Фармакотерапия аффективных нарушений




 

Выбор психотропных препаратов при фармакотерапии аффективных нарушений осуществляется на основе психопатологической оценки состояния больного (синдромальная квалификация состояния и тяжесть его проявления), а также фармакологических особенностей того или иного препарата, спектра его психотропной активности.

При выборе препарата рекомендуется также пользоваться следующими критериями:

1) относительно малая токсичность препарата, что очень важно, так как у большинства больных алкоголизмом нарушена дезинтоксикационная функция печени, что задерживает дезактивацию лекарственных средств и повышает чувствительность нервной системы к действию нейротропных и других лекарственных препаратов;

2) отсутствие у препарата при применении его малых и средних доз выраженного миорелаксирующего эффекта, отражающегося на работоспособности больного и мешающего активно проводить весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.

При проведении психофармакотерапии очень важно соблюдение динамического принципа - изменение терапии, тактики лечения в зависимости от изменения состояния больного. В ходе лечения обычно наблюдается неравномерное изменение различных психопатологических расстройств: одни полностью редуцируются, другие остаются без изменений и даже усиливаются.

При выборе психотропных препаратов для лечения депрессивных синдромов следует исходить из клинических особенностей депрессий у больных алкоголизмом, которые не сопровождаются моторной и идеомоторной заторможенностью, обычно сочетаются с тревогой, редко достигают психотического уровня и иногда маскируются с неврозоподобными расстройствами.

При лечении депрессивных расстройств у больных алкоголизмом с успехом могут быть использованы антидепрессанты - амитриптилин, азафен, гернофал, пиразидол, нейролептики со стимулирующим и известным антидепрессивным действием - сонапакс, карбидин, а также ноотропы-ноотропил, пиридитол, и малые транквилизаторы - феназепам, грандаксин.

Мелипрамин - один из наиболее эффективных антидепрессантов, при лечении депрессивных расстройств у больных алкоголизмом имеет ограниченное применение в силу своей способности усиливать тревогу.

При купирповании чисто депрессивных синдромов положительное терапевтическое действие у подавляющего числа больных оказывает амитриптилин-трициклический антидепрессант, по строению близкий к мелипрамину. Обладает значительной холинолитической активностью. Оказывает сильное тимоаналептическое действие, сочетающееся с известным седативным эффектом. Наиболее эффективен у больных с тревожно-депрессивным синдромом. Он обычно не нарушает сна, поэтому может назначаться перед сном и в течение всего дня. Дозы амитриптилина при курсовом лечении 50-75-100 мг в сутки распределяют в 2-4 приема; курс лечения составляет 3-4 недели, при необходимости может быть увеличен до 6-8 недель.

Превышение дозы в 100-125 мг у части больных алкоголизмом ведет к появлению выраженных побочных явлений - сухости слизистых, нарушение аккомодации, дневная сонливость, слабость, головокружение, тахикардия, задержка мочеиспускания, атонические запоры - и иногда вынуждает отказываться от лечения. В первую очередь это касается случаев маскированных соматовегетативных депрессий, когда на начальном этапе применения антидепрессантов (мелипрамина, амитриптилина) состояние больных не только не улучшается, но и некоторое время даже ухудшается. Здесь показана смена антидепрессанта, например, замена амитриптилина нерфоналом, азафеном в аналогичной дозировке. Хорошая переносимость больших доз препарата свидетельствует о тяжести депрессии, чем она тяжелее, тем меньше побочных эффектов отмечают пациенты.

Амитриптилин как препарат с выраженной холинолитической активностью, противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атонии мочевого пузыря.

Следует также иметь в виду, что патогенетические механизмы депрессивных состояний у больных алкоголизмом могут быть различными. При лечении так называемых "серотонинергических" депрессий, более типичных по своей клинической картине, - проявлениями заторможенности, подавленности, тоски и т.п., при которых отмечается угнетение обмена катехоламинов в целом и преобладание серотонинергической системы над активностью адренергической, более эффективны мелипрамин и амитриптилин. А при лечении так называемых "адренергических" депрессий, в структуре которых более представлена тревога, чувство внутреннего напряжения и при которых имеется значительная интенсификация обмена катехоламинов в целом с преобладанием активности адренергической системы над серотонинергической, показаны транквилизаторы, в частности феназепам. Феназепам - отечественный транквилизатор бензодиазепинового ряда, обладает сильным транквилизирующим действием, направленным на эмоциональную возбудимость, тревогу, страх, повышенную раздражительность, расстройства сна.

Положительное влияние феназепама на депрессивные переживания у больных алкоголизмом обнаруживаются в дозах 6-8 мг в сутки. Продолжительность лечения 2-3 недели, после чего рекомендуется смена препарата. Успешно феназепам может быть применен при тревожно-ипохондрических, тревожно-фобических, тревожно-депрессивных состояниях. Предпочтение этому препарату следует отдавать при большей выраженности проявлений тревоги.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что транквилизаторы бензодиазепинового ряда могут назначаться только короткими курсами и под строгим контролем врача. Это положение связано с возможностью развития болезненного пристрастия к ним. Хотя бензодиазепиновые транквилизаторы имеют низкий аддиктивный потенциал в сравнении с другими препаратами, вызывающими наркомании, у больных алкоголизмом в силу перекрестной толерантности токсикомании этого вида развиваются быстро.

Эффективным препаратом для лечения астено-депрессивных, тревожно-депрессивных состояний является азафен. Азафен относится к антидепрессантам трициклической структуры. Тимолептический эффект у него сочетается с седативным. Средняя суточная доза 100-200 мг распределяется на 3-4 приема. Курс лечения 4-6 недель. Азафен эффективен при депрессиях легкой и средней тяжести. При более глубоких депрессиях может назначаться с другими трициклическими антидепрессантами или нейролептиками. Препарат обычно хорошо переносится, поэтому более удобен в амбулаторной практике. В связи с отсутствием холинолитического эффекта может применяться у больных с глаукомой и при других заболеваниях, при которых применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, противопоказано.

Эффективным препаратом для лечения депрессий у больных является антидепрессант герфонал, который оказывает эффект при соматизированных депрессиях. Назначение герфонала и амитриптилина в аналогичных дозах 50-100 мг показало, что герфонал вызывает по сравнению с амитриптилином менее выраженные побочные эффекты. Это позволяет использовать герфонал чаще в амбулаторной практике. Длительность курса лечения 4-6 недель.

Широко для лечения депрессивных, тревожно-депрессивных, депрессивно-ипохондрических состояний может применяться отечественный препарат пиразидол, антидепрессант четырехциклической структуры. Холинолитическое действие пиразидол не оказывает, менее токсичен, чем амитриптилин и мелипрамин. Для психотропных свойств пиразидола характерна своеобразная сбалансированность. При заторможенных депрессиях с вялостью, адинамичностью пиразидол обладает стимулирующим эффектом, а при тревожных депрессиях проявляет седативный эффект. По выраженности тимолептического действия он несколько уступает мелипрамину и амитриптилину. Седативное его действие слабее, чем у амитриптилина, стимулирующее - меньше, чем у мелипрамина. Дозы пиризидола - 75-150 мг, реже 200 мг в сутки. Последний прием не позднее 17-18 часов, так как может нарушаться сон. Длительность курса 4-6 недель.

При сочетании депрессивных расстройств с неврозоподобными, проявляющимися тревогой, чувством внутреннего напряжения, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, колебаниями настроения, фобиями и ипохондрической фиксацией на состоянии здоровья в рамках депрессивно-фобического или депрессивно-ипохондрического синдромов возможно использование амитриптилина, сонапакса, карбидина, феназепама, грандаксина, пиридитола, ноотропила и их комбинаций. Наиболее эффективным из них является сонапакс (меллерил) - нейролептик из группы фенотиазинов. Препарат помимо нейролептического действия оказывает умеренный антидепрессивный и стимулирующий эффекты. Дозы сонапакса 30-60 мг в сутки, курс лечения составляет 2-4 недели, у некоторых больных для стабилизации состояния может быть продолжен до 6-8 недель.

Нейролептическим, энергизирующим и антидепрессивным действием обладает препарат карбидин. Назначается он чаще при астено-депрессивном синдроме и тревожно-депрессивном синдроме со склонностью к формированию аффективных сверхценных и бредоподобных идей - в дозе 50-100 мг в сутки в зависимости от выраженности расстройств. Длительность курса 4 недели.

При применении сонапакса и карбидина седативное действие, снижающее эмоциональную напряженность, проявляется вскоре после приема. Больные при этом не отмечают угнетения их интеллектуальной активности, не испытывают непрятных ощущений, тяжести, сонливости, что позволяет использовать эти препараты в амбулаторных условиях. Больные при их приеме отмечают улучшение настроения, повышение работоспособности, исчезновение тревоги. При большей выраженности депрессивных расстройств необходима комбинация сонапакса с амитриптилином, а при наличии выраженных астенических нарушений - с ноотропными препаратами - пиридитол 400-600 мг, ноотропил 1200-1600 мг в сутки. Усиление эффекта лечения сонапаксом и амитриптилином достигается благодаря большему воздействию последнего на снижение настроения и тревогу.

Положительное влияние пиридитола и ноотропила в комбинации с сонапаксом оказывает в первую очередь на такие симптомы как головная боль, трудности концентрации внимания, повышенная истощаемость в рамках астено-депрессивного и астенического синдромов.

При лечении тревожно-фобических синдромов транквилизатор грандаксин (в дозах 100-150 мг в сутки), близкий по структуре к диазепаму, но обладающий известным стимулирующим действием, заметно уступает в своей эффективности феназепаму (дозы 1,5-3 мг в сутки) при наличии в статусе выраженной тревоги раздражительности, бессонницы, которые он может усиливать. Длительность курса 3-4 недели.

Дисфорические реакции у больных алкоголизмом обычно протекают на астеническом фоне и характеризуются быстрым спадом эмоциональных нарушениях, у больных с дисфорическими расстройствами появляется или усиливается влечение к алкоголю. В лечении дисфорических расстройств малые, нейролептики (неулептил, хлорпротиксен, сонапакс, галоперидол, этаперазин) более эффективны, чем антидепрессанты.

Седативный успокаивающий эффект этих препаратов сопровождается уменьшением реакции на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения, аффективной напряженности и агрессивности.

Достаточно эффективным является неулептил в дозе 10-15 мг в сутки в течение 2-4 недель. Неулептил, как и сонапакс, является пиперидиновым производным фенотиазина, у которого антипсихотическое действие сочетается с седативным эффектом без стимулирующего компонента. Поэтому положительное влияние неулептила выявляется уже в первые дни приема препарата, другие нейролептики уступают неулептилу в быстроте развития седативного действия. Особенностью неулептила является и воздействие на дисфории у больных с психопатическими личностными особеностями возбудимого круга и психопатоподобными расстройствами, наиболее резистентными к терапии. В связи с более избирательным, чем у других нейролептиков, нормализирующим влиянием на поведение неулептил получил в литературе название "корректора поведения" (Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува, 1981). При получении необходимого эффекта его дозу постепенно снижают, подбирая индивидуальную поддерживающую дозу.

Часто используется для лечения дисфорических расстройств хлорпротиксен. Хлорпротиксен - производное тиоксантена, имеет седативное действие и умеренный антидепрессивный эффект. Оказывает умеренное адренолитическое и противосудорожное действие. В дозах 30-60 мг в сутки при курсовом лечении в течение 3-4 недель способствует уменьшению раздражительности, внутреннего напряжения, улучшению настроения, дезактуализации влечения к алкоголю. Препарат обычно хорошо переносится больными. В некоторых случаях могут иметь место сонливость, тахикардия, гипотония, сухость во рту. Экстрапирамидные расстройства встречаются редко.

Одним из эффективных средств для лечения дисфорий у больных алкоголизмом является пирроксан, обладающий а*-адреноблокирующим действием. Он влияет на периферические и центральные адренореактивные системы. Применение пирроксана в дозах 45-60-90 мг в сутки в 3-4 приема в течение 3-4 недель оказывает седативный эффект у большинства больных с дисфорическими расстройствами. У больных, получающих этот препарат, отмечается значительное снижение чувства внутреннего напряжения, тревоги, раздражительности, улучшение настроения и ослабление влечения к алкоголю.

Для лечения дисфорических расстройств может успешно использоваться финлепсин (карбамезин), - препарат, обладающий противосудорожным действием и известным нормотимическим эффектом. Он назначается в дозах 300-600 мг в течение 10-20 дней для лечения, и в течение 3-4 и дольше месяцев в дозе 200-400 мг в сутки для профилактики аффективных нарушений. При приеме этого препарата больные отмечают уменьшение чувства внутреннего напряжения, снижение раздражительности, а также редукцию колебаний настроения при длительном курсе.

Для лечения дисфорических и психопатоподобных расстройств, сопровождающихся компульсивным влечением к алкоголю, может быть использован галоперидол - нейролептик из группы бутиферонов, обладающий мощным антипсихотическим действием и способностью купировать психомоторное возбуждение. В нейрохимических механизмах его действия ведущее значение имеет блокирующее влияние на дофаминэргическую систему. Он может быть применен одновременно в дозе 5 мг в/м с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозах 3-6 мг в сутки, распределенных на 2-3 приема в течение 10-15 дней. Небольшие дозы галоперидола (до 3 мг) обычно не требуют коррекции, но у больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы противопоказаны из-за возможных осложнений в форме паркинсонизма и экстрапирамидной симптоматики.

Хороший эффект для коррекции влечения к алкоголю может быть получен при назначении нейролептика этаперазина в дозе 20-30 мг в сутки в течение 2-4 недель. Диапазон психотропного действия этаперазина достаточно широк. При приеме этого препарата больные отмечают улучшение и стабилизацию настроения, уменьшение раздражительности, ослабление влечения к алкоголю.

С целью коррекции патологического влечения к алкоголю и нормализации настроения возможно использование никотиновой соли лития (литонит). Литонит в дозах 600-800 мг в сутки в течение 3-4 недель оказывает положительное влияние на редукцию патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом в ремиссии. Введение препарата парентерально способно быстро купировать влечение к алкоголю в рамках ААС.

Выраженность апатических и астенических расстройств у больных алкоголизмом обычно коррелирует с тяжестью алкоголизации больного, длительностью предшествующего периода интоксикации и давностью заболевания. Астенические нарушения у больных II-III стадии заболевания нередко сочетаются с интеллектуально-мнестическими нарушениями, с отчетливыми признаками алкогольной деградации.

Астенические, апатические, астено-депрессивные состояния являются характерными для больных в периоде, предшествующем возобновлению алкоголизации. Они же могут значительно затруднять процесс адаптации больного к режиму трезвости на этапе стабилизации ремиссии.

Наиболее эффективными препаратами для лечения больных с данными расстройствами являются ноотропы, которые характеризуются универсальным действием, психостимулирующим и адаптогенным. Они используются как для лечения, так и профилактики астенических расстройств.

Назначение пирацетама (ноотропила) в дозе по 5,0 мл - 20 % раствора внутримышечно ежедневно в течение 15-20 дней позволяет повысить биоэнергетический обмен нервных клеток неокортикальных образований, что проявляется в редукции нарушений концентрации внимания, улучшение мнестических нарушений, повышении работоспособности. Для стабилизации достигнутого состояния рекомендуется последовательная комбинация с пиридитолом (препарат, избирательно активизирующий обмен подкорковых структур головного мозга). Пиридитол назначается в разовой дозе 0,1-0,2 г 4 раза в день в течение 20-40 дней. При применении пиридитола больные отмечают улучшение общего самочувствия, уменьшение раздражительности повышение физического тонуса и настроения, дезактуализацию влечения к алкоголю, повышение устойчивости по отношению к психотравмирующим факторам. Указанные препараты не рекомендуется назначать после 18 часов, т.к. возможна нежелательная к вечеру психическая активность, сопровождающаяся ухудшением засыпания.

Дифференцированное использование психотропных средств на разных этапах формирования ремиссии с целью лечения и профилактики аффективных и астенических состояний имеет большое значение в становлении и стабилизации ремиссий. Особенно важна их роль на этапе перехода к активной противоалкогольной терапии, когда в период становления ремиссии наблюдаются эпизоды обострения влечения к алкоголю, затяжные депрессивные, астено-депрессивные, дисфорические и другие аффективные нарушения и астенические расстройства.

В дальнейшем возрастает роль психотерапии и социотерапии в лечении больного, но включение при необходимости психотропных препаратов прерывистыми курсами в комплекс лечебных мероприятий на этапе стабилизации ремиссии способствует закреплению результатов лечения предыдущего этапа, повышению адаптационно-приспособительных возможностей больных и формированию в конечном итоге длительных ремиссий. Поэтому применение психотропных препаратов по приведенным выше показаниям в зависимости от клинико-психопатологических характеристик больных в комплексном лечении больных алкоголизмом может быть рекомендовано на всех этапах существования ремиссии.


 

Литература

 

1. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Патогенез и биологическое лечение алкоголизма: Пособие для врачей. — Киев: УВМА, 2000. — 46 с.

2. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. — Киев: Сфера, 1997. — Т. 2. — 436 с.

3. Минко А.И., Линский И.В. Наркология в вопросах и ответах: Справочник практикующего врача. — Ростов-на-Дону: Феникс; Харьков: Торсинг, 2003. — 480 с. — (Серия «Медицина для всех»).

4. Наркология / Под ред. Л. Фридмана, Н. Флеминга, Д. Робертса, С. Хаймана. — М.: Бином, 1998. — 318 с.

5. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. — СПб: Лань, 1999. — 352 с.

6. Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. — М.: Медпрактика, 2000. — Т. 2. — 504 с.

7. Лекции по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. — М.: Нолидж, 2000. — 435 с.

8. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. — Пер с англ. — М.: Медицина, 1994. — Т. 1. — 672 с.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-06-03 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: