У детей в ряде случаев обеспечение сосудистого доступа является сложной проблемой, особенно в критических ситуациях. Альтернативой этому является внутрикостный доступ (ВКД), обеспечивающий возможность быстрого надежного и эффективного введения лекарственных препаратов. Алгоритмы и протоколы экстренной медицинской помощи во многих странах мира предусматривают установку ВКД как второго способа сосудистого доступа у пациентов в том случае, если установить внутривенный доступ с третьей или четвертой попытки или в течении более 90 сек не удалось.
Показания и противопоказания использования ВКД
| Показания | Противопоказания |
| Сердечно-легочная реанимация | Переломы |
| Нарушенный уровень сознания | Избыточный подкожно-жировой слой и/или отсутствие явных анатомических ориентиров |
| Дыхательная недостаточность | Инфекция в месте установки |
| Гемодинамическая нестабильность | Значительные ортопедические процедуры в месте установки в анамнезе (установка ВКД в предыдущие 24 часа, искусственная конечность или сустав) |
| Трудность при постановке внутривенного катетера |
Технические устройства. На сегодняшний день в России зарегистрированы и применяются механическое устройство для внутрикостной инфузии B.I.G. и устройство EZ-IO для ВКД с батарейным питанием.
Устройство B.I.G. используется у взрослых пациентов только для большеберцовой кости. Оператор нажимает на спусковой крючок, и пружинный механизм выстреливает иглу в медуллярное пространство большеберцовой кости.
Система EZ-IO применяется у детей для проксимального и дистального эпифиза большеберцовой кости, дистального эпифиза бедренной кости и отличается от своих предшественников тем, что использует специально разработанную иглу с буровым наконечником. Важная особенность EZ-IO состоит в том, что точное соответствие диаметра иглы и отверстия в кости предотвращает экстравазацию и позволяет точно установить иглу на любую необходимую глубину. Система EZ-IOсостоит из небольшой дрели на литиевых батарейках, рассчитанной на 10 лет работы, и скошенных полых игл-наконечников трех размеров – одного педиатрического и двух размеров для взрослых пациентов с накручивающимся съемным портом. Специальная заточка иглы позволяет не повреждать надкостницу (нет входных ворот для инфекции), после удаления иглы остается маленькое отверстие, которое закрывается окружающими тканями. В наборе с иглой имеется специальный переходник для присоединения иглы и инфузионной системы с предохранительным клапаном от попадания воздуха.
Техника выполнения установки иглы системы EZ-IO осуществляется в следующей последовательности:
1. дрель располагается под углом 90° по отношению к кости в месте установки иглы,
2. далее, надавливая на дрель, ввести иглу в толщу мягких тканей до ее упора в кость,
3. убедиться, что видны как минимум 5 мм длины катетера,
4. включив дрель и оказывая мягкое постоянное давление на нее перфорировать верхний слой кости,
5. выключить дрель и закончить процедуру установки если:
· ощущается внезапное "сопротивление" или "потеря сопротивления" до входа в костномозговое пространство,
· достигнута необходимая глубина.
6. убедиться в стабильности катетера,
7. присоединить набор EZ-коннект к замку Луэра,
8. ввести болюс 10-мл физиологического раствора при использовании взрослого набора, 5 мл − при использовании детского набора.
9. далее при адекватном функционировании ВКД – кровь свободно поступает из иглы в просвет шприца и жидкость из шприца свободно поступает во внутрикостное пространство, − вводятся лекарственные препараты по показаниям,
10. наложить фиксирующую повязку.
Осложнения, которые могут возникнуть при установке и использовании ВКД:
· экстравазация жидкости – при неправильной постановке иглы,
· синдром сдавления – при стремительной инфузии, без предварительного промывания катетера физиологическим раствором,
· смещение – при плохой фиксации внутрикостного катетера и чрезмерной подвижности пациента,
· перелом – обычно у детей, при приложении чрезмерной силы,
· боль – 1–2 балла по 10-бальной шкале,
· инфицирование.
Литература
1. 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resus-citation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support. c basic and advanced life support. Pediatrics. 2006 May; 117 (5): 989–1004.
2. Asai T., Shingu K. The laryngeal tube. Br. J. Anaesth. (December 2005) 95 (6): 729-736.
3. Benumof JL. Laryngeal mask airway. Indications and contraindications. Anesthesiology. // 1992 Nov;77 (5):843-846.
4. Brain A.I.J. The LM - a new concept in airway management. British journal of anaesthesia. //. 1983. -55. –.801-804.
5. Drinker C., Drinker K., Lund C. The circulation in the mammalian bone marrow. Am J Physiol 1922; 62: 1–92.
6. Frass M., Frenzer R., Zahler J. et al. Ventilation via the esophageal tracheal combitube in a case of difficult intubation. Journal of Cardiothoracic Anaesthesia 1987; 1: 565-568.
7. Helen Hamilton, Andrew R. Bodenham, Wiley-Blackwell Central venosus catheters.2009.
8. Hintzenstern U.V., Sakka S.G. Praxibuch Invasives hamodynamiches Monitoring 2006.
9. MacDonald M.G., Ramasethu J. Atlas of Procedures in Neonatology, 4th Edition LippincottWilliams&Wilkins.2007. 408р.
10. McGee D.C., Gould M.K. Preventing complications of central venous catheterization. N.Engl.J.Med. 2003 348(12) 1123-1133.
11. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. – 2012. – V. 67. – P. 318–340.
12. Orlowski J.P. My kingdom for an intravenous line. American Journal of Diseases of Children 1984; 138: 803.
13. Б.Р. Гельфанд, А.И Салтанов и соавт. Интенсивная терапия. Национальное руководство том 1-2. ГОЭТАР-Медиа 2009.
14. Быков М.В. Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Москва. 2011.
15. Маркуччи К., Коэн Н.А., Метро Д.Г., Кирш Д.Р. Анестезиология как избежать ошибок. 2011.
16. Шевченко В.П. «Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски». Новосибирск, 1997.
Глава 11. Транспортировка детей в критических состояниях (Щукин В.В.)
Наиболее оптимальные условия для лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, как правило, реализуются в палате специализированного отделения интенсивной терапии. Но достаточно часто возникает необходимость транспортировки больного за ее пределы. Это может быть транспортировка пациента из одного лечебного учреждения в другое (иногда со сменой нескольких транспортных средств) - межгоспитальная, или транспортировка пациента к месту проведения операции или исследования - внутригоспитальная.
Внутрибольничная транспортировка может сопровождаться проявлением нежелательных явлений у пациентов до 70% случаев. Наиболее часто наблюдаются аритмии, артериальная гипотензия или гипертензия, повышение внутричерепного давления, изменение частоты дыхания, гиперкапния, гипокапния и значительная гипоксемия, однако не было описано ни одного смертельного случая, причиной которого бы явилась транспортировка. [3]
До 30% причин развития нежелательных явлений у пациентов во время транспортировки связаны с оборудованием. К рискам связанным с состоянием пациента относятся: наличие механической вентиляции легких, высокая критичность состояния пациента определенная по оценочным шкалам и вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха. [2,3]. Возраст пациента, продолжительность перевозки, персонал сопровождающий пациента не связаны с повышением частоты осложнений.
При этом в случае транспортировки пациента для диагностических процедур (КТ, МРТ) полученные результаты исследований приводили к значительной смене терапии примерно в 50% случаев, что является хорошим показателем риск-польза. [3].
Случаи межгоспитальных переводов возрастают в связи с появлением специализированных центров, однако из-за недостатка специализированных медицинских бригад транспортировка пациентов в критическом состоянии нередко ложится на плечи специалистов (без учета их профессионального профиля) учреждения, где находится больной.
В подготовке и выполнении транспортировки пациентов, находящихся в критическом состоянии, следует привлекать специалистов имеющих необходимое медицинское образование и опыт по уходу за ребенком. Важными факторами являются организационные и технические аспекты способные повлиять на результат транспортировки. [1,4,5]
При любой транспортировке существует ряд ключевых компонентов, решение которых осуществляется в следующей последовательности:
1. Сбор основной информации
2. Координация действий персонала
3. Связь
4. Клиническая оценка пациента
5. Подготовка, укладка пациента и установка оборудования
6. Транспортировка