Широкое и часто неуместное использование антимикробных препаратов является наиболее важной причиной возникновения лекарственной устойчивости. Появление устойчивости к противомикробным препаратам можно предотвратить или отсрочить за счет рационального их назначения:
· стараться исключать внебольничное лечение антибиотиками (особенно при вирусной этиологии возбудителя заболевания);
· использовать, по-возможности, антибиотики узкого спектра (деэскалационная терапия);
· проводить ротацию периодическую смену базовых антибактериальных препаратов, используемых для эмпирической терапии инфекций в отдельно взятом отделении или стационаре (временное изъятие тех или иных антибактериальных препаратов из практического использования с последующим возвращением его в арсенал через 3-6 мес.);
· применять антибиотики непродолжительное, эффективно достаточное время.
Последние годы растет интерес к развитию и применению в клинических условиях быстрых и точных диагностических тестов (оценка уровня прокальцитонина и тесты нуклеиновых кислот) для выявления вирусных и бактериальных инфекций, что позволило бы ограничить использование антибактериальных препаратов при вирусных заболеваниях.
Общие ошибки применения противомикробных препаратов:
· длительная эмпирическая антибактериальная терапия без четких признаков инфекции (одна из самых распространенных ошибок ‒ добавление или смена антибиотиков при отсутствии эффекта от лечения и при том, что нет четких доказательств инфекционного заболевания);
· лечение в отношении клинически положительной культуры, но при отсутствии признаков болезни (бессимптомная бактериурия);
|
|
· несоблюдение требований к сужению спектра антимикробной терапии после установления возбудителя (часто врач не меняет используемый препарат широкого спектра действия, назначенный эмпирически, на котором получен положительный эффект лечения, после установления возбудителя и его чувствительности);
· длительное профилактическое применение противомикробной терапии (это готовит почву для появления устойчивости к противомикробным препаратам);
· чрезмерно частое использование одних и тех же противомикробных препаратов в одном лечебном учреждении (может привести к селекции микроорганизмов, устойчивых к этим конкретным антибиотикам).
Таким образом, надлежащее применениеантимикробных препаратовпредполагает получениеточного диагноза, определениянеобходимости исроковантибактериальной терапии, понимание того, какантимикробная активность различных препаратов зависит от их используемых дозировок и режимов введения, оценку факторов (специфики) пациента, деконтаминацию ЖКТ, выбор препаратов узкогоспектра действия икоротких курсов лечения.
Не следует забывать и о методах терапии (например, хирургическое удаление очага инфекции), позволяющих уменьшить длительность и активность использования противомикробных препаратов.
Литература
1. Яковлев С.В. Максимальная (деэскалационная) эмпирическая терапия жизнеопасных инфекций в стационаре. Антибиотики и химиотерапия, 2002.-N 3.-С.37-43.
2. Яковлев С.В. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения инфекций в стационаре. Consilium medicum, 2002.-N 1.-С.22-30.
|
|
3. Яковлев С. В., Яковлев В. П. Современная антимикробная терапия. Consilium medicum. 2007, том 9, N 1. С. 4-74.
4. Яковлев С. В., Яковлев В. П. Современная антимикробная терапия в таблицах. Consilium medicum. 2009. Том 11, N4. С. 4-82.
5. Барышникова Н., Белоусова Л. Антибиотики и пробиотики: обеспечение эффективности и безопасности. НППЖ «Врач». 2012. N 1. С. 26-28.
6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. – М.: Боргес, 2002. – 432с.
7. Turner P.J. Meropenem activity against European isolates: report on the MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) 2006 results. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 60(2): 185-92.
8. Sandiumenge A., Diaz E., Rodriguez A. et al. Impact of diversity of antibiotics use on development antibiotic resistance AAC 2006; 57:1197- 1204.
9. Leekha S., Terrell Ch.L., Edson R.S. General Principles of Antimicrobial Therapy. Mayo Clin Proc. February, 2011;86(2):156-167.
10. Pulcini C., Gyssens I.C. How to educate prescribers in antimicrobial stewardship practicesVirulence. 2013. February 15, 4:2, 192–202.
Глава 10. Манипуляции при неотложных состояниях и в интенсивной терапии (Быков М.В., Диордиев А.В., Жиркова Ю.В.)
В совокупность мероприятий при оказании неотложной помощи и проведении интенсивной терапии входят различные манипуляции, которыми должен владеть врач в зависимости от своей профессиональной специализации и должностных обязанности. Все болезненные манипуляции в детской практике рекомендуется выполнять под общим или местным обезболиванием.
Установка воздуховода (ротовые, носовые)
Чтобы обеспечить проходимость верхних дыхательных путей используют вспомогательные средства, такие как ротоглоточный воздуховод Геделя и носоглоточный воздуховод Вендля. У детей разного возраста и разной массы тела необходимо подбирать воздуховод соответствующего размера.
|
|
Показания:
- у больных при снижении или отсутствии тонуса мышц ротоглотки (парез, паралич) на фоне заболевания (ботулизм, восходящие параличи, синдром Гиенна-Барре) или применения медикаментозных препаратов (миорелаксанты периферического и центрального действия) с угрозой западения языка, развитием обструкции верхних дыхательных путей
Техника выполнения установки ротоглоточного воздуховода Геделя
Положение больного на спине или на боку. Для подавления рвотного рефлекса в связи с манипуляцией в рефлексогенной зоне глотку и корень языка орошают 10% спреем лидокаина. Воздуховод вводят между языком и твёрдым нёбом, расположив его выгнутой стороной к языку, следуя естественному профилю нёба в направлении задней стенки глотки. После введения воздуховода на 50% его длины, он поворачивается на 180 градусов с ориентацией его выгнутой части к нёбу и задней стенке глотки. Далее воздуховод проводят до надгортанника.
Воздуховод Вендля устанавливают после орошения слизистой носового хода сосудосуживающими средствами и местным анестетиков и смазав его лубрикантом. Осторожно через носовой ход воздуховод проводят с расположением его конца над голосовыми связками в гортаноглотке.
Достоинства воздуховодов заключаются в простоте их использования, отсутствии дополнительного медицинского оборудования. В экстренных ситуациях легко применимы средним мед персоналом, парамедиками, не специалистами.
К недостаткам можно отнестинедостаточнуюзащиту пациента от аспирации желудочным содержимым, возникновение кашлевого и рвотного рефлекса, при применении носоглоточного воздуховода Вендля высокую вероятность повреждения слизистой носа с развитием носовых кровотечений и аспирации кровью, при ИВЛ возможно нагнетание газовой смеси в желудок с провокацией регургитации желудочного содержимого.
Установка пищеводно-трахеальной комбинированной трубки (К омбитьюб - COMBITUBE)
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (COMBITUBE) - современная модификация пищеводных обтураторов, альтернатива традиционной интубации трахеи первые была внедрена в практику в 1987 году Michael Frass (Австрия).COMBITUBE вводится безиспользования ларингоскопа и полноценно поддерживает проходимость дыхательных путей, защиту их от аспирации желудочного содержимого, а также оптимизирует ИВЛ. Данная методика разрешена к применению врачебными и фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи.
COMBITUBE представляет из себя S-образную термопластичную двухпросветную трубку, снабженную системой манжет для герметизации дыхательных путей и защиты их от аспирационных осложнений. Проксимальные концы обоих каналов оканчиваются стандартными 15-мм коннекторами и имеют цветовую и цифровую маркировку."Пищеводный" просвет (более длинная трубка) имеет заглушенный конец с 8 боковыми вентиляционными отверстиями между двумя манжетами. "Трахеальный" просвет имеет открытый конец (как эндотрахеальная трубка).
Показания: обеспечение проходимости дыхательных путей в экстренных ситуациях, при невозможности провести интубацию трахеи и использовать иные технические средства для обеспечения вентиляции легких.
Противопоказания:
- обструкция дыхательных путей, связанная с инородным телом, нарастающим отеком слизистой или ларингоспазмом;
- прием внутрь едких или прижигающих веществ;
- при травмах пищевода;
- пациенты с установленным заболеванием пищевода (включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы).
Методика применения. Трубкадолжна строго подбираться по размеру в зависимости от веса (у детей) или роста (у взрослых) пациента. Положение пациента горизонтальное со слегка запрокинутой головой. Трубка со сдутыми манжетами вводится через рот «вслепую» без изменения положения головы пациента и продвигается до расположения широкого меточного кольца трубки на уровне верхних резцов. Специальная S-образная форма трубки гарантирует попадание трубки в пищевод.COMBITUBEникогда не проходит через голосовые связки.
С помощью придаваемого шприца одномоментно раздуваются обе манжеты трубки. Количество вводимого воздуха зависит от размера трубки и определяется по цветовым маркировкам на ее коннекторе и шприце.
Дистальная манжета обтурирует просвет пищевода, защищая дыхательные пути от желудочного содержимого. Проксимальная манжета обтурирует ротоглотку, герметизируя дыхательные пути и препятствуя западению надгортанника. Дыхание осуществляется по дыхательному каналу трубки через свободные голосовые связки. К коннектору трубки присоединяется дыхательный аппарат для проведения ИВЛ и она фиксируется пластырем или бинтом.
В модифицированных вариантах пищеводно-трахеальной комбинированной трубки возможно проведение тонкого зонда через сквозной пищеводный канал для дренирования желудка (удаления воздуха и жидкости). Диаметр пищеводного канала не позволяет полноценно промыть желудок с удалением пищевых масс.
К преимуществам по сравнению с традиционной интубацией трахеи относятся: быстрота использования (10-15 секунд), техническая простота, не требующая использования ларингоскопа, меньшая вероятность травмирования, является методом выбора при переломе челюстей и нестабильности шейного отдела позвоночника. при неудавшейся интубации трахеи.