Фамилия, имя, отчество Рейтузов Владимир Алексеевич
Дата рождения 22 апреля 1961 г., 55 лет, находился на дневном стационарном лечении в 1 клинике (терапии усовершенствования врачей) ВМедА с 16.03.2017 г. по 24.03.2017 г.
Всего проведено дней лечения – 8. Окончательный диагноз установлен 17/03/2017г.
Код МКБ [Е-11.4]
Основное комбинированное заболевание: 1. Сахарный диабет 2 типа (целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%).
2. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты и коронарных артерий.Атеросклеротический кардиосклероз.
Осложнения основного комбинированного заболевания: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей сенсомоторного типа. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, I ФК.
Фоновое заболевание: Ожирение 2 степени, андроидного типа, стабильная стадия. Неалкогольная жировая болезнь печени.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии (нормотензия, риск ССО высокий). Болезнь Рота (компрессионно- ишемическая невропатия правого наружного кожного нерва бедра).
Трудоспособность восстановлена. Листок нетрудоспособности не выдавался.
Клинический исход: улучшение
Исход: выписан
ЖАЛОБЫ: На умеренную сухость во рту, умеренную жажду, парестезии нижних конечностей, общую слабость.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Пациент считает себя больным с 2008 года, когда при плановом обследовании было выявлено повышение уровней гликемии натощак (со слов пациента- 6-8 ммоль\л). Тогда же была назначена пероральная сахароснижающая терапия (Сиофор 500 мг 2 раза в сутки). С октября 2014 года в связи с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена дозировка Сиофора была увелицена до 850 мг 3 раза в сутки. В 2016 году переведен на гавусмет 50\1000 2 раза в сутки. На этом фоне уровни гликемии натощак составляли до 7 ммоль/л, постпрандиально- до 8 ммоль/л.
Диету соблюдает с периодическими нарушениями.
Периодически получает курсы лечения препаратами альфа- липоевой кислоты.
Настоящая госпитализация связана с необходимостью оценки состояния углеводного обмена, подбора адекватной сахароснижающей терапии, скрининга осложнений сахарного диабета, оценки состояния сердечно- сосудистой системы, подбора адекватной медикаментозной терапии на амбулаторный этап.
Обследования:
Рост 177 см
Вес 123 кг→123 кг
ИМТ=39,3→39,3 кг/м2
Общий анализ крови:
| Дата | Эрит. | Hb г/л | Тромбоц. | СОЭ | Лейк. | Б | Э | П/яд | С/яд | Лимф | Мон |
| 17.03.17 | 5,39 | 7,0 |
Биохимический анализ крови 17.03.2017г.:
| Показатели | Ед.изм | Показатели | |||||
| Холестерин | 2,43 | 3.7-4,8 | mmol/l | Креатинин | 53-125 | mсmol/l | |
| Триглицериды | 1,36 | 0-1,6 | mmol/l | ЛПОНП | 0,62 | 0.6-1.2 | |
| Глюкоза | 6,15 | 4.2-6.4 | mmol/l | Мочевина | 4,8 | 3-8.4 | мкмоль/л |
| Общий белок | 76,3 | 63-87 | g/l | ПТИ | 80-130 | % | |
| ЛПНП | 1,04 | 1,9-4,4 | Фибриноген | 2,95 | 2-4 | g/l | |
| Коэф.Атер-ти | 2,16 | 0-3 | Na+ | 137,7 | 133-150 | mmol/l | |
| АЛТ | 44,3 | 11-50 | U/l | K+ | 4,23 | 3.6-5.4 | mmol/l |
| АСТ | 37,4 | 11-50 | U/l | О. билирубин | 13,9 | 5,0-21 | mmol/l |
| ЩФ | 64,8 | 63-87 | г/л | ГГТП | 88,8 | 8-63 | |
| ЛПВП | 0,77 | 0,78-2,33 | Ммоль/л | Железо | 15,1 | 10,5-32,2 | mmol/l |
| Глик. Гем-н | 4,5 | 4,0-6,5 | % | Кальций | 2,0-2,7 | mmol/l | |
| ЛДГ | 179,1 | 120-246 | mmol/l | Мочевая кислота | 355,4 | 150-420 | mmol/l |
| ТТГ | 0,27-4,2 | мкМЕ/л | ПСА | 0,71 | 0-4 | Нг/мл |
HBs-антиген, RW, Ф-50, Anti-HCV (20.03.2017г.)– отрицательные.
СКФ=97 мл/мин
Общий анализ мочи:
| Дата | Отн. плотн. | pH | Белок | Ацетон | Глюкоза | Лейк. | Эритроциты | Эпителий | Соли | Бакт. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| неизм. | выщел. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21.03.17 | 5,5 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЭКГ от 16.03.17г.: ритм синусовый, правильный с ЧСС 81 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС.
ЭХО – кардиографическое исследование от 17.03.17 г.
Заключение: качество визуализации крайне низкое. Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Зон локальных нарушений кинетики миокарда ЛЖ не выявлено.Расширены оба предсердия и корень аорты. Стенки аорты, створки АК и МК уплотнены. Минимальный обратный ток на АК. Регургитация I ст. на МК. Нарушение диастолической функции ЛЖ.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| УЗИ органов брюшной полости от 21.03.17: печень – размер левой доли 89 мм, размер правой доли 180 мм, v. Portae 12 мм, нормозернистая, эхоплотность диффузно равномерно повышена. Желчный пузырь 73*36 (норма менее 80*30), в просвете конкрементов нет, стенка 2 мм. ПЖЖ 22*19*26 мм, структура диффузно неоднородная. Правая почка 125*68 мм. Левая почка 137*60 мм. Селезёнка 140*55. Заключение: Жировой гепатоз II степени. Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения поджелудочной железы. УЗИ щитовидной железы 20.03.2017 г.:Объем=15,1см3. Заключение: УЗ- вариант нормы. УЗИ ОМТ от 21.03.17г.: Мочевой пузырь симметричный, округлой формы, эхоструктура анэхогенная, внутренний контур ровный, в просвете объемных образований не определяется, толщина стенки наполненного 4 мм (норма менее 4), толщина стенки после опорожнения 9 мм (норма менее 8 мм), объем наполненного пузыря 200 см3, остаточный объем 0 см3 (норма менее 20). Предстательная железа: форма округлая, контуры четкие, эхоструктура однородная, эхоплотность нормальная. Размеры 24,5*34*47 (норма менее 40*30*20), объем 20,3 см3 (норма менее 25). Заключение:УЗ- патологии обследованных органов не выявлено. Консультация невролога от 22.03.2017г.: Диагноз: болезнь Рота (компрессионно- ишемическая невропатия правого наружного кожного нерва бедра). Рекомендовано: 1. Витамины группы В- 10 дней; 2. Октолипен 600 мг в сутки 1 месяц; 3. Снижение массы тела на 20 %. Консультация офтальмолога от 22.03.2017г.: Диагноз: гипертоническая ангиопатия сетчатки, миопия ст. 1,5 Д обоих глаз. Рекомендовано: осмотра офтальмолога 1 раз в год в плановом порядке. Лечение: Режим III; Диета 9; Внутрь: Ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 таб. вечером; Вилдаглиптин+метформин 50/1000 мг 1 таб. 2 раза в сутки; Октолипен 600 мг в сутки. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пациент поступил в клинику в состоянии для оценки состояния углеводного обмена. На фоне строгого соблюдения режима питания и диеты, а также приема сахароснижающей терапии (ГалвусМет 50/1000 мг 2 раза в сутки) углеводный обмен на настоящий момент полностью компенсирован. С пациентом проводились беседы о необходимости соблюдения режима питания и диеты, нормализации массы тела. Из осложнений сахарного диабета на настоящий момент имеются данные за диабетическую полинейропатию нижних конечностей, по поводу которой проведено лечение препаратами альфа- липоевой кислоты. Кроме этого, проведена оценка состояния сердечно-сосудистой системы (контроль АД и ЭКГ в динамике, ЭхоКГ). На настоящий момент артериальное давление на целевом уровне. В биохимическом анализе крови обращено внимание на выраженное снижение уровня холестерина. Статины, фибраты пациент не получал. В апреле 2016г. по данному поводу выполнялся контроль уровней онкомаркеров в крови-показатели на тот момент в норме. В настоящий момент определение уровня онкомаркеров невозможно по техническим причинам. Рекомендован контроль уровня холестерина в динамике. Поставленные цели и задачи госпитализации выполнены. Рекомендации по дальнейшему ведению даны. Пациент выписывается под наблюдение специалистов по месту жительства. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| РЕКОМЕНДОВАНО: 1. Соблюдение режима труда и отдыха. 2. Соблюдение режима питания и диеты с пониженным содержанием легкоусвояемых углеводов и калоража. 3. ЛФК. Ходьба. Плавание. Контроль массы тела. 4. Продолжить приём препаратов: Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки ежедневно; ГалвусМет 50/1000 1 таб. 2 раза в сутки ежедневно; Октолипен 600 мг в сутки 2 месяца. 5. Периодический прием препаратов: -Ноотропы (Глиатилин, Цитофлавин, Танакан) по 1 таблетке в день, 3-4 недели, 2-3 курса в год. -Препараты альфа-липоевой кислоты (Берлитион 600 мг, Октолипен 600мг, Тиоктацид БВ) по 1 таблетке в день, 2 месяца, 2-3 курса в год. -Триметазидин (Предуктал МВ) 35 мг 1 таб. 2 раза в сутки курс 1 месяц, 2 курса в год. -Витамины группы В курс 1 месяц 2 раза в год. 6. Контроль уровня глюкозы в крови натощак и через 1,5-2 часа после еды, перед сном. 7. Контроль гликированного гемоглобина 1 раз в три месяца. 8. Контроль через 6 месяцев холестерина, триглицеридов, липидограммы. 9. Контроль уровня калия, креатинина, мочевины в крови с подсчетом скорости клубочковой фильтрации 1 раз в год. 10.Контроль микроальбуминурии в разовой порции 1 раза в год. 11. Выполнение ФГДС, ФКС в плановом порядке. 12. Уход за стопами: ежедневное мытьё водой комнатой температуры, использование пилочки с мелким напылением вместо ножниц, использование кремов с мочевиной. 13. Наблюдение эндокринолога, офтальмолога, кардиолога по месту жительства. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата 24.03.2017г. Время 11:00
Заместитель начальника кафедры к.м.н. п-к м/с Чумак Б.А.
Начальник отделения к.м.н. Добровольская Л.М.
Подпись лечащего врача Котова М.Е.