По первому дню последних месячных: 29.04.08 г. – дата первого дня последних месячных, значит срок беременности на 11.11.08 г. составляет 28 нед.
По дню первой явке в женскую консультацию: первая явка 8.07.08 г., выставлена беременность 10 нед. Срок беременности = 10 + 18 = 28 нед.
По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.; Рассчитываем срок беременности: 12+16=28 нед.
По первому шевелению плода: (чаще соответствует 20 нед. беременности у первородящей; первое шевеление плода почувствовала 16.09.08 г.) расчет срока беременности по дате первого шевеления плода: 20+8=28 нед.
По высоте стояния дна матки: дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.
Подсчет срока родов
Физиологичные роды протекают в сроки 37 – 42 недели; при ниже перечисленных методах расчета предполагаемой даты родов берется срок 40 недель, как универсальный срок родов, хотя и в любой срок от 37 до 42 недель, включительно, роды будут считаться физиологичными.
По первому дню последних месячных: по Негеле: 29 апреля–3 мес.+7 дн.= 5 февраля 2009 г.
По дню первой явки в женскую консультацию: 8.07.08 г. при первой явке в женскую консультацию был выставлен срок беременности 10 нед.: 8 июля+30 нед. = 3 февраля 2009 г.
По данным УЗИ: при первом УЗ–исследовании (22.09.08 г.) написано заключение – беременность 12 нед., предполагаемый срок родов: 22 июля+28 нед. = 3 февраля 2009 г.
По данным второго УЗИ от 7 октября 2008 года: написано заключение – беременность 23 нед., предполагаемый срок родов: 7 октября+17 нед. = 3 февраля 2009 г.
По первому шевелению плода, которое беременная почувствовала 16.09.08 г., соответствующее 20 нед. беременности: 16 сентября+20 нед. = 3 февраля 2009 г.
По высоте стояния дна матки (на 11.11.08): высота стояния дна матки соответствует 28 нед., предполагаемая дата родов – 3 февраля 2009 г.
Оценка пренатальных факторов риска
Социально- биологические факторы риска:
Эмоциональная нагрузка – 1 балл.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Нет факторов риска – 0 баллов.
Экстрагенитальные заболевания матери:
Нет факторов риска – 0 баллов.
Осложнение беременности:
Нет факторов риска – 0 баллов.
Оценка состояния плода:
Нет факторов риска – 0 баллов.
Сумма по 5 группам –1 балл.
Заключение: Так как сумма баллов составила 1 балл, следовательно, беременная относится к группе низкого риска.
Гинекологический статус
Осмотр наружных половых органов
Наружные половые органы развито правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы полностью прикрывают малые. Ссадины, отёк, гиперемия отсутствуют. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище цианотичная, влажная, чистая.
Осмотр в зеркалах(11.11.08 г.)
Влагалище свободное. Слизистая влагалища цианотичная, складчатая, без изъязвлений. Перегородки, стриктур и рубцовых изменений во влагалище нет. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая шейки матки цианотичная, без нарушения эпителиального покрова. Наружный зев округлой формы. Умеренное выделение бели, белого цвета без запаха.
Влагалищное исследование (11.11.08 г.)
Шейка матки отклонена кзади, длина до 2,5 см, размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева. Канал шейки матки проходим для одного пальца до внутреннего зева. Через своды влагалища определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов, опухолей, костных деформаций в малом тазу не выявлено. Выделения – скудные слизистые без запаха. Conjugata diagonalis > 12 см. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Матка увеличена в размерах, соответственно до 28 недель; легко возбудима при пальпации.
Оценка зрелости шейки матки по Бишопу:
Консистенция шейки матки: размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева – 1 балл.
Длина шейки матки: 2,5 см – 0 баллов.
Проходимость канала: канал шейки матки проходим для одного пальца до внутреннего зева-1 балл.
Положение шейки: отклонена кзади – 0 баллов.
Заключение: 2балла - незрелая шейка матки.
Предварительный диагноз
Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.
Диагноз беременность поставлен на основании:
наличия достоверных признаков беременности:
1) определение частей плода, при пальпации;
2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации
3) выявление живого плода, соответствующего сроку гестации при УЗИ.
28 недель беременности выставлены по:
· первому дню последней менструации: 29 апреля 2008 год. Со дня последних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.
· первой явке в женскую консультацию: дата первого обращения в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших после данного обращения) = 28 недель.
· высоте стояния дна матки – дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.
· первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделям беременности, т. к. у первородящих, обычно, первое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших после первого шевеления плода) = 28 недель.
· По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.
Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ) + 16 (число недель прошедших после данного УЗИ) = 28 недель.
Головное предлежание установлено на основании:
· наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда – Левицкого): 3 – 4 приемы – предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.
Диагноз угрожающие преждевременные роды поставлен на основании:
· жалоб при поступлении на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут;
· на основании данных бимануального исследования – матка при пальпации легко возбудима.
· Наличии факторов риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).
· данных анамнеза: 10 ноября внезапно к вечеру появились периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота, продолжительностью до 10 минут.
Этиология и патогенез основного заболевания:
Преждевременными являются роды, которые произошли в 28 - 37 недель беременности, а масса плода при этом составляет от 1000 до 2500 г.
Однако в настоящее время по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.
Причинами развития данного заболевания (угроза преждевременных родов) могут послужить:
1. истмико-цервикальная недостаточность.
2. инфекционные заболевания женских половых органов.
3. осложненное течение данной беременности (угроза ее прерывания).
4. возраст беременной до 18 и старше 40 лет.
5. инфекции при беременности, травма при беременности.
6. экстрагенитальная патология у матери.
7. нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).
8. Аномалии развития женских половых органов.
9. Генитальный инфантилизм.
10. Миома матки.
11. Идиопатические причины.
50 % самопроизвольных выкидышей имеют идиопатическую причину.
Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.
Нейро-эндокринные заболевания. В генезе невынашивания наиболее важную роль играют заболевания яичников: гипофункция с недостаточностью 1-й и 2-й фазы, чередование овуляторных и ановуляторных циклов, что сопровождается низкой продукцией стероидных гормонов, а это приводит к нарушению циклических преобразований эндометрия, то есть недостаточной его подготовленности к беременности. Врожденная или приобретенная недостаточность рецепторного аппарата половых органов – стероидорезистентность (эстрогенные рецепторы, прогестероновые рецепторы цитоплазмы и ядра эндометрия, эндометрия), от которой зависит биосинтез белка и рост плода, также играет важную роль в генезе невынашивания беременности. Может нарушаться взаимоотношение эстрогенных и прогестероновых рецепторов как в цитоплазме, так и в ряде клеток эндометрия и других тканей.
В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.
Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.
Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.
При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.
Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.
Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.
Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.
Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.
Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.
Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г.), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.
Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).
Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.
Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).
Патогенез. Воздействие этиологических факторов приводят к тому, что в ряде случаев, сначала возникают сокращения матки, которые вызывают отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (острые и хронические инфекции и др.). Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно. Изредка, при так называемом несостоявшемся аборте, после гибели плодного яйца сокращения матки не возникают, погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки и подвергается вторичным изменениям, а околоплодная жидкость постепенно рассасывается. При ранних сроках возможен шеечный аборт. В этом случае наружный зев не раскрывается, а полностью отслоившееся плодное яйцо в результате сокращений матки опускается в канал шейки матки.
У данной беременной предполагается идиопатическая причина угрожающего прерывания беременности на сроке 28 недель. Инфекционная причина (цитомегаловирусная инфекция) на данный момент не является определяющей, из-за отсутствия оценки титра Ig G, Ig M в динамике.
План обследования:
Для постановки правильного диагноза беременной необходимо провести следующие обследования:
1) Общий анализ крови;
2) Общий анализ мочи;
3) Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина-цель - оценка фильтрационной способности почек; глюкоза – цель - исключение сахарного диабета; АЛТ, АСТ, билирубин – цель - исключение патологии печени; коагулограмма: время свертывания крови, ПТИ, фибриноген – цель - оценка состояния системы гемостаза);
4) Анализ крови на группу и резус-фактор;
5) Титр Ig G, M к ЦМВ (с целью определения динамики изменения титра антител к ЦМВ, и возможного подключения противовирусного лечения в случае подтверждения обострения латентной инфекции).
6) Мазок из влагалища (цель: оценка степени чистоты влагалища, выявление или исключение патогенной флоры);
7) Кровь на RW (цель: исключение сифилиса);
8) ЭКГ (цель: исключение патологии со стороны сердечно-сосудистой системы);
9) Механогистерография (с целью объективного подтверждения повышенного тонуса и возбудимости матки, а также контроля сократительной активности матки);
10) УЗИ плода и плаценты (цель: исключение внутриутробной задержки развития плода);
11) КТГ плода (цель: оценка состояния плода и исключение гипоксии плода).
План ведения беременной
Необходимо проведение обозначенных выше методов обследования, беременная планируется вестись консервативно, с терапией направленной на сохранение беременности.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
Общий анализ крови: 11.11.08
Гемоглобин (г/л): 120
Эритроциты (1012 /л): 4,2
цветовой показатель: 0,9
тромбоциты (109/л): 223
лейкоциты (109 /л): 5,09
нейтрофилы:
палочкоядерные (%): 7
сегментоядерные(%) 58
эозинофилы (%): 2
лимфоциты (%): 2
моноциты (%): 31
Заключение: без патологии.
11.11.08 г. Группа крови А (II), Rh «+» (положит.)
Биохимический анализ крови.
| Показатель | Значение |
| Общий белок | 67,2 г/л |
| Мочевина | 4,4 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,54 ммоль/л |
| Билирубин общий | 13,0 мкмоль/л |
| ПТИ | 91% |
| Фибриноген | 4.37 г/л |
Заключение: без патологии.
Общий анализ мочи 11.11.2008 года.
Физико-химические свойства:
Количество - 150 мл
Прозрачность - прозрачная
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Белок - отр.
Плотность - 1,012
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты - един. в п/з
Эритроциты - 1-2 в п/з.
Эпителий плоский - 0-1 в п/з
Заключение: без патологии.
Мазок из влагалища на флору:
| Уретральный канал | Цервикальный канал | |
| Лейкоциты | единичны | 2-3 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки | - | 4-5 в поле зрения |
| Флора | палочковая |
Заключение: I степень чистоты влагалища. Патогенной флоры не выявлено.
ЭКГ (14.11.07 г.)
Заключение: нормальное положение электрической оси, ритм правильный, синусовый; ЧСС=82 в мин.
УЗИ плода (14.11.2008 г.)
Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.
Бипариетальный размер головки 71 мм
Лобно-затылочный размер 83 мм
Окружность головы 297 мм
Окружность живота 267 мм
Длинна:
Бедренной кости левой 53 мм
Плечевой кости левой 51 мм
Плацента расположена по передней стенке матки, структура плаценты однородна, степень зрелости 1.
Количество околоплодных вод соответствует норме.
Индекс амниотической жидкости-10,6.
Пуповина имеет три сосуда.
Заключение: Размер плода соответствует 28 неделям беременности.
Остальные указанные в плане обследования диагностические мероприятия в клинике не выполнялись.