Рентгенологические признаки тонко- и толстокишечной непроходимости

Следует различать экстренные операции и отсроченные. Показаниями к экстренным операциям считаются безуспешность консервативного лечения в течение 2 часов и сохраняющаяся клиника непроходимости кишечника. Операции проведенные в течение первых суток с момента поступления больного в стационар, относят к экстренным. Если в течение первой недели после проведенного консервативного лечения было улучшение, а затем опять появились признаки кишечной непроходимости, то необходимо больного оперировать. Такие операции относят к отсроченным.

В течение всего времени обследования больного ему проводится предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка имеет целью быстрейшее приведение больного в операбельное состояние. Важнейшим ее элементом является инфузионная терапия, которая начинается в предоперационном периоде, продолжается интраоперационно и в послеоперационном периоде. Во всех случаях она решает следующие задачи: оптимизация волемии, выравнивание электро­литных соотношений и КЩС, реологических сдвигов, кардиотоническая терапия, оксигенотерапия, стимуляция диуреза, снижение интоксикации. Проведение инфузионной терапии невоз­можно без предварительной оценки волемии и секторальных дефицитов воды. Для количественной оценки этих показате­лей достаточно обычных клинических тестов и лабораторных данных (возраст, масса тела, АД, ЦВД, частота пульса, концентрация гемоглоби­на, величина гематокрита и некоторые другие). На основании полученных данных плани­руется лечебная программа, которая распределяется на пред­операционный, операционный и послеоперационный периоды.

В предоперационном периоде инфузионная программа должна быть направлена на:

- экстренную коррекцию центральной и периферической гемодинамики

- начало ликвидации дефицита ОЦК, дефицита воды и электролитов

Интраоперационно и в послеоперационном периоде:

- как поддерживающая терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь.

Программа инфузионной терапии складывается из объемов обычных суточных потерь; внешних и невидимых потерь; вы­явленных дефицитов. Этим достигается возможность стандартизировать пер­вый элемент инфузионной программы при отсутствии призна­ков гипергидратации. Легкость реализации второго определя­ется адекватностью контроля за видимыми и нечуствительными потерями. Так, при потерях в просвет кишечника, в полости, с перспирацией (так называемые “скрытые потери”) контроль за их объемом и характером, а следовательно, и возможность адекватного их восполнения существенно за­трудняются или вовсе не производятся. В подобных ситуа­циях успех лечения во многом зависит от динамического кон­троля за дефицитами.

Темп инфузии определяется прежде всего допустимыми границами волемии. Поскольку нижней границей волемии яв­ляется уровень ОЦК, соответствующий 90% от нормальной величины, до достижения этого объема вливания должны про­изводиться струйно. При этом необходимо учитывать скорость наполнения сосудистого русла, ЦВД (нормальные показатель ЦВД от 60 до 120 мм водного столба и при достижении верхней границы нормы скорость инфузии значительно снижается). При инфузии равной 500 мл в час необходимо помнить о постоянном контроле ЦВД.

Пути введения жидкостей в организм определяются раз­личными условиями. Имеют значение характер патологии, степень гиповолемии и дегидратации, возможности энтерального введения. Доминирует внутривенный способ, причем введение большого количества сред для поддержания гемодинамики, электролитных растворов, коллоидов требует катетеризации центрального и периферического венозного русла одновременно (все растворы вместе не должны поступать в сосудистое русло).

При гиповолемическом шоке большинство кли­ницистов рекомендуют начинать инфузионную терапию кристаллоидами, затем коллоидами (полиглюкины, крахмалы, раство­ры желатина), гиповолемия и гипотензия, устойчивые к инфузионной терапии, могут быть обусловлены периферической вазодилятацией и только после наполнения сосудистого русла целесообразна нормализация сосудистого тонуса с помощью вазопрессоров.

С помощью коллоидов в короткий срок до­стигаются коррекция волемии, гемодилюция, разбавление и связывание циркулирующих в крови токсических веществ. Применяют их только в начальном периоде выведения из гиповолемического шока, не более 10-15 мл на килограмм мас­сы тела. При этом имеется в виду опасность чрезмерной гемодилюции (гемоглобин не должен быть ниже 10 г %) и тампона­ды интерстициального пространства с блокадой внеклеточного объема и развитием осмотических органопатий. Синтетические плазморасширители используются лишь как прикрытие для развертывания качественно и количественно адекватной инфузионной терапии. Мы хотим предостеречь клиницистов от чрезмерного увлечения трансфузии плазмы и ее препаратов. СЗП должна переливаться только с целью восполнения лабильных факторов свертывания, а не для восполнения белкового состава ОЦП, с питательными целями, и др. Так же хочется предостеречь от чрезмерного увлечения ее препаратами, осо­бенно альбумином. Последний хотя и поддерживает на высоком уровне (хотя и очень короткое время) онкотическое давление крови, в то же время спо­собствует нарушению сердечной деятельности, экскреторной функции почек, отеку легких и увеличению количества не­благоприятных исходов.

Плазмозамещение должно осуществляться одновременно с мероприятиями по нормализации периферического крово­тока и транскапиллярного обмена (ганглионарный блок, альфа-адренолитические и вазоплегические средства), кардиотонической терапией и стимуляцией мочевыделительной функ­ции из-за опасности массивного поступления в кровоток шлаковых веществ.

Вслед за первичной коррекцией волемии и микроциркуляции следует ожидать повторных снижений плазмати­ческого объема и ОЦК, в связи с уходом воды, белка и солей в другие, находящиеся в дефиците, секторы. Поэтому немедленно после осуществления условий для нормализации транс­капиллярного обмена приступают к инфузии жидкостей, пред­назначенных для пополнения интерстициального и клеточно­го пространств.

Следует помнить, что предварительный диагноз может быть не совсем то­чен, и традиционная терапия стандартными растворами может оказать нежелательный эффект. Мы считаем, что каждый врач, принимающий дежурство, прежде чем продолжить начатую предшественником терапию должен следовать следующим рекомендациям:

· Оценить по клиническим и лабораторным данным объем нарушений вводно-электролитного баланса и КЩР (дефицит или избыток воды, электролитов, дефицит оснований, сдвиг рН крови).

· Рассчитать потребность в жидкости и электролитах, исходя из вычесленных объемов дефицитов.

· Все потери жидкости должны тщательно измеряться и регистрироваться.

· Определить порядок и последовательность введения инфузионных сред.

· Проверять лабораторными и клиническими методами эффект от проводимой терапии и при ее недостаточности вносить соответствующую коррекцию.

· Оценить в конце смены результат проводимой терапии, еще раз количественно определить объем нарушений вводно-электролитного баланса и сравнить данные с полученными результатами.

Оценка нарушений вводно-электролитного баланса складывается из внешних потерь и знания патологического перераспределения их между главными жидкостными секторами. Особым типом внутреннего перемещения жидкости является образование так называемых трансцеллюлярных бассейнов в ЖКТ. При этом происходит секвестрация жидкостями очень богатой электролитами и белком, в каждом литре такой жидкости находится до 20 грамм чистого белка.

Учитывая более быструю реакцию эритроцитов на изменение тоничности плазмы во время инфузии по сравнению с временем реакции основной клеточной массы, фактический и расчетный гематокрит ис­следуют после двух-трехчасового перерыва в инфузиях и установления относительного равновесия между водными сек­торами. На основании данных волемии, протеинемии и электролитемии рассчитываются белковые и электролитные дефициты, составляется соответствующая для данного больного пропись инфузата. Для восполнения дефицита жидкости во вне­клеточном секторе целесообразно использовать полиилнные в сочетании коллоидами в соотношении 3: 1. Коррекция протеинемии обес­печивает стабилизацию ОЦК, препятствует гиперальдостеронизму и избыточной задержке натрия, а следовательно, раз­витию гиперосмотических осложнений (необходимо учесть большое содержание натрия в консервированной плазме и се препаратах).

Считается, что уровень протеинемии оказывает большое влияние на переносимость оперативного вмешатель­ства. Показателем достаточной подготовленности больного к операции является концентрация общего белка выше 6,6 г% и альбумина выше 3,7 г%. Для достижения этих показателей нередко требуется введение до 150 г альбумина (до 2 л 5%-го раствора).

При проведении инфузионной терапии необходим тщательный контроль АД, ЧСС, ЧД, температуры тела, ЦВД, диуреза, контроль электролитов, показатели гематокрита, удельного веса мочи, КЩР, биохимических показателей крови, осмолярность крови.

Около трети инфузата составляют углеводы. Они оказывают антистрессорное действие, проявляющееся в нор­мализации углеводного, белкового и жирового обменов, ВЭБ и КЩС. Количество вводимых углеводов не должно, однако, превышать 0,5—0,7 г на килограмм массы в час. Инфузии глюкозы следует прикрывать инсулином в дозе 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы.

Глюкозо-электролитные коктейли можно дополнять вита­минными препаратами. Учитывая особенности действия витаминов, следу­ет опасаться главным образом, дисвитаминозов при неправильном их дозировании.

Несмотря на часто встречающееся при кишечной непро­ходимости относительное сгущение крови с повышением кон­центрации гемоглобина и показателя гематокрита, как прави­ло, происходит снижение глобулярного объема, и это должно быть учтено при составлении лечебной программы. Выражен­ность дефицита глобулярного объема и показания к его воз­мещению выявляются при сопоставлении фактических и должных величин ОЦК и гематокрита. В любом случае де­фицит глобулярного объема не должен превышать 30% от нормального. Возмещение его при выраженном дефиците осу­ществляется: вслед, за восполнением плазматического объема и большей части секторальных дефицитов.

Коррекция КЩР производится в соответствии с направле­нием и выраженностью его нарушения, установить которое не­трудно при наличии соответствующей аппаратуры. Коррек­ция КЩС до уровня компенсированного метаболического ал­калоза является необходимым условием лечения часто сопут­ствующей гиповолемическому шоку артериальной гипоксемии, повышения эффективности действия спазмолитических средств и уменьшения шунтирования кровотока по малому кругу.

При показаниях к введению растворов соды (отсутствие указаний на легочную патологию) инфузии растворов хлорида натрия, соответственно, ограничиваются. При сохраненной функции почек и ограничениях к введению бикарбоната натрия (признаки гипоксемии и гиперкапнии) коррекцию ацидоза производят трисамином. Одновременное использование ингибиторов карбоангидразы (фуросемида) способствует стабилизации КЩС. Обязательна оксигенотерапия большими концентра­циями и, если есть показания, перевод на искусственную венти­ляцию легких.

Восстановление нарушенной функции почек — одна из важнейших задач врача, имеющего дело с больным, перенес­шим гиповолемический шок. Мероприятия по стимуляции диу­реза должны проводиться под непрерывным контролем почасового диуреза (постоянный катетер в мочевом пузыре). Применение компонентов методики форсированного диуреза, восста­новление волемии, ликвидация периферического вазоспазма, обеспечение достаточного фильтрационного давления, инфузии маннитола и салуретиков — этого в большинстве случаев оказывается достаточ­но для восстановления функции почек. Установление факта почечной несостоятельности, обусловленной чаще неадекват­ностью предшествующего лечения, особенно неоправданным введением прокоагулянтов и аминокапроновой кислоты, является показанием для повторного обсуждения вопроса о целесообразности немедленного оперативного вмешательства с целью лечения непроходимости.

Кардиотоническая терапия — неотъемлемый компонент противошоковой терапии. С профилактической целью реко­мендуется введение сердечных гликозидов. При выборе дозы следует учитывать уровень протеинемии, объем водных дефицитов и уровень кальциемии отно­сительно других катионов, значительно изменяющих чувстви­тельность миокарда к действию этих средств, эффективную их концентрацию.

В качестве симпатомиметических средств широкое применение находят препараты бета-адреностимулирующего действия (дофамин, добутрекс и др.), которые являются биологическими предшественниками адреналина, оказывающие положительное инотропное и хронотропное действие на сердце, снижающие перифе­рическое сопротивление кровотоку, что в целом способствует увеличению минутного объема кровообращения.

Другая опасность состоит в возможности развития так называемого синдрома реалиментации, сопровождающего иногда внезапную оптимизацию периферического кровотока, вентиляцию легких, гипероксигенацию и гиперкалораж па фо­не значительных предшествующих нарушений этих функций. Причинами его являются внезапная переориентация обмена в сторону анаболизма, а затем возникновения синдрома гиперкотаболизма, что проявляется в интенсивной утилизации из внутрисосудистого и интерстициального секторов питательных веществ и клеточных ионов — калия, магния, фосфора, сульфатов. Синдром харак­теризуется резким снижением концентрации в плазме назван­ных ионов, абсолютной или относительной гипернатриемией, падением сосудистого тонуса, наруше­ниями сердечного ритма, энцефалопатией. Лечение состоит в немедленном ограничении калоража, обес­печении поступлений недостающих ионов, ограничении эли­минации из организма СО2, переводе больного на дыхание кислородом по полузакрытому контуру, ограничении анаболизирующих средств (инсулина, анаболических стероидов, ви­таминов). Профилактика состоит в соблюдении принципа по­степенности при переводе больного на полноценное паренте­ральное питание, в соблюдении ионной сбалансированности вводимых глюкозоэлектролитных растворов, своевременном возмещении ионных дефицитов, причем в темпе, превосходящем нарастанию дисбаланса. Обязателен строгий расчет на­чальных объемов ИВЛ.

При сохранении выраженной артериальной гипотонии, несмотря на коррекцию волемии, кардиотоническую терапию, достаточный калораж и оксигенацию, при очевидной сосуди­стой атонии с ускоренным исчезновением белого пятна не только на ногтевом ложе, но и других участках тела (лбу, мочке уха, тыле кисти), показано введение глюкокортикоидов. Эффективные дозы: дексазон 3-6 мг/кг; преднизолон 15-30 мг/кг; гидрокортизон 125 мг/кг. В ряде случаев приходится прибегать к постоянному введению симпатомиметиков, обязательна коррекция КЩС и ­электролитных соотношений.

Проводимая инфузионная терапия считается эффективной если ликвидируется тахикардия, нормализуется АД, ЦВД, увеличивается диурез до 50 мл/час, нормализуются показатели КЩР.

При проведении анестезиологического пособия, особое внимание должно быть уделено мерам профилактики аспирации желудочного содержимого, риск которой достаточно высок. Перед анестезиологическим пособием нужно ввести зонд в желудок, с последующим опорожнением его. В дополнение к этому необходимо применение на операционном столе при интубации трахеи положения Фовлера и приема Селлека. Часто проведение наркоза в условиях некорригированной и частично корригированной гиповолемии требует осторожности с барбитуратами при индукции, а у тяжелых больных замены их калипсолом.

Главная задача оперативного вмешательства при механической непроходимости заключается в ликвидации причины ее обусловившей. Наиболее оптимальным операционным доступом считается средне-срединная лапаротомия, которая при необходимости может быть продлена вверх или вниз. Если заранее известно, что причина непроходимости локализуется в верхних отделах кишечника, производится верхнесрединная лапаротомия. В случаях обтурации просвета кишки камнем при желчнокаменной непроходимости, извлечение инородного предмета выполняется путем энтеротомии. Последняя производится на некотором расстоянии от фиксированного камня и он удаляется щипцами, ложечкой или петлей. Большинство хирургов останавливают свой выбор на энтеротомии над камнем, если его не удается сместить без насилия в дистальном направлении.

Выбор оперативного вмешательства при обструкции толстой кишки раковой опухолью зависит от общего состояния больного, локализации и распространенности опухоли и, наконец, от квалификации хирурга. Радикальные операции велики по объему, продолжительны по времени, без достаточной подготовки при экстренных вмешательствах создают большой операционный риск. В тяжелых случаях показана только минимальная операция, если состояние удовлетворительное, может быть решен вопрос о радикальной операции, но только многоэтапной. При локализации опухоли в сигмовидной кишке выполняется операция Гартмана. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки наиболее оптимальна левосторонняя гемиколонэктомия. Однако, при экстренных вмешательствах у тяжелых больных показано наложение трансверзостомы в области селезеночного изгиба. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки наиболее оптимальна правосторонняя гемиколонэктомия. Однако, при экстренных вмешательствах у тяжелых больных показано наложение трансверзостомы в области селезеночного изгиба. У лиц с запущенными формами рака показано наложение илеотрансверзоанастомоза. Объем радикальной операции при раке поперечно-ободочной кишки зависит от расположения опухоли. При локализации ближе к левому изгибу – левосторонняя гемиколонэктомия, к правому – правосторонняя гемиколонэктомия и в середине – резекция поперечно-ободочной кишки. В случаях запущенной кишечной непроходимости при локализации опухоли в левой половине поперечно–ободочной кишки лучше наложить трансверзостому, а при локализации в правой половине - илеотрансверзоанастомоз. Если опухоль расположена в середине поперечно-ободочной кишки, то выполняется резекция кишки с опухолью, но без наложения межкишечного анастомоза, а дистальный и проксимальный концы толстой кишки выводятся на переднюю брюшную стенку. Возможен и другой вариант, когда отводящий конец кишки закрывается наглухо. Это можно сделать при отсутствии перитонита. В самых тяжелых случаях показано только наложение колостомы.

Хирургическая тактика при завороте кишки зависит от жизнеспособности ее стенки. В случаях заворота, осложненного некрозом стенки кишки, необходимо резецировать измененный участок по общим правилам, не устраняя заворота. При завороте сигмовидной кишки и жизнеспособности ее стенки устраняется заворот и кишка опорожняется через трубку, заранее введенную в прямую кишку. В процессе операции трубку продвигают дальше в сигмовидную кишку и оставляют там на первые дни послеоперационного периода.

При узлообразовании предпочтительно резецировать петли кишечника, участвующие в его образовании. В случаях тонкокишечного узлообразования необходимо наложить тонко-тонкокишечный анастомоз, а толстокишечного – вывести колостому.

Хирургическое лечение спаечной непроходимости кишечника целесообразно начинать с назоеюнальной интубации, что позволяет эвакуировать через зонд кишечное содержимое из приводящего отдела кишки, предотвращая тем самым всасывание продуктов гниения и брожения после восстановления пассажа в отводящем отделе, а также в результате уменьшения объема кишки получить более свободный доступ к органам брюшной полости. В дальнейшем зонд проводится в дистальные отделы тонкой кишки и не удаляется в течение первых суток послеоперационного периода для профилактики послеоперационной динамической непроходимости, а также последующего энтерального питания. Разделяя сращения в брюшной полости нет необходимости стремиться к их полному рассечению, так как эти манипуляции нередко трудны и опасны, а спайки в послеоперационном периоде образуются вновь и в большем количестве. Если спайки оставлены в брюшной полости, хирург должен достоверно убедиться в полном восстановлении проходимости кишечника. В тяжелых случаях спаечной тонкокишечной непроходимости после рассечения всех спаек можно завершить оперативное вмешательство интестинопликацией по Ноблю.

Для лечения инвагинации кишечника применяют консервативные и хирургические методы лечения. Консервативная дезинвагинация выполняется аэродинамическим (раздувание ободочной кишки воздухом) или гидростатическим (введение в кишку под давлением жидкого контрастного вещества) методами. Свидетельством расправления инвагинации считается выявляемое рентгенологически прохождение контраста (газ или бариевая взвесь) в подвздошную кишку. Дезинвагинация кишечника во время операции проводится легким надавливанием на головку инвагината и бережным проведением его в направлении, обратном внедрению, до полного расправления. В случаях признания нежизнеспособности стенки кишки, выполняется ее резекция по общепринятым правилам. Резекция с илеоцекальной инвагинацией выполняется после выведения инвагината из слепой кишки посредством разреза ее передней стенки по тении, а потом накладывается илеотрансверзоанастомоз. При инвагинации червеобразного отростка возможно легкое подтягивание его верхушки с одновременным выдавливанием головки инвагината через стенку слепой кишки. При неэффективности этой манипуляции иссекают купол слепой кишки вокруг основания отростка.

В конце оперативного вмешательства целесообразно выполнение новокаиновой блокады корня брыжейки всем гемодинамически стабильным больным.

После операции по поводу острой кишечной непроходимости первоочередными задачами считаются: 1) борьба с интоксикацией и обезвоживанием; 2) подавление инфекции; 3) профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы; 4) борьба с парезом желудочно-кишечного тракта; 5) лечение последствий перитонита. Интенсивность послеоперационной терапии зависит от сроков механической непроходимости, выраженности интоксикации, наличия или отсутствия некротических изменений кишечника.

Современные технологии энтерального и парентерального питания наряду с антибактериальной терапией, респираторной и инотропной поддержкой, рациональной инфузионной терапией стали сегодня неотъемлемой частью обязательного комплекса лечебных мероприятий, проводимых у пациентов хирургического профиля, находящихся в критических состояниях. Необходимо помнить, что энергопотребность прооперированного пациента возрастает, т.к. энергия необходима для регенерации и репарации организма (суточная потребность в энергии возрастает до 30-40 ккал/кг или 130-170 кДж/кг МТ).

Ранняя нутритивная поддержка, представленная различными сочетаниями методик парентерального и энтерального питания считается наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена при критических состояниях. Последствия нутритивной (белково-энергетической) недостаточности у больных хирургического профиля хорошо изучены. К ним относят:

• Развитие ранних и поздних послеоперационных раневых осложнений

• Инфекционные нозокомиальные осложнения (пневмония, уроинфекция, синуиты)
• Увеличение времени заживления послеоперационной раны
• Выраженный дискомфорт и боль после операции
• Нарушение структуры и функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде

• Формирование в ближайшем послеоперационном периоде синдрома вторичной полиорганной дисфункции

• Увеличение длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде

• Рост медикаментозной нагрузки на пациента за счет антибиотиков, препаратов крови, анальгетиков, расходных и перевязочных материалов)

• Увеличение длительности пребывания больных в отделениях интенсивной терапии и в хирургическом стационаре
• Повторная госпитализация вследствие возникших осложнений

• Существенное увеличение затрат на лечение больного

Основными целями нутритивной поддержки у хирургического больного считаются:

1. Обеспечение организма субстратами донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты)

2. Поддержание активной белковой массы

3. Восстановление имеющихся потерь

4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств

Основные принципы проведения нутритивной поддержки:

1. Своевременное начало (в первые 24-48 часов после хирургического вмешательства или поступления в ОРИТ)

2. Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса и достижения положительной динамики состояния)

3. Адекватность и сбалансированность по составу макро и микронутриентов.

Показания к нутритивной поддержке:

1. Гастроэнтерологические - морфо-функциональные дефекты различных структур желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно

2. Метаболические- выраженный гиперметаболизм и катаболизм (полиорганная недостаточность)

3. Смешанные -сочетание метаболических и гастроэнтерологических проблем

Для определения нутритивного статуса нужно опираться на три его основные составляющие: энергетический и белковый баланс, органная функция, степень стрессового метаболизма (для этого используется индекс массы тела, индекс Кетле, формулы Брокка и Лоренцо, уравнение Харрисона-Бенедикта).

Все нутриенты подразделяют на донаторы энергетического материала (липиды, углеводы) и донаторы пластического материала (аминокислоты и протеины). Только сочетанное применение донаторов энергетического и пластического материала позволяет добиться синтеза белка, как конечного результата нутритивной поддержки. Под парентеральным питанием понимают способ введения необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь.

Противопоказания к проведению парентерального питания:

1. Непереносимость отдельных составляющих питания

2. Рефрактерный шоковый синдром

3. Гипергидратация

Парентеральное питание может быть дополнительным (применяется в сочетании с зондовым или оральным энтеральным) и полным (все нутриенты вводятся внутривенно).