Основную роль в непосредственном распределении финансовых ресурсов NHS играют уже описанные трасты первичного звена, отвечающие за оплату услуг врачей общей практики и соответствующих отделений больниц. Денежные средства на локальном уровне распределяются согласно контракту, установленным тарифам или национальным рекомендациям. В свою очередь трасты первичного звена распоряжаются бюджетом, предоставленным департаментом здравоохранения в соответствии с количеством населения и местными особенностями. Очень важно, чтобы в конце отчетного года трасты продемонстрировали сбалансированное управление бюджетом.
Иными словами, денежных средств должно хватить, и дефицит ресурсов неприемлем, хотя за последние годы увеличение спроса на возрастающие в цене медицинские услуги сделало невозможным достижение идеального финансового баланса. Несмотря на усложняющиеся условия работы, невыполнение государственных планов для совета директоров траста в большинстве случаев означает увольнение.
По поводу стоимости лечебно-профилактических услуг для населения следует сказать, что, за исключением фиксированных ставок на выписанные рецепты, стоматологические и офтальмологические манипуляции, NHS работает бесплатно для всех постоянно проживающих в Объединенном Королевстве пациентов. При этом не важно, платил ли пациент взносы в национальную систему страхования. Все те, кто не относятся к постоянным жителям Великобритании, должны оплачивать медицинские услуги, кроме тех, которые предоставляются скорой медицинской помощью и в приемных отделениях.
С апреля 2007 года стоимость выписанного рецепта независимо от типа лекарственного средства составляет 6,85 фунта стерлингов; от оплаты освобождаются пациенты старше 60 и моложе 16 лет, пациенты с определенными заболеваниями и низким уровнем доходов. Если есть необходимость в повторном выписывании рецептов на один и тот же фармацевтический препарат, больные могут приобрести так называемый сертификат о предоплате, позволяющий врачам бесплатно выписывать несколько рецептов. Стоимость выписываемых лекарственных средств, как уже упоминалось, остается фиксированной при любой их рыночной стоимости, но рецепты на медицинское оборудование и принадлежности обходятся британцам дороже. [11]
С другой стороны, подорожание некоторых медикаментов, особенно тех, что применяются для лечения онкологических заболеваний, приводит к тому, что рецепты на них становятся слишком тяжелой ношей для трастов первичного звена, чьи ограниченные бюджеты должны покрывать разницу между рыночной ценой и стоимостью рецепта. Подобная ситуация неоднократно приводила к дискуссиям по поводу необходимости включения таких препаратов в список выписываемых.
В последнее время по различным причинам уменьшается количество стоматологических кабинетов NHS, что и привело к расширению частного сектора, заполняющего недостаток. С апреля 2007 года стоимость услуг британских дантистов, работающих на государство, является унифицированной и составляет 15,90 фунта стерлингов за обследование; 43,60 за пломбирование кариозной полости и 194 фунта стерлингов за более сложные манипуляции, такие как установка коронок, мостов или протезов. Многие стоматологи одновременно работают в коммерческих учреждениях и в NHS, но согласно данным правительства их доходы из обоих источников приблизительно равны. [11]
В последние годы в Великобритании поставлена задача увеличить объем оказания первичной медицинской помощи за счет сокращения объемов дорогой вторичной помощи.
Для этого применяется метод передачи части финансовых фондов на оплату вторичной помощи ОВП. Эти практики, называемые ОВП-фондодержателями, имеют средства на оплату примерно 30% вторичной помощи (за исключением дорогостоящей — свыше 6000 тыс. фунтов, острой, неотложной и т.д.). Интересно, что социально значимые виды помощи — например, психиатрическая, — подлежат оплате ОВП-фондодержа-телями. В результате уже сейчас слышны разговоры о том, что идет недофинансирование дорогой психиатрической помощи. ОВП-фондодержатели оплачивают также стоимость лекарств, выписанных ими пациентам.
Выделение ОВП-фондодержателям финансовых фондов на оплату вторичной помощи осуществляется на основе учета предыдущих затрат практики. В принципе, умные врачи, нарастив в период подготовки к введению фондодержания расходы на вторичную помощь, могут затем жить вполне безбедно. Такой принцип финансирования серьезные нарекания и сейчас готовится переход к финансированию ОВП-фондодержателей по взвешенной подушевой формуле.
Стационары предоставляют услуги ОВП-фондодержателям по договорным ценам в условиях ценовой конкуренции, что в большинстве случаев вполне реально, учитывая высокую транспортную доступность — в Англии дороги очень хорошие и подавляющая часть населения имеет автомобили. Контракты заключаются в начале года. В среднем в бюджете стационаров средства ОВП-фондодержателей составляют всего около 10%. Тем не менее пациенты таких практик, как правило, имеют преимущество при получении услуг. [12]
ОВП-фондодержатели отдельно оплачивают стоимость лекарственных средств, израсходованных в стационаре при лечении их пациентов. Это решение представляется спорным. Во-первых, при этом стационары не имеют мотивов для эффективного использования средств на медикаменты. Во-вторых, сами ОВП не могут эффективно влиять на расходование медикаментов в стационарах. Поэтому представляется рациональным включение стоимости медикаментов в тарифы на услуги стационара (по законченному случаю).
Финансовые средства, которые сэкономили ОВП-фондодержатели, они могут использовать только на развитие практики, организацию и покупку новых услуг для пациентов и т.д. Использование этих средств на оплату труда ОВП запрещено. Тем не менее, экономическая мотивация для эффективного расходования средств существует, так как развивая практику, ОВП-фондодержатели увеличивают свою собственность, а привлечение дополнительных пациентов увеличивает их гонорары. Таким образом усиливается конкуренция в секторе первичной медицинской помощи.
По существующей статистике, ОВП-фондодержателями экономится около 5% выделенных фондов. [12]
Дополнительная экономия финансовых средств может быть получена ОВП-фондодержателями за счет использования так называемых общинных стационаров, широко распространенных в Великобритании. Это небольшие (около 50 коек) больницы, большинство которых построено в конце прошлого — первой половине нынешнего века как благотворительные госпитали.
Такие больницы не имеют своего врачебного персонала. Большинство услуг (простая неотложная помощь, малая хирургия, реабилитация пожилых пациентов) оказывается сестрами. В качестве врачебного персонала используются врачи общей практики и консультанты, приглашаемые на конкретные виды деятельности (например, малую хирургию) по контракту на определенное время. Стоимость лечения, а также оказания амбулаторных услуг в таких стационарах значительно меньше, чем в высокооснащенных крупных госпиталях. Кроме того, наличие таких больниц, приближенных к населению, увеличивает доступность медицинской помощи.
Переход ОВП к фондодержанию — дело сугубо добровольное и ему предшествует тщательная подготовка. Как правило, фондодержание разрешается групповым практикам, где снижается индивидуальный риск.
Следует отметить, что отношение в Великобритании к фондодержанию весьма неоднозначное. Тем не менее у противников фондодержания имеются и достаточно здравые аргументы. Так, например, они вполне резонно считают, что выделение ОВП фондов на оплату вторичной помощи в соответствии с предыдущими затратами стимулирует неэффективное их использование на подготовительном этапе и несправедливо. Правилен и аргумент о том, что достаточно слабо проработаны вопросы финансовой устойчивости ОВП-фондодержателей.
В последнее время происходит развитие идеи фондодержания.
Один из вариантов — кооперация ОВП-фондодержателей для управления фондами, предназначенными для оплаты вторичной помощи. В Бирмингеме создан такой мультифонд, объединяющий ОВП, которые обслуживают 270 тыс. населения. Для управления фондом создан комитет врачей. Для облегчения координации практики разбиты на группы по 7 - 8 врачей, из которых один старший (некий аналог наших терапевтических отделений). Для управления финансовым фондом нанят специальный аппарат (более 20 человек).
Интересно, что при этом фонды конкретных врачей не могут смешиваться и передаваться один другому (то есть вопросы устойчивости остаются в значительной мере открытыми). Экономия возникает только за счет кооперации по оплате аппарата, управляющего фондами. Нелишне подчеркнуть, что при этом врачи ОВП остаются полностью независимыми частными врачами со своими индивидуальными контрактами.
Другое направление реформ — передача всех средств на оплату вторичной помощи ОВП. Например, опыт в пригороде Бирмингема — Бромсгрофе. В этом городе 22 врача, обслуживающих 40 тыс. населения объединились в 4 практики, которые создали комитет из руководителей этих ОВП. Этому комитету местное УСЗ передало право управлять всеми финансовыми фондами на оплату вторичной помощи (пока на счете и под контролем УСЗ).
Комитет для управления фондами нанял небольшой (5 человек) технический аппарат, но все принципиальные вопросы использования средств решает сам. Пока предполагается, например, что катастрофические риски возьмет на себя УСЗ. Но это возможно до тех пор, пока методом полной передачи ОВП фондов на вторичную помощь обслуживается лишь четверть населения, закрепленного за УСЗ.
Практики активно занимаются снижением затрат на вторичную помощь, в чем большую роль играет сестринский персонал. Сестры ежедневно выясняют в госпиталях сведения о пациентах, находящихся в стационарах, а также посещают стационары и выясняют состояние этих пациентов и их готовность к переходу на следующий этап. Практики Бромсгрофа арендуют специальную палату для реабилитации больных, активно пользуются услугами сестринской службы ухода, в одной из практик сами создают аналогичную службу. [2]
Предоставление большей самостоятельности низовым звеньям ведет к необходимости реформирования органов управления здравоохранением. С 1.04.95 г. сливаются в единый орган УСЗ и МУЗ, число РУЗ сокращается в дальнейшем с 14 до 8.
Тем не менее представляется, что пока в Великобритании нет окончательной картины дальнейшего хода реформ, порядка преобразования аппарата управления.
Существует, например, мнение, что объединенные фондодержатели на демократической основе передадут управление своими фондами неким будущим структурам управления и возникнет нечто, напоминающее американские организации по поддержанию здоровья (ОПЗ). Но в ОПЗ ядром системы является экономически мотивированная страховая компания, а какие мотивы будут двигать местный аппарат управления? Кроме того, опыт ОПЗ неоднозначен и сам нуждается в осмыслении.