История развития беременности

КУРСОВАЯ РАБОТА

На тему: «Угрожающие преждевременные роды»

Выполнила: студентка ---------------

--------

------------------

Пенза 2008

Основные разделы курсовой работы:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы и их характеристика.

3. История развития беременности (anamnesis morbi).

4. История жизни (anamnesis vitae).

5. Настоящее состояние (status praesens).

6. Специальное акушерское исследование.

7. Гинекологический статус.

8. Предварительный диагноз и его обоснование.

9. Этиология и патогенез основного заболевания.

10. План обследования беременной.

11. План ведения беременной.

12. Результаты лабораторного и инструментального исследований.

13. Дифференциальный диагноз.

14. Клинический диагноз и его обоснование.

15. Лечение.

16. Список используемой литературы.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: ----------

2. Дата и год рождения: ---------------

3. Возраст: ---------

4. Адрес: г. Пенза-----------------------

5. Место работы: ГУЗ. ---------------------

6. Брак зарегистрирован в 2008 году

7. Национальность: русская

8. Дата и час поступления: 11.11.08 г. 13¹⁰

9. Дата начала курации: 18.11.08 г.

10. Дата окончания курации: 24.11.2008 г.

10.Клинический диагноз: Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.

Жалобы

На момент начала курации жалоб нет.

Жалобы при поступлении: на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота, продолжительностью до 10 минут.

История развития беременности

Первый день последней менструации – 29 апреля 2008 г. Дата первичного обращения в женскую консультацию больницы им. Семашко – 8 июля 2008 года, срок беременности 10 недель. Женскую консультацию посещала регулярно. Настоящая беременность I, роды I.

16 сентября 2008 года почувствовала первое шевеление плода (20 недель беременности). Беременность до настоящего времени протекала без особенностей; женскую консультацию посещала в установленные сроки, субъективно жалоб не предъявляла, объективно отклонений от нормы врачами женской консультации выявлено не было, прибавки в весе соответствовали норме, уровень артериального давления стабилен, в пределах нормы.

За время наблюдения в женской консультации беременная была проконсультирована следующими специалистами: 14.07.08: терапевт- патология не выявлена; стоматолог - санирована; отоларинголог – без патологии; окулист - без патологии.

Проведенные обследования и их результаты:

· Группа крови А (II)

· Rh «+» (положит.)

· ЗППП (14.07.08) методом ИФА:

Герпес I-II – отр.

Цитомегаловирус Ig G - положит. (1:200)

Токсоплазмоз – отр.

Хламидиоз – отр.

Микоплазмоз – отр.

RW (11.07.08) – отр.

ВИЧ (11.07.08) – отр.

Гепатит B; C (11.07.08) – отр.

АФП (14.07.08) – 90 Ме/л

ХГЧ (8.07.08) – 105.000

Заключение: Определение IgG - позволяет выявить латентную ЦМВИ, а также первичную ЦМВИ или реактивацию вируса при наличии сероконверсии. С учетом данных об инфицированности от 55% до 98% взрослого населения цитомегаловирусом по данным разных авторов, то есть наличия латентной инфекции, в диагностике вирусного заболевания у данной пациентки может помочь динамическое определение уровня Ig G, причем 4-кратное увеличение титра будет служить неоспоримым доводом за обострение латентной инфекции, либо определение IgM в сыворотке крови - как показатель текущей инфекции - первичной или рецидивирующей. С учетом имеющихся на настоящее время данных наличие титра Ig G 1:200 не является определяющим для выставления инфекционного фактора, как этиологического в данной ситуации и проведения противовирусной терапии.

· общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты),

· биохимический анализ крови (сахар крови, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, фибриноген, ПТИ). В анализах отклонений не выявлено.

· УЗИ (22.07.08 г.) Заключение: Беременность 12 нед.

· УЗИ (7.10.08 г.) Заключение: срок беременности 23 нед.

В результате проведенных УЗИ исследований врожденных пороков развития, внутриутробной задержки развития плода и иной патологии не выявлено.

Курс психопрофилактической подготовки к родам прошла.

11 ноября 2008 года поступила по направлению из женской консультации в связи с появлением периодических тянущих, ноющих болей в нижней части живота, никуда не иррадиирующих, длительностью до 10 минут, впервые возникших 10 ноября. Госпитализирована в отделение патологии роддома с диагнозом: беременность 28 недель, угрожающие преждевременные роды.

Дата

Недели

5-6

7-8

9-10

11-12

13-14

15-16

17-18

19-20

21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

31-32

33-34

35-36

37-38

39-40

41-42

Гемоглобин

Белок мочи

Отр.

Отр

Анализ мочи по Нечипоренко

Сахар

мочи

Отр.

крови

4,4

4,5

Титр

В(II), Rh +

ABO

Группа крови

Отр.

Гормоны крови (мочи)

АПФ-90 Ме/л; ХГЧ-105000

АД

Окружность живота

Высота стояния дно матки

Состояние Шейки матки

Предлежание плода

Сердцебиение

Ясное, ритм.

Отеки

нет

Масса ростовой коэффициент (32,25+1,88%)	Средняя величина прибавки массы тела у беременных нормостенического телосложения (М+1σ; 0,73+3,25)
220+86 г. (до 20 нед.)	421+146 г. (21 – 30 нед.)	342+96 г. (31 – 40 нед.)
Недели	5-6	7-8	9-10	11-12	13-14	15-16	17-18	19-20	21-22	23-24	25-26	27-28	29-30	31-32	33-34	35-36	37-38	39-40	41-42














-1
Масса

Заключение по гравидограмме: За время наблюдения в женской консультации колебание артериального давления в пределах нормы. Динамика высоты стояния дна матки соответствует норме. Патологическая прибавка веса не выявлена.

История жизни

Родилась вторым ребенком в семье. На момент родов матери было 23 года; беременность и роды прошли без осложнений, в срок, как и предыдущие. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.

В школу пошла с 7 лет. Работает медицинской сестрой в областном онкологическом диспансере. Профессиональных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия считает достаточными; живет в благоустроенном доме с мужем.

Вредные привычки: не курит; алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания:

а) Перенесенные заболевания: нет

б) Травматические повреждения – нет

в) Перенесенные операции – тонзилэктомия в детском возрасте.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярию, венерические болезни больная отрицает. Кровь не переливалась.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственность: не отягощена.

Половой анамнез: Возраст менархе – 13 лет; регулярный менструальный цикл установился в течение 6 месяцев. Длительность менструального цикла 28 дней. Длительность менструации 5 дней. Менструации безболезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 19 лет вне брака. Применяла механическую контрацепцию.

Гинекологические заболевания: отрицает

Пациентке предстоят I роды от I беременности.

Группа крови беременной: В (II), Rh (+).

Состоит в первом браке (зарегистрирован в 2008 году).

Возраст мужа 25 лет, здоров. Вредных привычек нет. Работает частным предпринимателем, профессиональные вредности отрицает.

Группа крови мужа: A (II), Rh (+)

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰С.

Сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая (над - и подключичные пространства выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков около 1 см, ход рёбер поперечно-нисходящий, лопатки прилегают к грудной клетке, отношение поперечного размера грудной клетки к передне-заднему 2:1).

До беременности рост 155 см, вес 45.5 кг, ИМТ = 18.94 кг/м². На момент госпитализации рост – 155 см, вес - 51.1 кг, ИМТ = 21.27 кг/м².

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренно влажные, тургор в норме. Высыпания отсутствуют. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек – бледно-розовый, высыпаний нет. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Тип оволосения – по женскому типу.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки в пределах нормы. Толщина кожной складки в области пупка – около 1,5 см. Отеки отсутствуют.

Состояние лимфатических узлов: подчелюстные – эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью; видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.

Молочные железы правильной округлой формы, симметричны; кожные покровы на них не гиперемированы. При пальпации мягкие, узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментирована. Околососковые кружки не возвышаются над поверхностью молочных желез. Степень развития молочных желёз по Таннеру пятая.

Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника, суставов отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Органы дыхания

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 16 в мин., дыхание ритмичное.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный легочный, одинаковой силы. Экскурсия легких - 4 см по средней подмышечной линии. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. Правое лёгкое: нижняя граница по окологрудинной линии - VI межреберье, по срединно-ключичной - VI ребро, по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII ребро, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка. Левое лёгкое: нижняя граница по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII межреберье, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, умеренной высоты, силы, резистентности.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При перкуссии сердца:

Границы относительной тупости сердца:

верхняя – на уровне III ребра;

правая - в IV межреберье у правого края грудины;

левая - в V межреберье на 1,5 кнутри от левой срединно-ключичной линии;

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины.

Левая – на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя – на уровне IV ребра.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 уд/мин, акцентирования, сердечных шумов нет.

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 78 уд/мин. АД на правой руке 110/70 мм рт.ст., на левой - 110/65 мм рт.ст., САД = (АД_сист..+ 2´АД_диаст.)/3 = 83.3 мм рт. ст.; при пробе с поворотом по сравнению с исходными значениями АД увеличилось до 115/75 мм рт. ст., что является вариантом нормы. Периферические вены не изменены.

Максимальные цифры АД составляют 120/85 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации пульсация аорты в области яремной вырезки не определяется.

Набухания шейных вен нет, венный пульс отрицательный. Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнения и болезненности вен не отмечается.

Органы пищеварения

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Живот увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделям беременности.

При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, патологических изменений нет. При перкуссии: над поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.

Из-за увеличенного за счет беременной матки живота пальпация печени затруднена.

При перкуссии размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 11 см

по правой окологрудинной линии - 9 см

по правой реберной дуге - 8 см

Селезенка не пальпируется.

При перкуссии: длинник селезенки проходит на уровне X ребра и составляет 6- 7 см, поперечник – 4- 5 см.

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют. Почки не пальпируются, симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

История развития беременности

Поиск по сайту