Учебно-методическое пособие для студентов специальности «лечебное дело»
ф.и.о. студента ______________________________________________
№; группы___________________________________________________
Мензелинск-2014
Рекомендовано к гаданию методическим советом
Мензелинского медицинского училища
Предлагаемая медицинская карта является частью научного метода организации наблюдения и ухода за больным ребенком, способствует развитию клинического мышления, позволяет компетентно осуществлять и документальнооформлять все этапы обследования и ведения пациента.
Составитель; преподаватель ММУ
Ионова Н.Н.
ВВЕДЕНИЕ
История болезни (медицинская карта стационарного больного ребенка) является важнейшим медицинским, юридическим и финансовым документом. Основные принципы её построения были разработаны корифеями отечественной медицины М.Л. Мудровым, СП. Боткиным, В.П. Захарьиным, В.П. Образцовым, которые установили определенный порядок ее составления. Данная ученическая медицинская карта содержит следующие разделы:
субъективный — информация, полученная от пациента: его жалобы, анамнез болезни и анамнез жизни;
объективный — информация, полученная в результате проведения первичного физического обследования пациента: общего и местного осмотра, обследования по системам с применением методов пальпации, перкуссии и аускультации;
логико-диагностический — постановка предварительного диагноза, составление плана обследования и плана лечения, интерпретация полученных данных, выставление клинического диагноза, его обоснование и проведение- дифференциального диагноза;
курационный — ведение дневника наблюдения за пациентом и отражение всех изменений в его состоянии;
- заключительный — выставление заключительного диагноза, написание выписного эпикриза и рекомендаций пациенту при выписке. Ведение медицинской карты наблюдения за пациентом обучающимися способствует развитию его профессиональных компетенции: наблюдательности, клинического мышления, внимания к деталям, запоминанию схемы обследования, умению обобщать и дифференцировать, оценивать полученные результаты, прогнозировать и давать рекомендации.
| Лечебное учреждение: |
| Отделение: |
| Палата: |
| Куратор: |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
I. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________
Дата и год рождения_______________________________________________
Адрес постоянного места жительства_________________________________
Дата и время поступления в клинику_________________________________
Сведения о родителях:
Мать_____________________________________________________________
Отец_____________________________________________________________
Ребенок посещает_________________________________________________
(указать детское учреждение)
Каким учреждением направлен______________________________________
Диагноз при направлении___________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз клинический:
а/ основной_______________________________________________________
_________________________________________________________________
б/ сопутствующий_________________________________________________
_________________________________________________________________
в/ осложнения_____________________________________________________
_________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ
При поступлении:___________________________________________________
__________________________________________________________________
На день курации:___________________________________________________
__________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Антенатальный период.
Ребенок от ______ беременности
Течение настоящей беременности без осложнений □, токсикоз □, инфекционные заболевания □, прием лекарств □, угроза выкидыша □, профессиональные вредности □.
Антенатальная профилактика рахита проводилась □, не проводилась □.
Число предыдущих беременностей_______, выкидышей_________, мед. абортов__________.
Течение предыдущей беременности___________________________________.
Число родов____________, течение предыдущих родов___________________.
Умерло детей______________________________________________________.
(в каком возрасте и от какого заболевания)
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде_________________.
Роды___________________;
(какие роды по счету)
срочные □, преждевременные □, от переношенной беременности □;
стремительные □, затяжные □.
Акушерские вмешательства не производились □, проводились □; кровотечения в родах □, эклампсия □.
Период новорожденности:
Родился доношенный □, недоношенный □, переношенный □ на сроке _______недель.
Вес при рождении ___________, длина при рождении ____________.
По шкале Апгар_____________бал.
Закричал сразу □, после оживления □. Крик громкий □, слабый □, монотонный □, кратковременный □.
Степень асфиксии _________, меры оживления______________________.
Иктеричность кожных покровов □ (показания билирубина________, лечебные мероприятия _________________________________________).
Родовая травма__________________________________________________
Был приложен к груди на __________сутки. Грудь сосал активно □, отмечался цианоз носогубного треугольника □, пенистые выделения изо рта □, срыгивания □, рвота □.
Выписан из роддома на _________сутки с массой ______________.
Остаток пуповины отпал на ______________сутки.
Пупочная рана зажила на __________ день.
Период новорожденности протекал без осложнений □, _________________
_______________________________________________________________.
(перенесенные заболевания в период новорожденности).
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности______________.
Вскармливание ребенка (для детей до 1 года).
В настоящее время находится на естественном □, смешанном □, искусственном □ вскармливании. Был отнят от груди в ______ мес. Прикорм введен в ___ месяцев в виде ____________________ по ___ мл.
Режим кормления: правильный □, беспорядочный □; кормится ____ раз в сутки, ночью ______.
Питание ребенка в настоящее время _________________________________.
(для детей старше года: кратность, характер пищи).
Заключение по вскармливанию ребенка_______________________________.
Физическое развитие
Динамика нарастания массы тела по месяцам___________________________
__________________________________________________________________
Динамика нарастания длины тела по месяцам___________________________
__________________________________________________________________
Сроки прорезывания зубов___________________________________________
К году зубов __________.