I. Донаторы пластического материала
1. Стандартные растворы кристаллических аминокислот
· Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот в растворе)
· Аминоплазмаль Е 15 % (20 аминокислот)
· Аминостерил КЕ 10 % (14 аминокислот)
· Вамин 18 (18 аминокислот)
· Аминосол 800 (14 аминокислот)
2. Специализированные по возрасту и патологии растворы кристаллических аминокислот
· Аминоплазмаль-Гепа 10 % (20 аминокислот)
· Аминостерил Гепа 5 и 8 % (14 аминокислот)
· Аминостерил-Нефро (8 аминокислот)
· Нефрамин (8 аминокислот)
· Аминовен Инфант 6 %
· Ваминолакт 6% (19 аминокислот)
3. Растворы с низкой концентрацией аминокислот
· Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот)
· Инфезол 4% (14 аминокислот)
· Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот)
· Аминосол 600 5% (14 аминокислот)
II. Донаторы энергии:
1. Жировые эмульсии
· Липофундин МСТ\ЛСТ 10 и 20 %
· Липовеноз 10 и 20 % (ЛСТ-эмульсия)
· Интралипид 10 и 20 % (ЛСТ-эмульсия)
2. Растворы концентрированной глюкозы 20%, 25 %, 30 %
III. Витаминные и микроэлементные комплексы для проведения парентерального питания
· Солувит (водо-растворимые витамины)
· Виталипид (жирорастворимые витамины)
· Тракутил (микроэлементы)
· Аддамель (микроэлементы)
· Церневит (витамины)
Режимы парентерального питания
Круглосуточное введение сред
- оптимально для больных в стационаре
- наилучшая переносимость и утилизация субстратов
Продленная инфузия в течение 18-20 часов
· хорошая переносимость
· в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу
Циклический режим - инфузия в течение 8-12 часов
· удобно при домашнем парентеральном питании
· хорошая переносимость после периода адаптации
Энтеральное питание позволяет: предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта, снизить выраженность стрессовой реакции, достоверно увеличить мезентериальный и печеночный кровоток, снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв, снизить риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности.
Абсолютными противопоказаниямик энтеральному питанию являются: механическая острая кишечная непроходимость; ишемия кишечника; несостоятельность межкишечного анастомоза; непереносимость компонентов энтеральной смеси
Выбор точки приложения энтеральной поддержки (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) определяется - возможностью осуществить доступ, риском аспирации желудочного содержимого и предполагаемой продолжительностью энтерального питания.
В настоящее время выделяют четыре основных типа энтеральных смесей. Все они различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеству фармаконутриентов.
Стандарт качества современной энтеральной смеси:
· Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал \ мл)
· Безлактозная или низколактозная
· Низкая осмолярность не более 340 мосмоль
· Низкая вязкость для перманентного ведения
· Не вызывать опасной стимуляции кишечной моторики
· При использовании соевых белков – указание наличия генетической модификации
· Ясно указанное место производства питательной
Классификация современных энтеральных сред
- Стандартные безлактозные изокалорические – Нутрикомп Стандарт, Нутризон Стандарт, Берламин, Эншур (дети старше 3 лет, взрослые)
- Орган-специфические специализированные смеси
- Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Глюцерна)
- Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал)
- Для больных с заболеваниями ЖКТ и\или дисбактериозом (Нутрикомп Файбер)
- Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо)
- Полуэлементные диеты (Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен)
- Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер)
Для того, чтобы избежать осложнений и повысить эффективность проводимой нутритивной поддержки необходим тщательный мониторинг показателей гомеостаза. Оценка эффективности нутритивной поддержки:
1. Изменение параметров нутритивного статуса: уровни общего белка, альбумина, лимфоцитов, трансферрина.
2. Динамика веса относительно идеальной массы тела;
3. Динамика индекса масса / рост;
4. Азотистый баланс;
5. Состояние хирургической раны;
6. Общая динамика состояния пациента, выраженность и течение органной дисфункции и генерализованной воспалительной реакции.
Нутритивная поддержка позволяет добиться экономии финансовых средств за счет:
1. Сокращения затрат на препараты крови: 5 и 10 % альбумин, свежезамороженная плазма. Минимальная экономия составляет 200 мл 5 % альбумина и 2-3 дозы криоплазмы, т.е. около 1000 рублей.
2. Достоверного снижения частоты инфекционных осложнений: 1 курс антибиотикотерапии при нозокомиальной инфекции с обходится в среднем в 800-1000 рублей (без учета стоимости дорогостоящих цефалоспоринов и карбопенемов).
3. Сокращения длительности пребывания пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации в среднем на 2-3 дня, что составляет 3000-6000 рублей.
4. Сокращения длительности пребывания больных в стационаре в среднем на 3-4 дня, т.е. 900 – 1200 рублей.
5. Сокращения затрат на лечение анафилактических реакций и гемо-, плазмо-, трансфузионных осложнений.
Таким образом, адекватная предоперационная подготовка, полноценно выполненное хирургическое вмешательство, ранний, показанный перевод больного в ОРИТ, с терапией нарушений вводно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, дезинтоксикационной и антибактериальной терапией, в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на непосредственные результаты лечения и трудовой прогноз у больных с острой кишечной непроходимостью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев С.А. Спорные и нерешенные вопросы хирургической тактики при перфорации толстой кишки.//Хирургия, 2001.-№4.-С.55-59.
2. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание.// – М.: 1990. – 242 С.
3. Дедерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. - М.: Медицина, 1971.-с.223.
4. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А. Лапароскопия в лечении инвагинации кишки у детей.// Хирургия, 2003.-№11.-С.28-32.
5. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки.// Хирургия, 2004.-№2.-С.4-7.
6. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. - СПб.: Logos, 1995.- с.303.
7. Лейдерман И.Н., Левит А.Л., Левит Д.А. Современная нутритивная поддержка в хирургии и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы.// - Екатеринбург.: - 2004. – с.37.
8. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г. и др. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки.//Хирургия, 2003.-№6.-С.55-59.
9. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. - М.:Медицина, 1989.-с.278.
10. Савельев В.С., Спиридонов И.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. - М.: Медицина, 1979.-с.232.
11. Тимербулатов В.М., Хунарин С.Н., Гаттаров И.Х, Кунафин М.С. Клиника и хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости.//Вестн.хир., 1999.-№1.-С.38-41.
12. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология.- М.:Медицина, 1994.-с.297.
13. Хунафин С.Н., Гаттаров И.Х., Нурмухаметов А.А., Мурзин Г.А. Желчнокаменная непроходимость кишечника.// Хирургия, 2002.-№4.-С.57-60.
14. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. -Киев:Здоровье, 1987.- с.612.
15. Юхтин В.М. Хирургия ободочной кишки. - М.: Медицина, 1988.-с.320.