Сергей Попов
Стоматология ортопедическая
Еще 7000 лет назад цивилизации по всему миру использовали трепанацию — практику сверления отверстий в черепе как средства лечения болезней. Эта процедура старейшая форма хирургии. Современные исследователи могут только предполагать, как и почему впервые появилась эта ужасная форма лечения.
Одни говорят, что это могла быть форма ритуала или метод освобождения от злых духов. Другие утверждают, что это была традиционная операция, используемая для лечения эпилепсии, головных болей, абсцессов и тромбов. В пользу того, что трепанация применялась как чисто хирургический прием, говорят найденные на некоторых трепанированных черепах следы гнойных скоплений, некоторые из найденных археологами черепов были прооперированы после травмы головы.
В наши дни, когда речь заходит о хирургическом вмешательстве, перед глазами немедленно возникает стерильное операционное отделение, где пациента, находящегося под воздействием анестезии, оперируют специалисты, вооружённые тончайшими медицинскими инструментами.
Но так было не всегда.
Первые хирургические опыты, в том числе такие, как наложение швов, ампутация конечностей, прижигание открытых ран, восходят к глубокой древности. Однако самой старой процедурой в истории медицины считается трепанация, то есть образование искусственного отверстия в костной ткани черепа.
Существует распространённое убеждение, что трепанация характерна главным образом для некоторых районов Перу, поскольку именно там были найдены черепа с наиболее впечатляющей деформацией. Хирургическое мастерство древних перуанцев, безусловно, завораживает современных учёных, но, нужно признать, что черепа с явными признаками трепанации были обнаружены также в странах Европы, в России, в Африке, в Полинезии, в Китае и в Южной Америке. А в некоторых культурах такая практика существует и поныне.
Процедуру трепанации черепа описывал и один из самых популярных врачей древности — Гиппократ. Он советовал применять такого рода операции (и это детально описано в его трудах) для лечения травм черепного характера, а также для избавления от эпилепсии. В своей работе «О ранах головы» древний врач очень детально расписал строение черепа и те виды травм, при которых было показано вмешательство.
Через пять веков Гален использовал работы Гиппократа для проведения процедуры трепанации при гидроцефалии.
В Средние века эскулапы поднаторели в вопросах нейрохирургии. Для них этот способ лечения был отличным вариантом избавления человека от постоянных головных болей и судорог. При этом, как отмечают записи, сохранившиеся с тех времён, врач должен был быть достаточно сильным, т. к. после разреза кожи ему нужно быть ломать кости черепа инструментами наподобие долота и молотка. И нужно было действовать так, чтобы не повредить мозг. После операции отверстие в голове не заделывали, а просто прикрывали кожей.
С течением времени менялись инструменты, и медики стали использовать для трепанации специальный бур. Исследователей удивляет и ещё один факт — несмотря на то, что не было никакой анестезии на тот период, процент выживших больных был достаточно высоким.
В 1518 году вышло первое практическое руководство по нейрохирургии за авторством Беренгарио ди Капри. В основном в нём описывается, как автор смог вылечить, и довольно успешно, перелом затылочной кости у Лоренцо де Медичи. При этом в работу включены и обобщающие рекомендации.
Следующим, кто внёс свой вклад в дело развития трепанации и нейрохирургии в целом, стал французский хирург и человек, считающийся отцом современной медицины, Амбруаз Паре. В своих трудах он детально описывал используемый инструментарий и методику, применяемую при трепанации, удалении остеомиелически изменённой кости, дренирования гематом и эмпием, а также предложил методику восстановления вдавленных переломов черепа.
Дело развития нейрохирургии продолжил английский врач Томас Уиллис, который в 1664 году опубликовал «Мозговую анатомию». Она стала для своего времени максимально полным руководством в столь сложном деле. Он же первым предложил термин «неврология», понимая её как науку о нейронах. При этом параллельно с наукой развивалось и хирургическое мастерство врачей, от которого в вопросе нейрохирургии зависит очень многое. В Средних веках уже активно использовались такие варианты, как распаторы, элеваторы и кусачки.
Начало исследованию этого явления было положено во Франции в XVII веке. В 1685 году член монашеского ордена бенедиктинцев французский филолог и историк Бернар де Монфокон обнаружил при раскопках в Кошереле череп с характерным отверстием. Специалисты начали всерьёз изучать случаи трепанации лишь полтора века спустя, поэтому учёное сообщество тогда не придало открытию де Монфокона никакого значения. Пришлось дожидаться 1816 года, пока французский географ и картограф Жан-Дени Барбье дю Бокаж не обнаружил второй подобный череп в Ножан-ле-Вьерж. Осмотр черепа показал, что отверстие в его костной ткани было сделано преднамеренно, а не является результатом какой-либо травмы, несчастного случая или боевого ранения. Исследователей больше всего поразил тот факт, что операции по трепанации проводились на живых людях, и в большинстве случаев пациенты выживали.
Археологические раскопки древних французских поселений дали новый материал для исследователей. Сотни черепов с признаками трепанации были обнаружены в гроте Мёртвого человека на юге Франции, а также в древних погребальных и культовых сооружениях в департаменте Лозер. Все они относятся к эпохе неолита. Учёные оценивают возраст останков в 4000-5000 лет. Так, в одном из захоронений находилось сто двадцать черепов, сорок из которых имели следы трепанации. Зачастую отверстия были сделаны путём выскабливания костной ткани при помощи очень твёрдого остроконечного камня, такого как кремень или обсидиан, причём размеры повреждений могли варьироваться от нескольких сантиметров в диаметре до почти половины черепа.
Более восьмидесяти процентов пациентов, перенёсших трепанацию в эпоху неолита, чьи черепа были найдены во время раскопок, проживали месяцы, а то и годы после операции. Об этом свидетельствует начавшийся процесс заживления вокруг повреждённого участка. Так, на многих черепах учёными были обнаружены очаги отложения кальция – явный показатель нового роста костей и исцеления. В отдельных случаях образовавшиеся в результате трепанации отверстия полностью затягивались. Если же никаких признаков заживления не наблюдалось, логично было предположить, что человек умер во время операции или сразу после неё.
До недавних пор захоронение, обнаруженное во французском Энсисхайме, считалось самым ранним по времени образцом трепанации. Теперь первенство принадлежит захоронению, найденному на территории Украины. Учёные датируют останки из Энсисхайма 5100 — 4900 годами до нашей эры, причём речь идёт о человеке, прооперированном дважды, и в обоих случаях удачно перенёсшем хирургическое вмешательство.
Когда дело касается глубокой древности, чем дальше учёные продвигаются в своих исследованиях, тем больше перед ними возникает вопросов. Существует множество гипотез, призванных объяснить, почему древние цивилизации прибегали к этой в высшей степени деликатной хирургической процедуре.
Современные представители коренных народов, чьи целители по-прежнему практикуют трепанацию, утверждают, что эта процедура понижает внутричерепное давление, избавляет от головных болей, эпилепсии и психических расстройств. В отдельных случаях трепанация используется для ритуальных целей, чтобы укротить злых духов, которые вызывают болезни.
Новейшие мировые исследования показывают, что данная практика применялась для облегчения боли при ранениях в голову. Эта гипотеза косвенно подтверждается статистическими данными, поскольку взрослые мужчины, регулярно принимающие участие в военных действиях, гораздо чаще подвергались трепанации, чем женщины и дети.
Стремительное развитие науки в XIX веке привело к передовым открытиям в области медицины, в частности, стала широко применяться анестезия, а врачи получили возможность оперировать в стерильных условиях. В прежние времена пациентов, для которых трепанация была вынужденной мерой, оперировали по антисептическим стандартам XVIII-XIX века, иначе говоря, в антисанитарных условиях. Смертность от сепсиса в результате таких операций была практически стопроцентной. К сожалению, антибиотики и прочие препараты, препятствующие развитию инфекций, тогда ещё не входили в арсенал врачей.
Сегодня исследователи и медики ломают голову над загадкой, откуда древние врачи получили навыки, необходимые для такой сложной хирургической операции, если подобными навыками не обладали врачи в XVIII-XIX столетиях. Как, используя лишь заостренный камень, они убирали необходимое количество костной материи и добирались до мозга, не повредив кровеносные сосуды, твёрдую мозговую оболочку и мозг? Самое удивительное, что современные учёные не располагают доказательствами, свидетельствующими об эволюции этой процедуры, о многочисленных экспериментах и ошибках древних врачей. При этом, древние методы трепанации, полученные целителями коренных народов от прадедов и используемые до сих пор, по-прежнему обеспечивают невероятно высокую выживаемость пациентов.
Можно указать на существование сохранившихся до наших дней специалистов-трепанёров в Черногории, Корнвалисе. Хорошая коллекция трепанированных черепов в оригиналах и муляжах имеется в парижском музее антропологического института.
На некоторых черепах, обнаруженных в некрополе Чаучилья в Перу, явно видны следы трепанации. Причём, что особенно удивило исследователей, на краях этих отверстий наросла новая костная ткань. А это значит, что люди после проводимых им операций жили, причём достаточно долго. По форме отверстий исследователи смогли определить, что медики уже в то время использовали достаточно неплохие инструменты. Сама операция проводилась путём выскабливания кости с применением различных долот, кусачек и конических фрез. Инки умели ещё и исправлять костные дефекты пластическим путём с применением золотых и серебряных пластин.
По каким причинам древние врачи рисковали проводить столь сложные операции, современным учёным непонятно.
Часть из них выполнялась для коррекции черепно-мозговых травм, но некоторые черепа не имеют больше никаких повреждений. Часть из найденных находок — младенческая, что позволило учёным предположить, что таким методом врачи старались лечить младенческие судороги. А ряд черепов принадлежал молодым людям, что наводит на мысль, что нейрохирургию использовали для проведения ритуальных действий, например для обряда посвящения. А у фараонов Египта такие отверстия делали, чтобы после смерти душе легче было покинуть тело.
А как же у нас в России? Раскопки и исследования показали, что различные операции на черепе проводили уже в X–XI веках в Киевской Руси. И славянские медики справлялись с задачей ничуть не хуже, чем древние египтяне и греки.
Череп с самым древним свидетельством трепанации хранится в нашей стране, в Кунсткамере — потому что раскопки проводились в конце 50—х гг. XX века, когда ещё был СССР. Трепанированные останки нашли в могильнике Васильевка III. Выяснилось, что он принадлежали довольно пожилому мужчине по тем временам — ему было лет 50. Причём эта операция была сделана сверлением за несколько лет до смерти, потому что края повреждения очень хорошо зажили. Воздействию подверглась левая теменная кость — то есть область, которая располагалась ближе всего к затылку.
В XVIII веке в европейских странах произошла техническая революция, и промышленность стала производить более профессиональные инструменты, необходимые для выполнения столь сложного вмешательства. В России тоже наладили производство инструментов, после чего нейрохирургия стремительно шагнула вперёд. С 1738 г. все штатные врачи, в числе которых были военные, имели полноценные хирургические наборы, в составе которых были и инструменты для трепанации черепа.
Первый анатомический атлас вышел в России в 1744 г. Его автором выступил Мартын Шеин. В то время трепанация была уже достаточно распространена и востребована — она широко применялась при различных черепно-мозговых травмах. Даже в экзаменационных билетах медицинских учебных заведений появились вопросы по такой процедуре. И им нередко уделялось первостепенное значение.
При этом трепанацию использовали исключительно как вынужденный метод лечения, т. е. только в тех случаях, когда без неё было не обойтись. Как проходила процедура, можно найти в описаниях, которые составляли врачи, участвовавшие в процедуре. Из одного из таких можно узнать, что человеку «голову проломили… череп в мозг был вдавлен на два перста… с превеликим трудом оные отломки вынуты, тут найдена жестокая мать (твёрдая мозговая оболочка) прорвана… раненый, будучи пользован главным лекарем Мартыном Шеиным, который из самого мозгу унцев (1 унция равна 29,86 г) до 4-х вычерпал, чрез 2 месяца и 8 дней выздоровел, мозг наполнился, жестокая мать в дыре проломленной присовокупилась».
Нейрохирургией в России очень интересовался такой знаменитый врач, как Николай Пирогов. Упоминания о столь важной сфере медицины можно найти в «Началах общей военно-полевой хирургии» под его авторством. В своём труде врач представил глубокий анализ морфологических изменений и иных механизмов, которые сопровождают повреждения черепно-мозгового характера. Строилась его работа на изучении самостоятельно им проведённых 20 трепанаций.
Несмотря на то, что в XIX веке была собрана достаточно серьёзная и обстоятельная база — как анатомическая, так и техническая, был наработан хороший опыт, все попытки успешных операций разбивались о гнойные осложнения. Ведь вскрытие мозговой оболочки, по сути, являлось открытой раной, через которую легко проникали бактерии. Ситуация поменялась, когда врачи стали применять во время операций не только анестезию, но и антисептические препараты.
Приоритет выделения нейрохирургии в отдельную сферу медицины принадлежит России. Об этом впервые в 1893 году заявил профессор Казанского университета Л. А. Малиновский. Именно он в своём докладе сформулировал основные принципы нейрохирургии и поставил вопрос о специальной подготовке хирурга, оперирующего на ЦНС.
Сегодня такая отрасль медицины представляет собой точное и последовательное вмешательство, которое помогает справиться с тяжёлыми последствиями поражения головного и спинного мозга, а также коррекцией работы нервной системы. Современные инструменты и методики позволяют врачам буквально творить чудеса. И к этому результату медики шли не одну тысячу лет.