I стадия: отсутствуют объективные проявления поражения органов – мишеней;
II стадия: имеются поражения одного или нескольких органов – мишеней:
· генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки (самые ранние изменения);
· гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или ЭхоКГ, рентгенологического исследование;
· атеросклеротические изменения (бляшки) в коронарных сосудах, подвздошных, бедренных, почечных артериях, аорте по данным ультразвукового исследования, ядерно-магнитного резонанса, ангиографии;
· микроальбуминурия (20 – 300 мг/сут), белок в суточной порции мочи;
· повышение креатинина в плазме крови (хроническая почечная недостаточность 1,2 – 2 мг %).
III стадия: наряду с перечисленными поражениями органов-мишеней имеются следующие клинические проявления.
· Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность;
· Мозг: инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертензивная энцефалопатия, сосудистые деменции;
· Сетчатка: кровоизлияния или экссудаты с отеком (или без отека) зрительного нерва;
· Почки: креатинин плазмы крови более 2 мг %, почечная недостаточность;
· Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями (синдром перемежающей хромоты, гангрена, ишемическая болезнь кишечника и др.)
Дифференциальная диагностика при артериальной гипертензии предполагает решение следующих задач:
ü Диагностика болезней, вызывающих артериальную гипертензию;
ü Выявление факторов риска и поражений органов-мишеней;
ü Определение индивидуальной степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений;
ü Диагностика сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.
Основные принципы антигипертензивной терапии
Тактика лечения подавляющего большинства больных артериальной гипертензией предполагает комбинированную противогиперетензивную терапию с постепенным, в течение 6 – 12 нед, периодом достижения целевого АД.
Целевые уровни АД
| Группы больных | Целевое АД, мм.рт.ст. |
| Общая популяция больных артериальной гипертензией Артериальная гипертензия, сахарный диабет, протеинурия <1 г/сут Артериальная гипертензия, сахарный диабет, протеинурия >1 г/сут Артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность | <140/90 <130/85 <120/75 <120/75 |
В настоящее время при лечении артериальной гипертензии используют терапевтические и хирургические методы. У подавляющего большинства больных применяют терапевтическое лечение. Антигипертензивная терапия основана на одновременном комплексном использовании лекарственных препаратов и психотерапии, формировании здорового образа жизни, устранении экзогенных факторов, провоцирующих повышение АД.
Хирургическое вмешательство при артериальной гипертензии показано при феохромоцитоме, опухолях различной локализации, коарктации аорты, стенозе почечных артерий различного происхождения, при ишемической болезни сердца (аортокоронарное шунтирование).
Критерии эффективности антигипертензивной терапии. Краткосрочные критерии оценивают в течение 1 – 6 мес от начала лечения:
· Снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД;
· Отсутствие гипертонических кризов;
· Сохранение или улучшение качества жизни;
· Влияние на модифицируемые факторы риска.
Среднесрочные критерии оценивают после 6 мес. от начала лечения:
· Достижение целевых значений АД;
· Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имеющихся осложнений;
· Устранение модифицируемых факторов риска.
Долгосрочные критерии эффективности лечения артериальной гипертензии:
· Стабильное поддержание АД на целевом уровне;
· Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;
· Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.
Основные принципы и положения антигипертензивной терапии:
· Изменение образа (качества) жизни, требующее от больного проявления силы воли и дисциплинированности;
· Нормализация режима труда и отдыха с достаточным ночным сном;
· Запрещение ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней;
· Контроль над профессиональными факторами: нормирование вибрации, шума, СВЧ – излучения, химических вредностей;
· Ограничение поваренной соли до 4 – 5 г в день, обогащение рациона калием и кальцием;
· Отказ от переедания, сохранение или восстановление идеальной массы тела;
· Устранение гиподинамии: интенсивная ходьба или другие физические упражнения в течение 30 – 40 мин не реже 3 – 4 раз в неделю, желательно ежедневно;
· Отказ от курения;
· Уменьшение употребления алкоголя: не более 20 – 30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50 – 60 мл водки, 200 – 250 мл сухого вина, 500 – 600 мл пива) и 10 – 20 г для женщины.
Антигипертензивную терапию проводят с постоянным контролем АД; лучшим вариантом является мониторное наблюдение АД, а также самостоятельное регулярное использование больным тонометра в домашних условиях с регистрацией показателей в дневнике самоконтроля. Желательно подбирать антигипертензивную терапию в зависимости от показателей общего периферического сопротивления сосудов, сократительной функции миокарда, уровня ангиотензина II, альдостерона, концентрации калия и натрия, объема циркулирующей крови. Уровень снижения АД определяется самочувствием больного, состоянием сосудов глазного дна, сердца, почек, головного мозга.
При комбинированной терапии применяют малые и средние дозы лекарств:
· Мочегонные средства или бета-адреноблокаторы;
· Мочегонные средства и ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
· Дигидроперидиновый антагонист кальция и бета-адреноблокатор;
· Антагонист кальция и ингибитор АПФ;
· Альфа- и бета-адреноблокатор.
Основные антигипертензивные препараты, зарегистрированные в РФ
| Препарат | Дозы, мг/сут (кратность приема в день) |
| Диуретики Амилорид Гидрохлортиазид Индапамид Ксипамид Триамтерен Фуросемид Бета – адреноблокаторы Ацебутолол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Метапролол Надолол Спираприл Пропранолол Окспренолол Альфа – адреноблокаторы Доксазозин Празозин Теразозин Альфа–бета–адреноблокаторы Карведилол Антагонисты кальция Нифедипин (пролонгированная форма) Амлодипин Лацидипин Фелодипин Верапамил Дилтиазем Ингибиторы АПФ Каптоприл Квинаприл Лизиноприл Рамиприл Эналаприл Антагонисты АТ – рецепторов Лосартан Валсартан Телмисартан Эпросартан Препараты центрального действия Клонидин Метилдопа Моксонидин (мкг) Рилменидин | 5 – 10 (1) 12,5 – 50 (1) 2,5 (1) 10 – 20 (1) 100 – 300 (1) 40 – 240 (2 – 3) 200 – 800 (1) 25 – 100 (1 – 2) 5 – 20 (1) 5 – 10 (1) 50 – 300 (2) 80 – 240 (1 – 2) 6 (1) 40 – 320 (3) 80 – 480 (2 – 3) 1 – 16 (1) 0,5 – 20 (2 – 3) 1 – 10 (1) 12,5 – 50 (2) 30 – 120 (1) 2,5 – 10 (1) 2 – 4 (1) 2,5 – 20 (1) 120 – 480 (3) 180 – 360 (2 – 3) 25 – 150 (2 – 3) 5 – 80 (1) 25 – 40 (1) 1,25 – 20 (1) 5 40 (1 – 2) 25 – 100 (1 – 2) 80 – 160 (1) 40 – 80 (1) 600 (1) 0,2 – 1,2 (2 – 3) 500 – 300 (2) 0,2 – 0,4 (1- 2) 1 – 2 (1 – 2) |
Дополнительно назначают следующие седативные средства:
1. Отвар травы пустырника 6 – 8 г, валериана 3 – 6 г, вода 200 – 300 мл. Томить 15 – 20 мин. Принимать по 15 – 30 мл 2 – 3 раза в день. Новопассит в виде раствора или таблеток 2 – 3 раза в день.
2. Мезапам, нозепам, тазепам, триоксазин, мепробамат принимать эпизодически при волнении, перед возможными стрессовыми ситуациями по 1-2 таблетки 1-3 раза короткими курсами с систематическим приемом в период повышения АД. Предпочтительны для больных среднего возраста либо имеющих общую или мышечную слабость.
3. Азафен, фенибут, амитриптилин, сонапакс, коаксил по ¼ таблетки 1 – 3 раза в день при тревоге, депрессии.
4. Реланиум (седуксен), эланиум по ½ таблетке 1 – 3 раза в день при выраженной тревоге, страхе смерти, психомоторном возбуждении, повышенной раздражительности.
5. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) - 0,33 г (½ - 1 таблетка) и другие антиагрегаты: курантил – 25 мг (2 драже 3 раза в день) или трентал – 1 драже 3 раза в день. Аспирин назначают после нормализации или снижения АД до целевого уровня; в период дестабилизации АД препарат не назначают.
Гипертонический криз является наиболее тяжелым и распространенным осложнением артериальной гипертензии, возникающим под влиянием экзо- и эндогенных факторов.
Гипертонический криз – патологическое состояние, проявляющееся признаком острого или прогрессирующего нарушения функции внутренних органов, требующее срочного или неотложного снижения АД.
Гипертонические кризы I типа, связанные с выбросом адреналина, более характерны для ранних стадий болезни. Повышение АД сопровождается головной болью, дрожью, сердцебиением, общим возбуждением, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. При снижении АД нередко наблюдается полиурия.
Гипертонические кризы II типа, вызванные выбросом норадреналина, возникают преимущественно на поздних стадиях развития артериальной гипертензии. Они проявляются сильной головной болью, головокружением, нарушением зрения («летающие мушки», блики, темные пятна перед глазами, преходящая слепота), тошнотой, рвотой, выраженной слабостью, что в целом представляет синдром гипертонической энцефалопатии. Такие кризы продолжаются от нескольких часов до нескольких суток.
Купирование гипертонических кризов
| Характер течения гипертонического криза | Препараты (по эффективности действия) |
| Гипертонический криз: - при синусовой тахикардии - при брадикардии - при острой левожелудочковой недостаточности - при приступе наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии - при приступе стенокардии - при остром нарушении мозгового кровообращения - при расслаивающей гематоме аорты, расположенной дистальнее дуги аорты - при расслаивающей гематоме аорты, захватывающей дугу аорты - при гиперкатехоламинемии, в том числе вызванной феохромоцитомой | Верапамил 5 – 10 мг в/в в течение 3 – 5 мин, затем капельно или 40 – 80 мг внутрь, или Обзидан 3 – 5 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течение 5 – 10 мин, или Клофелин 0,075 – 0,3 мг сосать либо 1 мл 0,01 % раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в в течение 5 – 7 мин Каптоприл 25 – 50 мг сосать; или Коринфар 10 – 20 мг сосать; или Фуросемид 40 мг внутрь либо в/в; или Гипотиазид 25 – 50 мг внутрь; или Дибазол 4 – 6 мл 1% раствора в/в в течение 3 – 5 мин; или Пентамин 1 мл 5 % раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в в течение 3 – 5 мин Капотен 25 – 50 мг (сосать) Верапамил 5 – 10 мг в течение 1 – 2 мин, или Новокаинамид 5 – 10 мл 10 % раствора в течение 3 – 5 мин; или Обзидан 3 – 5 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течение 3 – 5 мин Нитроглицерин в/в капельно; или Нитропруссид натрия в/в капельно; или Фентанил с дроперидолом в/в Нимотоп 1 мг в изотоническом растворе натрия хлорида в/в капельно в течение 2ч, затем 2 мг в час в/в капельно; ил Верапамил 5 – 10 мг в/в в течение 3 – 5 мин, затем в/в капельно Эуфиллин 5 – 10 мг 2,4 % раствора в/в в течение 3- 5 мин, затем капельно; и/или Фуросемид 20 – 40 мг в/в в течение 1 мин Резерпин – 1 мл 0,1 – 0,25 % раствор в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течение 5 – 10 мин; или Арфонад 1 мл 1 % раствора в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, скорость введения зависит от реакции АД Экстренное хирургическое вмешательство - Тропафен 0,5 – 1 мл 1 – 2 % раствора п/к или в/м; или Фентоламин 0,025 г внутрь либо 10 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в со скоростью 1,3 мг в 1 мин либо 10 мг в час капельно; или Клофелин 0,15 – 0,3 мг сосать; или Обзидан 5 мг в/в |
Список литературы
1. Гогин Е. Е., Сененко А. Н., Тюрин Е. И. Артериальная гипертензия. – Л.: Медицина, 1983.
2. Кардиология: Руководство для врачей / Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. – М.: Медицина, 2004.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела
Реферат
«Артериальная гипертензия»
Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, профессор, д.м.н.
Вахрушев Я.М.
Преподаватель, к.м.н. Белова Е.В.
Выполнила: студентка 306 группы
лечебного факультета
Емельянова А.И.
Ижевск