Патогенез ишемического венозного тромбоза включает: гиперкоагуляциоиное состояние в результате дефицита антитромбина-П и антитромбина-Ш, протеинов С и S чаще всего после оперативных вмешательств при злокачественных опухолях. Возникает массивный тромбоз глубоких и поверхностных вен, задерживается интерстициальная жидкость в тканях, что ведет к возрастанию давления в них, происходит существенная задержка крови в конечности. Возникает гиповолемический шок, капиллярно-венозный стаз и цианоз конечности с расстройствами микроциркуляции.
Phlegmasia alba dolens часто наступает за несколько дней до развития Phlegmasia coerulea dolens и венозной гангрены, хотя в некоторых случаях это может пройти не замеченным. Phlegmasia coerulea dolens наблюдается во всех случаях. Гангрена нижней конечности обычно развивается в течение 4-8 дней после появления ишемических симптомов. Распространенность гангрены варьирует — у большинства больных она ограничивается пальцами и стопой. Редко гангрена поражает голень или бедро, что часто сопровождается тромбоэмболией легочной артерии. Выраженный блок венозного возврата вызывает интерстициальную и экстравазальную задержку жидкости, приводящую к массивному отеку и заметному увеличению тканевого давления. Может наступить капиллярный стаз, ведущий к ишемии. Потеря жидкости в экстрасосудистых пространствах до 3-5 л приводит к уве-ичению гематокрита до 53%. Наступает спазм крупных артерий, лежащих рядом с тромбированными венами. Он более выражен при Phlegmasia coerulea dolens. Кровоток полностью прекращается, а через 6-12 ч от начала тромбоза исчезает артериальная пульсация. В случаях синей флегмазии или венозной гангрены клинический диагноз может быть подтвержден с помощью дуплексного сканирования или флебографии, которая не являет обязательной. Однако она может быть полезной в оценке противоположной конечности для определения более распространенного тромбоза и сравнения с данными послеоперационных исследований.
При диагностике ишемической венозной гангрены надо иметь ввиду другие состояния, которые могут вызвать периферическую циркуляторную недостаточность. Для венозной гангрены должен возникнуть венозный тромбоз без окклюзии артерий. Полезна артериография для дифференциальной диагностики первичных поражений артерий. Может развиться инфицированная диабетическая гангрена как осложнение диабета, сосудистый коллапс и эмболическая гангрена.
Диагностика
Распознавание глубокого венозного тромбоза с помощью клинического обследования является недостаточно точным, так как у некоторой части этих больных заболевание протекает бессимптомно. На более ранних стадиях большие и длинные клинически немые тромбы могут быть в подвздошных венах, которые фиксированы и позволяют течь крови. Это состояние может быть никогда не определено. Более частое применение флебографии показало, что такие немые тромбы встречаются нередко. Когда острая венозная обструкция происходит, нет сомнения в диагнозе. Кроме того, имеются показания для выполнения флебографии или допплеровского исследования контрлатеральной вены, чтобы исключить потенциально летальный илеофеморальный тромбоз.
Основными методами специальной диагностики венозного тромбоза являются:
1) дуплексное (триплексное) сканирование;
2) рентгеноконтрастная нисходящая или восходящая флебография;
3) радионуклидная флебография Тс99m (пертехнетата натрия)в случае непереносимости рентгеноконтрастных веществ,
4) сканирование с фибриногеном, меченым I131.
Допплеровское ультразвуковое исследование может определили отличить ток крови от стаза в больших венах и указывает на проходимость вены или ее обструкцию. Исключая мышечные и глубокую вены бедра, все крупные вены нижней конечности могут быть оценены с помощью дуплексного сканирования. Хотя при использовании этого метода могут быть псевдонегативные результаты, он является простым и быстрым в скрининговых исследованиях и его точность достигает 85-90%. Исследование неиивазивно, недорого и при необходимости может быть повторено. Отрицательный результат этого исследования не позволяет полностью исключить диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей при наличии типичной клинической картины. Необходимо произвести онкопоиск и исключить другие возможные поражения как факторы риска тромбообразования.
Восходящая флебография производится в вертикальном положении пациента путем введения контрастного вещества в вену тыла стопы. Затем выполняется серия рентгенограмм, отражающих состояние вен голени, бедра и подвздошных вен. Кардинальными признаками венозного тромбоза являются: наличие дефектов наполнения (тромбов); внезапный обрыв столба контраста; отсутствие заполнения всей венозной системы, а также отклонение или извращение кровотока. Однако при данном исследовании могут контрастироваться не все вены конечности: прежде всего — венозные синусы икроножных мышц (являющиеся наиболее распространенными местами тромбоза) и глубокая вена бедра, которая визуализируется лишь в 50% случаев. Все же флебография позволяет выявлять тромбы в 90% случаев и является, вероятно, наиболее точным методом диагностики венозных тромбозов нижних конечностей. Если она правильно выполнена, отсутствие отмеченных признаков по существу исключает тромбоз. Поскольку флебография — инвазивная процедура (возможность развития тромбоза синусов икроножных мышц), она не может часто применяться и не подходит для скрининга.
Радиоизотопная флебография: циркулирующий фибриноген, меченый I131, инкорпорируется во вновь образующиеся тромбы, которые могут быть определены при наружном сканировании вен. Однако он не позволяет определить ранее образовавшиеся тромбы, которые неактивно накапливают фибриноген. Исследования показали, что у 30-60% больных после хирургических операций возникают тромбы в глубоких венах. Клинические признаки венозного тромбоза присутствуют лишь у 5-10% таких больных. До 90% тромбов, определяемых этим методом, ограничиваются областью икры и не опасны, но около 20% таких тромбозов распространяются на подколенную и бедренную вены, где они дают клинические проявления и потенциальную опасность тромбоэмболии. Этот метод является самым чувствительным для определения венозных тромбозов, но его использование в диагностике ограничено из-за длительности выполнения (12-24 ч). Преимуществом этого теста является возможность повторения несколько раз в течение суток, при этом можно проследить динамику тромбоза.