхо-признаки гиперплазии эндометрия).
Результаты гистологического исследования соскоба из полости матки, полученные при ЛДВ (эндометрий с признаками обратного развития, фиброз стромы) позволяют окончательно опровергнуть диагноз, т.к. при ДМК должен обнаруживаться гиперплазированный эндометрий.
Диагноз и его обоснование:
Основное заболевание: Аденомиоз. Миома матки, интрамуральная с центрипетальным
ростом.
Осложнения основного заболевания: Меноррагии, хроническая постгеморрагическая анемия лёгкой степени тяжести.
Операция: Лапаротомия по Черни, экстирпация матки с трубами.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, II степени, риск 2.
Хронический панкреатит (вне обострения). Хронический гастрит (вне обострения).
Основное заболевание: Миома матки
Операция: Надвлагалищная ам
Обоснование диагноза:
У пациенки 2 основных диагноза – это миома матки, которая была диагностирована при УЗИ в 2004г, и аденомиоз (диагностирован при УЗИ в ноябре 2012г).
Первоначально на первом месте в диагнозе находилась миома матки, при УЗИ диаметр опухоли увеличивался, размеры матки также увеличивались. Клинические проявления в виде ациклического кровотечения, болевого синрома, нарушения функции окружающих органов могут быть как проявлением аденомиоза, так и миомы (т.к. при УЗИ: миома матки с центрипетальным ростом, это может быть как субмукозная, так и интрамуральная форма, субмукозная форма как раз может вызвать подобную клиническую симптоматику).
Гистероскопия могла бы помочь в диагностике субмукозной формы миомы, но она не была выполнена пациентке. При гистеросальпингографии аденомиоз не был обнаружен, а этот метод является высокоинформативным в диагностике аденомиоза. Т.к. прогрессировала развитие обоих заболеваний пациентке было выполнено оперативное вмешательство в виде экстирпации матки с трубами, обнаружен выраженный аденомиоз эндометрия и интрамуральная миома на задней стенке с центрипетальным ростом. Матка увеличена до 10 недель беременности в основном за счет аденомиоза, поэтому скорее всего клинические проявления заболевания обусловлены аденомиозом.
Диагноз сформулирован на основании:
1. данных анамнеза и клинической картины: Считает себя больной с 02.09.2004г., когда при УЗИ была обнаружена миома матки. УЗИ проводилось после удаления внутриматочной спирали, которая была поставлена 3 года назад. До июня 2012г. пациентка жалоб не предъявляла. С июня 2012г. кровотечения во время менструации стали более обильными, чем раньше, сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст, увеличилась продолжительность менструации с 5 дней до 6 дней.
С сентября 2012г. кровотечения стали носить ациклический характер: возникали 2-3 раза в месяц, продолжительностью 6-7 дней, также сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст. В ноябре 2012г. обратилась к гинекологу, было проведено обс